李文通,張明,李彎,余俊健,鐘欽文,巫光華,劉子由*

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江西 贛州 341000;2.瑞金市人民醫(yī)院,江西 瑞金 342500)

A型主動脈夾層(TAAD)是一種嚴重危及人類生命的心血管急癥[1]。目前外科手術(shù)是治療TAAD的最有效方法,但是術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)癥(如腦功能障礙),對TAAD患者有不可忽視的負面影響[2-3]。

目前首選腦保護方式是對于全主動脈弓置換患者在中低溫停循環(huán)(MHCA)下行腦灌注[4]。本研究旨在對比分析TAAD術(shù)中中低溫停循環(huán)單側(cè)順行選擇性腦灌注(UASCP)、雙側(cè)順行選擇性腦灌注(BASCP)及BASCP聯(lián)合術(shù)中藥物預(yù)處理在腦保護方面的臨床治療效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年2月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的90 例TAAD患者為研究對象,采用簡單隨機數(shù)字表分為三組(從第一行第一個數(shù)字開始,按順序取數(shù),取到的數(shù)依次發(fā)給90 名患者,然后用患者得到的數(shù)除以3,余數(shù)為0的是A組,余數(shù)為1的是B組,余數(shù)為2的是C組),每組30 例。本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(倫理編號:LLSC-2022032101),所有入組患者均知情同意并簽字。

1.2 納入和排除標準

納入標準:符合《心血管外科》Stanford A型主動脈夾層診斷標準;年齡18～70 歲;具有手術(shù)指證;患者及近親屬知情同意。排除標準:術(shù)前昏迷患者;既往腦部手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷史;嚴重腦卒中后遺癥;術(shù)前有心跳驟停搶救史;同期或分期截肢患者;臨床資料不齊全者。

1.3 麻醉及手術(shù)方法

三組患者手術(shù)由同一組外科醫(yī)生及固定的麻醉醫(yī)生完成,麻醉均采用氣管插管全身麻醉,期間肌松劑、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑根據(jù)體表面積定時給藥。三組患者均采用孫氏手術(shù)。采用正中開胸入路,游離頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈,在活化凝血時間(ACT)值達標后,行右腋動脈及右心房二極管插管,建立體外循環(huán),放置左心引流管。轉(zhuǎn)流降溫,心包置冰,阻斷升主動脈。升主動脈切開,經(jīng)左右冠狀動脈開口順行灌入心臟停搏液。根據(jù)夾層情況處理主動脈根部。繼續(xù)降溫至27 ℃,分別阻斷并切斷頭臂干、左頸總、左鎖骨下動脈,左頸總、左鎖骨下動脈近端縫閉,全身停循環(huán)。A組經(jīng)右腋動脈插管低流量灌注腦組織;B組經(jīng)右腋動脈及左頸總動脈低流量灌注腦組織;C組在停循環(huán)前經(jīng)體外循環(huán)機單純腦灌注精氨酸+硫酸鎂+丙泊酚配方溶液預(yù)處理,再經(jīng)右腋動脈及左頸總動脈低流量灌注腦組織。于降主動脈真腔內(nèi)植入人工血管支架,人工血管支架近端與降主動脈近端和四分支人工血管主血管遠端吻合,逐步恢復(fù)遠端灌流及心臟復(fù)跳。

1.4 觀察指標

術(shù)中監(jiān)測指標:手術(shù)時間、體外循環(huán)時間和心臟停搏時間。術(shù)后監(jiān)測指標:ICU停留時間,長期機械通氣(≥7 d)例數(shù)和院內(nèi)死亡例數(shù)。術(shù)后腦損傷指標:腦灌注結(jié)束時瞳孔直徑,術(shù)后麻醉清醒時間,短暫性神經(jīng)功能缺損(TND)和永久性神經(jīng)功能缺損(PND)例數(shù),患者出院前(或死亡時)中國臨床神經(jīng)功能缺損程度(CSS)評分大于16 分的例數(shù)。PND 定義為術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損傷[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組術(shù)中臨床指標水平比較

三組患者體外循環(huán)時間和心臟停搏時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而三組手術(shù)時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與A組相比,B組患者手術(shù)時間、體外循環(huán)時間明顯減少,C組患者手術(shù)時間明顯增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組的所有項目比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 三組術(shù)中監(jiān)測指標比較 單位:min

2.2 三組術(shù)后臨床指標比較

三組患者長期機械通氣(≥7 d)和院內(nèi)死亡例數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但三組患者間術(shù)后ICU停留時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與A組相比,C組ICU停留時間明顯縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組的所有項目比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 三組腦損傷指標比較

三組患者腦灌注結(jié)束時瞳孔直徑及術(shù)后出現(xiàn)PND例數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);三組患者術(shù)后麻醉清醒時間、術(shù)后出現(xiàn)TND例數(shù)及CSS評分>16 分的例數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組患者術(shù)后麻醉清醒時間、術(shù)后出現(xiàn)TND例數(shù)和CSS評分>16分的例數(shù)明顯低于A組和B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組的所有項目比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表2 三組術(shù)后監(jiān)測指標數(shù)據(jù)比較

3 討 論

由于主動脈病變的復(fù)雜性,主動脈病變外科手術(shù)治療對心臟外科醫(yī)生來說仍然是一項具有挑戰(zhàn)性的任務(wù),目前研究顯示[6],在主動脈弓手術(shù)中順行選擇性腦灌注(ASCP)聯(lián)合中低體溫停循環(huán)被認為是最具優(yōu)勢的腦保護方法。臨床應(yīng)用中UASCP及BASCP對腦保護的效果仍然存在爭議,其根本問題在于每種腦保護方式均具有不同的弱勢[7]。目前已有研究顯示[8],部分麻醉藥物、鈣離子通道拮抗劑、胰蛋白酶抑制劑(烏司他丁)及氧自由基清除劑(依達拉奉)均具有腦保護作用。Fuchs-Buder等[9]對20 例神經(jīng)外科患者研究表明,靜脈注射MgSO4時鎂離子(Mg2+)可透過血腦屏障,其對腦保護的作用程度與濃度呈正相關(guān)[9]。丙泊酚是一種烷基酸類的短效靜脈麻醉藥,能與自由基反應(yīng)產(chǎn)生2,6-二異丙基苯氧基,能夠有效發(fā)揮清除氧自由基作用[10]。TAAD術(shù)中體外循環(huán)期間,血液與體外循環(huán)機接觸誘發(fā)機體全身炎癥反應(yīng),導(dǎo)致炎癥因子白介素-1(IL-1)、IL-6以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的釋放。Arg是NO的前體,NO在腦損傷中具有介導(dǎo)損傷與保護的雙重作用,源于內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)的NO有腦保護作用。本研究結(jié)果顯示,C組采用藥物聯(lián)合BSACP后,術(shù)后清醒時間及術(shù)后神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率均低于A組和B組,提示硫酸鎂聯(lián)合精氨酸及丙泊酚可能具有腦保護協(xié)同效應(yīng)。術(shù)后ICU停留時間與術(shù)后機械輔助通氣時間及ICU安靜環(huán)境、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間及術(shù)后并發(fā)中樞神經(jīng)功能缺損有關(guān)。本研究中,A組和B組患者分別采用USACP和BSACP法后顯示其術(shù)后ICU停留時間長于C組,說明術(shù)后ICU停留時間延長與術(shù)后神經(jīng)功能缺損有關(guān)。