張佩,葉威

(九江市第一人民醫(yī)院,江西 九江 332000)

鼻咽癌的發(fā)病常見于南方地區(qū),尤其多發(fā)于中老年人,且存在性別差異,男性發(fā)生率是女性的2～3 倍。鼻咽癌病灶區(qū)多位于較深位置的鼻咽后壁,手術(shù)治療非常不便,而鼻咽癌對(duì)放射療法(簡(jiǎn)稱放療)敏感,故放療是目前的首要治療方法[1]。調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)可減輕對(duì)其余正常組織的放射性損傷,降低復(fù)發(fā)率,提高生存率[2]。但是在治療過程中受到不可控制因素的影響,患者會(huì)不自主輕微移動(dòng),造成受照范圍增加,危及附近組織器官或造成靶區(qū)遺漏,因此放療過程中體位固定并且減少擺位誤差十分重要。本研究比較采用二維電子射野影像系統(tǒng)(EPID)驗(yàn)證模式和三維錐形束CT(CBCT)驗(yàn)證對(duì)鼻咽癌IMRT擺位誤差的影響,以提高治療效果,減少對(duì)其他危及組織的輻照劑量[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2021年10月行IMRT的30 例鼻咽癌患者,根據(jù)使用的圖像引導(dǎo)放療(IGRT)方式不同分為EPID組(n=15)和CBCT組(n=15)。納入標(biāo)準(zhǔn):病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌;年齡20～65 歲;鼻咽癌分期為Ⅱ～Ⅳ B期;患者及家屬均知情。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠或哺乳期患者;既往有頭頸部放療或手術(shù)史。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 設(shè)備

患者體位固定后,采用BRIVO CT機(jī)(美國(guó)GE公司)定位和掃描,掃描層厚2.5 mm,對(duì)顱頂至胸腔關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描,掃描完畢上傳至PHLIPS Pinnacle3計(jì)劃系統(tǒng)。

1.2.2 圖像采集

EPID組:使用二維兆伏(MV)級(jí)Synergy Vmat機(jī)械臂,曝光條件為6 MV,角度為0°和90°,視野10×10,獲取兩幅分辨率為0.259 mm×0.259 mm,大小為1 024×768正交圖像。

CBCT組:使用三維千伏(KV)級(jí)Synergy Vmat3309直線加速器XVI系統(tǒng),圖像重建層厚2.5 mm,矩陣512×512,圖像采集范圍360°,角度從180°順時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°。兩組患者的治療劑量均為2 Gy,共28 次,每周5 次,總劑量56 Gy。

1.2.3 圖像配準(zhǔn)

CBCT采用骨性和軟組織配準(zhǔn);EPID采用圖像配準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者影像采集和配準(zhǔn)時(shí)間,圖像配準(zhǔn)后記錄并分析左右(Lat)、頭腳(Long)、前后(Vert)三個(gè)方向的擺位誤差及驗(yàn)證效果。計(jì)算靶區(qū)外擴(kuò)邊界(MPTV)[臨床靶區(qū)(CTV)到計(jì)劃靶區(qū)(PTV)的外擴(kuò)范圍],公式為MPTV=2.5∑+0.7σ。σ代表隨機(jī)誤差(每例患者偏移標(biāo)準(zhǔn)差的均方根),∑代表系統(tǒng)誤差(每例患者平均偏移的標(biāo)準(zhǔn)差),分別計(jì)算Lat,Long和Vert三個(gè)方向的MPTV。治療結(jié)束后,采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛情況,總分10分,0分代表無痛,10分代表最痛,分值越高疼痛越明顯。比較兩組對(duì)其他危及組織的輻照劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者三個(gè)方向的擺位誤差比較

EPID組患者Lat,Long和Vert三個(gè)方向的擺位誤差明顯大于CBCT組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組圖像采集和配準(zhǔn)時(shí)間及VAS評(píng)分比較

CBCT組圖像采集、配準(zhǔn)時(shí)間顯著大于EPID組,VAS疼痛評(píng)分低于EPID組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者M(jìn)PTV比較

EPID組患者Lat,Long和Vert三個(gè)方向的MPTV均大于CBCT組患者,且均大于6 mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表1 兩組患者三個(gè)方向的擺位誤差比較 單位:mm

表2 兩組圖像采集、配準(zhǔn)時(shí)間以及VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者M(jìn)PTV比較 單位:mm

2.4 兩組對(duì)其他組織的危及劑量比較

CBCT組患者危及非腫瘤區(qū)域內(nèi)耳、脊髓、嚙合關(guān)節(jié)和視神經(jīng)的平均受照劑量均小于EPID組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組對(duì)其他危及器官的輻照劑量比較 單位:Gy

3 討 論

鼻咽癌是指位于鼻咽腔側(cè)壁、頂部的惡性腫瘤,發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),臨床常見癥狀為涕中帶血、鼻塞、頭痛、聽力下降、復(fù)視、耳悶堵感等[5]。鼻咽癌對(duì)于放射治療敏感性較高,是目前的首選治療方法。放射治療需精準(zhǔn)定位腫瘤部位,較少危及其余正常組織,但由于頭頸部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜,給正確擺位帶來了挑戰(zhàn)[6]。因此,降低擺位誤差、提高腫瘤放射治療的重復(fù)性和治療是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

本研究采用CBCT和EPID兩種IMRT治療方式。EPID操作時(shí)采用兆級(jí)能量,操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快速,但也存在一定的局限性,例如圖像的分辨率低,只能在水平方向進(jìn)行圖像采集,缺乏全方位的角度分析,患者被迫接受的額外劑量高,對(duì)其他組織的危及較大[7-9]。CBCT是一種新型調(diào)強(qiáng)放療方法,組織分辨率更高,患者接受的輻射更少,可減少對(duì)其他正常組織的照射[10-12]。本研究中,EPID組的圖像采集和配準(zhǔn)時(shí)間明顯小于CBCT組,可能與EPID組圖像分辨率更低、采集圖像更少有關(guān),也可能與其只在水平方向進(jìn)行采集和配準(zhǔn)有關(guān)[13-14]。癌癥患者經(jīng)常出現(xiàn)疼痛癥狀,因此放療過程應(yīng)盡量減少或避免給患者帶來疼痛。本研究比較了兩組患者的VAS疼痛評(píng)分,結(jié)果顯示EPID組VAS疼痛評(píng)分明顯高于CBCT組,可能與EPID組患者接受了非靶區(qū)額外輻射有關(guān)。

放射治療的目的是提高腫瘤的治愈率,但實(shí)際過程中由于各種原因會(huì)導(dǎo)致擺位誤差,降低局部腫瘤控制率,使部分腫瘤區(qū)域獲取不到足夠劑量,也有可能危及附近無關(guān)組織,造成后遺癥和并發(fā)癥[15-17]。本研究中,CBCT組前后、左右、頭腳的擺位誤差與EPID組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hurkmans等[18]回顧發(fā)現(xiàn)頭頸腫瘤的σ和∑分別為1.1～2.5 mm和1.6～4.6 mm;徐升等[19]應(yīng)用CBCT行調(diào)強(qiáng)放療治療鼻咽癌,放療中心σ在X,Y和Z三維方向上的平均值分別為1.53 mm,2.42 mm和1.22 mm,∑分別為0.96 mm,-1.32 mm和0.78 mm。本研究中,CBCT組隨機(jī)誤差為0.73 mm,0.90 mm和0.86 mm。同時(shí),CBCT組對(duì)于非腫瘤區(qū)域內(nèi)耳、脊髓、嚙合關(guān)節(jié)、視神經(jīng)的平均受照劑量小于EPID組。CTV指病灶區(qū)以及病灶基礎(chǔ)上外擴(kuò)一定范圍,PTV指考慮到患者的運(yùn)動(dòng)、器官生理運(yùn)動(dòng)、射野誤差等在CTV基礎(chǔ)上再次外擴(kuò)的范圍,根據(jù)擺位誤差可計(jì)算MPTV,即CTV到PTV的外擴(kuò)范圍[20]。EPID組患者Lat,Long和Vert三個(gè)方向的MPTV均大于CBCT組患者,且均大于6 mm,而MPTV在≥6 mm時(shí)對(duì)于外擴(kuò)邊界值的確定有一定的參考價(jià)值[21-22]。

綜上所述,采用三維CBCT模式進(jìn)行放射治療鼻咽癌,擺位誤差較小,可降低危及組織的受照劑量和患者的疼痛指數(shù),提高放射治療的精準(zhǔn)性。