宗二立（天津市第四中心醫(yī)院,天津 300142）

亞稀褶紅菇又稱(chēng)亞稀褶黑菇、亞黑紅菇等，拉丁學(xué)名為Russula subnigricans Hongo，隸屬于真菌界Fungi、擔(dān)子菌門(mén)Basidiomycota、傘菌綱Agaricomycetes、傘菌目Agaricales、紅菇科Russulaceae、紅菇屬Russula[1]。亞稀褶紅菇主要分布于我國(guó)湖南、貴州、云南、四川、江西、福建等地。一般夏秋季7月上旬至9月下旬在馬尾松與栲樹(shù)等山毛櫸科植物的混交林中地上分散或成群生長(zhǎng)。誤食后發(fā)病快，通常在一個(gè)小時(shí)之內(nèi)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、腹瀉以及嘔吐等，肌肉痙攣性疼痛，胸悶、心悸，呼吸急促困難。血尿或血紅蛋白尿，出現(xiàn)醬油色尿液。最后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，甚至死亡[2]。本研究通過(guò)選擇我院2017年10月-2021年12月收治的30例亞稀褶紅菇重度中毒患者為研究對(duì)象，總結(jié)其急救與護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)血液凈化治療、健康宣教等措施，經(jīng)急救與護(hù)理之后患者的整體恢復(fù)情況較好，現(xiàn)將亞稀褶紅菇重度中毒患者的急救與護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年10月-2021年12月收治的30例亞稀褶紅菇重度中毒患者為研究對(duì)象，患者男女比例為28∶2，年齡38-58歲，平均（48±3.8）歲，所有患者均為亞稀褶紅菇重度中毒入院治療。病史調(diào)查顯示，所有患者誤食之后均出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐癥狀，隨后至社區(qū)醫(yī)院接受治療，診療結(jié)果提示為亞稀褶紅菇中毒，且肝臟受損程度嚴(yán)重，病情嚴(yán)重遂轉(zhuǎn)入醫(yī)院ICU進(jìn)行治療。入院查體：患者出現(xiàn)精神恍惚、少尿等典型癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶275-615U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶512-925U/L，總膽紅素22.8-95.4μmol/L；腎功能：尿素氮8.8-27.4mmol/L，肌酐66.9-198.5μmol/L；心肌酶：肌酸激酶16450-40018U/L，肌酸激酶同工酶552-1985U/L，肌鈣蛋白I＜0.2ng/ml；凝血功能：凝血酶原時(shí)間24.2-49.2s，活化部分凝血活酶時(shí)間59.8-91.2s，纖維蛋白原1.0-2.2g/L；肌紅蛋白＞4000ng/ml。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示排除肝炎以及藥物性肝炎等癥狀，綜合社區(qū)醫(yī)院治療結(jié)果及食用史，判斷患者為亞稀褶紅菇重度中毒癥狀。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者在進(jìn)入本院ICU之后，護(hù)理人員及時(shí)給予靜脈輸液、護(hù)肝、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)心肌、激素減輕炎癥反應(yīng)、碳酸氫鈉堿化尿液等治療。在實(shí)施治療的過(guò)程中，為了減少患者體內(nèi)血液毒素造成的影響，給予患者血液凈化治療。用生理鹽水及肝素液沖洗，打開(kāi)水處理及血透機(jī)的電源[3]。入院治療之后結(jié)合患者的實(shí)際情況按照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行PE聯(lián)合HP，序貫CRRT治療。30例患者中12例患者行PE4次、HP2次、CRRT6次；18例患者行PE2次、HP1次、CRRT1次。所有患者治療5-7d之后，各項(xiàng)生命體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)，尿量增加，且尿色轉(zhuǎn)清。所有患者的住院時(shí)間為14-28d，26例完全恢復(fù)，4例明顯好轉(zhuǎn)，患者整體治療效果較好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

2 急救與護(hù)理

2.1緊急處置及生命體征監(jiān)測(cè) 亞稀褶紅菇重度中毒患者在入院之后需要第一時(shí)間對(duì)其進(jìn)行搶救。中毒后的6h及時(shí)催吐、洗胃，口服活性炭，并及時(shí)給予患者靜脈輸液幫助進(jìn)行利尿治療；重度中毒者直接使用血液凈化模式進(jìn)行救治。本院收治的患者在ICU進(jìn)行治療時(shí)中毒時(shí)間已經(jīng)超過(guò)10h以上，且在當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了常規(guī)的治療。因此，入院之后需要及時(shí)給予面罩吸氧，并與患者家屬了解患者的基本情況。此外，護(hù)理人員需要對(duì)患者的體征情況等進(jìn)行綜合評(píng)估，監(jiān)測(cè)患者的瞳孔、呼吸、意識(shí)、氧飽和等，確認(rèn)患者是否出現(xiàn)呼吸困難以及低氧癥狀[4]。本院收治的亞稀褶紅菇重度中毒患者入院診斷時(shí)，5例出現(xiàn)室性早搏二聯(lián)律，緊急查血鉀為2.7mmol/L，予0.9%氯化鈉注射液10ml+10%氯化鉀注射液30ml+25%硫酸鎂注射液10ml微量注射泵以10ml/h速率深靜脈給藥，用藥結(jié)束之后患者的血鉀濃度恢復(fù)，心率正常。8例患者出現(xiàn)收縮壓下降至90mmHg，分析原因可能是因長(zhǎng)時(shí)間的嘔吐以及腹瀉導(dǎo)致的血容量不足所引起，因此，給予患者行2路以上靜脈通路，并對(duì)其動(dòng)脈置管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，8例患者的收縮壓恢復(fù)正常，維持在120mmHg。其中，30例患者在接受治療過(guò)程中均出現(xiàn)不同程度的醬油色尿，實(shí)施常規(guī)檢查后對(duì)患者實(shí)施PE治療，治療完成后30例患者的體征平穩(wěn)，尿色變淺。

2.2PE聯(lián)合HP治療的護(hù)理 亞稀褶紅菇重度中毒患者在接受治療的過(guò)程中，可能會(huì)受到病情嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致體內(nèi)的亞稀褶紅菇毒素與蛋白結(jié)合，增加了治療的難度。因此，實(shí)施常規(guī)的內(nèi)科治療的效果較差，需要在原有的治療基礎(chǔ)上添加PE聯(lián)合HP治療，幫助患者降低體內(nèi)的高膽紅素，清除亞稀褶紅菇毒素。

2.2.1導(dǎo)管維護(hù) PE聯(lián)合HP治療需要對(duì)導(dǎo)管的使用和維護(hù)進(jìn)行綜合評(píng)估，并在使用前后觀察患者的插管部位是否出現(xiàn)紅腫、分泌物、壓痛、出血滲液等，如果發(fā)現(xiàn)血流量不足，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)采取針對(duì)性的急救措施。本研究中收治的30例亞稀褶紅菇重度中毒患者在入院治療之后及時(shí)行留置頸內(nèi)靜脈單針雙腔導(dǎo)管，固定完成之后，需要做好后續(xù)的評(píng)估工作，并在每4h之間檢查一次固定的情況。在治療過(guò)程中護(hù)理人員首先需要向患者講解本次治療的優(yōu)勢(shì)，告知患者血液凈化的效果，并對(duì)患者的呼吸以及肢體活動(dòng)等進(jìn)行指導(dǎo)，避免因活動(dòng)不當(dāng)出現(xiàn)的肢體活動(dòng)受限，影響導(dǎo)管的正常使用。其次，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施PE聯(lián)合HP治療結(jié)束之后需要用0.9%氯化鈉生理鹽水對(duì)患者的動(dòng)靜脈管進(jìn)行沖洗，減少因不能及時(shí)沖洗造成的堵塞或者是凝血情況的發(fā)生。最后，在治療過(guò)程中為了減少導(dǎo)管因使用不當(dāng)造成的感染，護(hù)理人員需要嚴(yán)格按照規(guī)定使用無(wú)菌操作進(jìn)行操控[5]。本研究中30例患者在治療過(guò)程中均未發(fā)生導(dǎo)管脫落、感染等情況。

2.2.2低血壓的預(yù)防及處理 PE聯(lián)合HP治療過(guò)程中由于患者的血液會(huì)直接被引入到管路以及濾器中，可能導(dǎo)致低血壓情況的發(fā)生。因此，需要綜合患者的實(shí)際情況進(jìn)行低血壓的預(yù)防及處理?；颊呓邮苤委煏r(shí)護(hù)理人員需要對(duì)其生命體征等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，尤其是血壓的升降。上機(jī)引血時(shí)保證血流速度的穩(wěn)定，可以將其控制為60-80ml/min，治療一段時(shí)間之后可以將其調(diào)至130-150ml/min。本研究中所有的患者在接受治療時(shí)均未發(fā)生低血壓癥狀。

2.2.3抗凝護(hù)理與出血觀察 亞稀褶紅菇重度中毒患者通常會(huì)伴有肝臟損害以及凝血功能下降的問(wèn)題。因此，在實(shí)施PE聯(lián)合HP治療過(guò)程中需要加強(qiáng)對(duì)患者的抗凝護(hù)理與出血觀察。具體可以通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者凝血功能的監(jiān)測(cè)，減少管路凝血的情況發(fā)生，當(dāng)活化凝血時(shí)間＜120s時(shí)可以增加肝素抗凝措施。本研究中30例患者在接受治療時(shí)，抗凝血的時(shí)間為85-125s，持續(xù)給藥速度為2-4mg/h，并使用魚(yú)精蛋白進(jìn)行中和。所有患者接受抗凝護(hù)理后均未發(fā)生管路凝血，整體恢復(fù)情況較好。護(hù)理效果如表1所示。

表1 患者護(hù)理之后的整體效果

2.2.4血漿變態(tài)反應(yīng)及溶血反應(yīng)的預(yù)防與處理 本次治療過(guò)程中使用的血漿為1500-2000ml，患者在接受治療時(shí)由于血漿置換需要對(duì)患者體內(nèi)的血液進(jìn)行重新沖洗，可能導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致溶血風(fēng)險(xiǎn)。此外，HP治療時(shí)需要使用到大量的灌流器，在接觸血液時(shí)導(dǎo)致白細(xì)胞黏附在毛細(xì)血管床上，產(chǎn)生低氧血癥[6]。因此，需要對(duì)患者給予0.9%氯化鈉注射液3000ml+肝素鈉12500U對(duì)PE及HP管路進(jìn)行預(yù)沖，減少管路殘留情況。在治療時(shí)還需密切關(guān)注患者的體征變化。本研究中30例患者經(jīng)血漿變態(tài)反應(yīng)及溶血反應(yīng)的預(yù)防與處理之后的整體效果較好，均未反復(fù)出現(xiàn)血漿變態(tài)反應(yīng)。

2.3預(yù)防并發(fā)癥

2.3.1呼吸衰竭 呼吸衰竭是亞稀褶紅菇重度中毒患者普遍存在的一種現(xiàn)象，當(dāng)發(fā)生呼吸衰竭之后，患者極其容易出現(xiàn)呼吸困難以及低氧血癥的情況，給患者后續(xù)的治療造成較大的影響[7]。因此，患者在接受治療的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)重視在ICU病房之內(nèi)準(zhǔn)備足量的插管、呼吸皮囊以及呼吸機(jī)等搶救設(shè)備。本研究中30例患者入院治療后，有25例患者在治療第二天出現(xiàn)嚴(yán)重的胸悶，經(jīng)檢查患者氧合指數(shù)＜300mmHg，PaCO2＞55mmHg，隨即給予經(jīng)鼻高流量氧療。治療2天之后，患者的呼吸衰竭癥狀得到明顯的控制，遂轉(zhuǎn)為常規(guī)的面罩吸氧；剩余5例患者行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫經(jīng)鼻高流量氧療，但仍舊存在呼吸困難以及痰液排除不順暢的情況，醫(yī)護(hù)人員給予人工排痰措施，并指導(dǎo)患者進(jìn)行一定程度的肢體訓(xùn)練，以改善治療效果。治療14天之后患者的整體恢復(fù)情況較好，呼吸衰竭情況得到明顯改善。

2.3.2肝損傷及肝性腦病 肝損傷及肝性腦病是亞稀褶紅菇重度中毒患者的并發(fā)癥之一。除此之外，患者肝臟在氨功能下降的同時(shí)，還出現(xiàn)因腸道吸氨能力提升而出現(xiàn)血氨升高的情況。本研究中30例患者在入院檢查時(shí)均出現(xiàn)不同程度的肝臟損傷情況。醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施治療的過(guò)程中對(duì)患者的生命體征等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察患者的肝酶、膽紅素以及血氨等指標(biāo)是否有上升的情況。在此基礎(chǔ)上保證患者的大便通暢，減少產(chǎn)生肝性疾病。本研究中30例患者在入院過(guò)程中有2例患者出現(xiàn)情緒興奮的情況，經(jīng)ICU檢查排除譫妄情況，分析可能是由于肝損傷及肝性腦病的原因所導(dǎo)致。因此，給予患者PE聯(lián)合HP治療，在此基礎(chǔ)上增加精氨酸注射液20g靜脈滴注和乳果糖50ml保留灌腸，治療后整體恢復(fù)情況較好。

2.3.3急性腎損傷 亞稀褶紅菇重度中毒患者中毒2-3天后表現(xiàn)血管內(nèi)溶血，急性溶血導(dǎo)致腎功能衰竭。主要原因是由于蘑菇中的環(huán)丙-2-烯羧酸可引發(fā)患者橫紋肌溶解，造成患者急性腎小管壞死，進(jìn)而損害腎臟功能。本研究中30例患者均存在不同程度的急性腎損傷的情況，12例患者的血肌酐高至180μmol/L。因此，患者在入院治療之后，護(hù)理人員需要定期對(duì)患者的尿色、尿量等進(jìn)行觀察，并加強(qiáng)對(duì)患者腎功能等的檢查。給予患者5%碳酸氫鈉注射液250ml靜脈滴注堿化尿液，保護(hù)腎臟功能。經(jīng)治療之后患者均未發(fā)生嚴(yán)重的急性腎損傷情況，且腎衰竭例數(shù)為0。

2.3.4胃腸功能損傷 亞稀褶紅菇是一種劇毒菇類(lèi)，患者誤食之后會(huì)出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀。胃腸道黏膜損傷后，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胃出血、嚴(yán)重嘔吐等現(xiàn)象。因此，患者入院治療之后需要觀察其體征變化，并及時(shí)記錄癥狀的詳細(xì)情況，將患者的嘔吐物送至對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)中心進(jìn)行檢驗(yàn)。本研究中，20例患者入院后診斷顯示有明顯的腹脹、腹痛感，需給予5%葡萄糖注射液1500-2000ml靜脈滴注補(bǔ)充能量，入院之后3天內(nèi)如未出現(xiàn)明顯的癥狀，可以給予少量的流食進(jìn)行食用，治療后5天可以給予高熱量食物進(jìn)行食用。本研究中10例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸功能損傷情況。亞稀褶紅菇中毒臨床分型如表2所示。

表2 亞稀褶紅菇中毒臨床分型

2.4心理護(hù)理及健康宣教 根據(jù)溯源得知，本院收治的30例亞稀褶紅菇重度中毒患者是因上山采摘亞稀褶紅菇，誤食導(dǎo)致中毒事件發(fā)生。針對(duì)這類(lèi)患者開(kāi)展心理護(hù)理能夠減少亞稀褶紅菇重度中毒對(duì)患者造成的不良影響，同時(shí)采取相應(yīng)的健康宣教有助于提升患者對(duì)野外蘑菇采摘的認(rèn)識(shí)。首先，護(hù)理人員需要向患者講解治療過(guò)程中血液凈化的原因、特點(diǎn)以及優(yōu)勢(shì)等，并向患者列舉成功救治案例幫助患者提升對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，以此來(lái)減少患者的抑郁、焦慮情緒，提升患者的治療積極性，提高治療效果[8]。其次，護(hù)理人員需要對(duì)患者開(kāi)展針對(duì)性的健康宣教工作。通過(guò)使用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解毒蘑菇的危害，提升患者對(duì)野外采摘的防范意識(shí)。同時(shí)還可以向患者講解當(dāng)發(fā)生中毒之后的急救措施，幫助患者第一時(shí)間將中毒的蘑菇排出體外，并及時(shí)就醫(yī)。最后，杜絕亞稀褶紅菇重度中毒事件發(fā)生的首要措施是禁止食用野外的菌類(lèi)，從根源上減少中毒事件的發(fā)生。

3 討論

亞稀褶紅菇重度中毒是一種緊急、嚴(yán)重的癥狀，患者中毒之后亞稀褶紅菇中的毒素會(huì)快速進(jìn)入人體血液之中，加重病情的發(fā)展，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多臟器損傷。因此，需要及時(shí)采取針對(duì)性的急救措施，幫助患者清除血液中的毒素。將PE聯(lián)合HP治療應(yīng)用于患者的治療當(dāng)中，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的體征監(jiān)測(cè)、做好管道護(hù)理、低血壓護(hù)理、抗凝護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、變態(tài)反應(yīng)預(yù)防等措施可提升治療效果，加快患者康復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。