吳瑩姣（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000）

顱腦損傷是臨床一種比較常見(jiàn)的疾病，可分為輕度、中度、重度、危重顱腦損傷，需要進(jìn)行開(kāi)顱治療，術(shù)后容易發(fā)生多種感染，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。而顱內(nèi)感染是本病手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率大約為2%-4%，這是造成患者死亡率增加的主要因素之一[1]。所以應(yīng)重視對(duì)該病患者術(shù)后顱內(nèi)感染的影響因素與防治。文獻(xiàn)[2]顯示重度顱腦損傷患者術(shù)后感染的原因很多，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理可以減少感染的發(fā)生。在積極的救治過(guò)程中，采取目標(biāo)策略針對(duì)性的護(hù)理措施可以提高患者的預(yù)后，減少顱內(nèi)感染[3]，提高療效。鑒于目前該類(lèi)研究較少，尚缺乏足夠證據(jù)，因此，本文隨機(jī)抽取2019年3月-2022年2月我科收治的92例重癥顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染患者，將目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)用于治療過(guò)程中，旨在探究其護(hù)理效果，為臨床提供數(shù)據(jù)支撐，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取2019年3月-2022年2月我科接受治療與干預(yù)的92例重癥顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染患者為分析對(duì)象，依據(jù)干預(yù)方式將其分為對(duì)照組與觀察組，兩組均為46例。對(duì)照組：男26例，女20例；年齡26-66歲，平均（49.3±8.7）歲。觀察組：男28例，女18例；年齡30-72歲，平均（49.2±8.5）歲。本次研究納入全部患者均與《神經(jīng)外科急癥與重癥診療學(xué)》[4]中重癥顱腦損傷診斷一致且均為開(kāi)顱手術(shù)后顱內(nèi)感染。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)出高熱、意識(shí)障礙等；②患者家屬均知情面簽同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血液疾病史者；②有精神疾病史者；③患有臟器器質(zhì)性疾病者；④未成年者及不配合研究者。本次研究方案?jìng)惱砦瘑T會(huì)已進(jìn)行審核后批準(zhǔn)（2022LL0713）。

1.2方法 對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)的靜脈滴注藥物抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療。同時(shí)采用常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)密觀察患者的生命體征，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)馑釅A性、血氧飽和度，適時(shí)調(diào)節(jié)氧流量，使用設(shè)備均進(jìn)行常規(guī)消毒，并嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室無(wú)菌操作規(guī)程，確保無(wú)菌物品在有效時(shí)間內(nèi)，并提前擺放好?；颊卟∏榉€(wěn)定后定期協(xié)助其調(diào)整姿勢(shì)，注意傷口有無(wú)流血，及時(shí)更換包扎用品并消毒，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

觀察組在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上采用基于目標(biāo)策略理論的護(hù)理措施。①建立專(zhuān)門(mén)的辨認(rèn)障礙小組。參加者參考知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、讀秀、超星、龍?jiān)吹葒?guó)內(nèi)資料庫(kù)，查詢有關(guān)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的感染與護(hù)理資料。了解患者的情況和臨床護(hù)理需要，探討和制定有針對(duì)性的護(hù)理目標(biāo)和策略，明確妨礙護(hù)理質(zhì)量的因素，以改善不良因素為目的制定護(hù)理方案。②運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的方法，對(duì)護(hù)理對(duì)象具體情況進(jìn)行明確。小組成員以“頭腦風(fēng)暴”方式，篩選出妨礙病情恢復(fù)、影響護(hù)理工作的因素，以及易感因素，根據(jù)臨床情況和患者情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施，提高感染控制效果。針對(duì)性護(hù)理：①針對(duì)意識(shí)狀態(tài)不清的患者，需及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)，并遵醫(yī)囑6h內(nèi)鼻飼，用輸注泵24h輸注溫度為35℃-37℃的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；定時(shí)觀察有無(wú)發(fā)生胃潴留、腹瀉、感染等并發(fā)癥，若發(fā)生，應(yīng)減少滴入量，減慢滴入速度或暫停鼻飼?；颊呷∨P位，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征及瞳孔變化，對(duì)呼吸道進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，定期翻身，用空心手掌叩背，有規(guī)律地敲擊患者背部。②干預(yù)高熱患者：可用冰毯、冰帽等降溫器材全身降溫；將床頭抬高30°-45°；保持頭部敷料干燥、清潔并及時(shí)更換，時(shí)刻關(guān)注受傷處安置的引流管，以防發(fā)生異常情況，觀察其引流液體的顏色及黏稠度，并注意引流量變化，避免過(guò)度引流，并縮短引流管放置時(shí)間。③針對(duì)氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣患者，護(hù)理人員每天應(yīng)仔細(xì)消毒病房，及時(shí)清理患者口咽部及呼吸道的分泌物，掌握正確的吸痰技術(shù)、吸痰頻率，選用合適的氣道濕化液，進(jìn)行氣道濕化，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保證呼吸道通暢。④減少手術(shù)門(mén)的開(kāi)閉頻次：定期培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員臨床操作技術(shù)，保證器械、藥品等齊全，以降低術(shù)中出診的次數(shù)；此外，禁止醫(yī)務(wù)人員在術(shù)中穿梭于不同的手術(shù)室。⑤手術(shù)手套使用時(shí)間：操作期間，若手套使用超過(guò)4小時(shí)，應(yīng)立即通知工作人員進(jìn)行替換。⑥蘇醒后排痰管理及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：霧化吸入后，扶患者在床上坐起，幫助患者咳嗽咳痰，手掌呈弓形，由下而上，由外至內(nèi)，有規(guī)律地敲擊患者背部，讓患者深吸一口氣，屏氣3-5秒，劇烈咳嗽形成的沖擊力將附著在呼吸道的分泌物松動(dòng)、脫落，使痰液順利排出。定期組織專(zhuān)題講座，指導(dǎo)患者食用合理的、適量的高營(yíng)養(yǎng)食物，保證康復(fù)期機(jī)體需求，若營(yíng)養(yǎng)缺失較為嚴(yán)重，則向醫(yī)師匯報(bào)，通過(guò)靜脈注射的方式對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①分別于兩組護(hù)理前后檢測(cè)患者顱內(nèi)壓、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；②臨床護(hù)理效果：臨床痊愈：臨床癥狀恢復(fù)，顱內(nèi)壓、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)恢復(fù)正常；顯著進(jìn)步：患者的臨床癥狀基本恢復(fù)，顱內(nèi)壓、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)基本恢復(fù)；進(jìn)步：患者的癥狀明顯減輕，顱內(nèi)壓、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)明顯改善；無(wú)效：所有的指標(biāo)和臨床癥狀均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而有惡化的趨勢(shì)?？傆行?（臨床痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]；③觀察并統(tǒng)計(jì)護(hù)理前后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)、顱內(nèi)壓、血液生化指標(biāo)的對(duì)比 護(hù)理后兩組患者顱內(nèi)壓、CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、IL-6較護(hù)理前均下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，P＜0.001，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后顱內(nèi)壓、腦脊液相關(guān)炎癥因子對(duì)比

2.2兩組護(hù)理效果對(duì)比 觀察組的總護(hù)理有效率為93.5%（43/46），而對(duì)照組的護(hù)理總有效率為76.1%（35/46）（Z=-1.976，P=0.048＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理后效果對(duì)比

2.3護(hù)理后兩組并發(fā)癥對(duì)比 護(hù)理后對(duì)照組發(fā)生壓瘡2例，呼吸道阻塞5例，顱內(nèi)感染2例，切口感染1例，觀察組發(fā)生壓瘡1例，呼吸道阻塞1例，顱內(nèi)感染1例。觀察組的并發(fā)癥為6.5%（3/46），而對(duì)照組的并發(fā)癥為21.7%（10/46）（χ2=4.389，P=0.036＜0.05）。

3 討論

多項(xiàng)研究報(bào)道，對(duì)重癥顱腦損傷患者術(shù)后感染，臨床中采用抗生素預(yù)防、控制術(shù)后感染，同時(shí)針對(duì)性護(hù)理也是救治顱內(nèi)感染的重要措施。因此，研究護(hù)理策略，減少并發(fā)癥發(fā)生，這對(duì)改善預(yù)后是必不可缺的重要環(huán)節(jié)?！澳繕?biāo)策略”是奧地利管理學(xué)家彼得·德魯克的重要思想，其強(qiáng)調(diào)以人為本，通過(guò)適當(dāng)?shù)募?lì)手段來(lái)達(dá)到目的。目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理首先對(duì)患者術(shù)后存在的問(wèn)題進(jìn)行分析評(píng)估，繼而制定護(hù)理策略、護(hù)理目標(biāo)和有針對(duì)性的護(hù)理措施，以達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[3,5]。

本研究護(hù)理后觀察組顱內(nèi)壓、腦脊液相關(guān)炎癥因子水平均下降，且顯著低于對(duì)照組，總有效率93.5%顯著高于對(duì)照組的76.1%，提示在給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療基礎(chǔ)上采用目標(biāo)策略針對(duì)性護(hù)理相較于常規(guī)護(hù)理可顯著改善患者顱內(nèi)壓、腦脊液相關(guān)炎癥因子水平，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.5%顯著低于常規(guī)護(hù)理的21.7%，組間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳雪[6]的研究中采用常規(guī)護(hù)理并發(fā)癥總發(fā)生率為30%，采用目標(biāo)策略針對(duì)性護(hù)理后，并發(fā)癥總發(fā)生率下降到6.7%，與本文上述結(jié)果中采用目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理能夠減少腦外傷患者術(shù)后并發(fā)癥具有一致性。同時(shí)該結(jié)果也與劉淑嬋[7]研究中重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷者采用目標(biāo)針對(duì)性護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果一致。這進(jìn)一步佐證了目標(biāo)策略針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施比常規(guī)護(hù)理可以更顯著緩解重癥顱腦損傷患者術(shù)后體內(nèi)炎性反應(yīng)，進(jìn)而顯著降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有著明顯的護(hù)理效果。分析有以下幾點(diǎn)原因：①目標(biāo)策略的針對(duì)性護(hù)理可以根據(jù)患者的具體情況和病情程度對(duì)護(hù)士的資源進(jìn)行合理的分配，使得護(hù)士的責(zé)任更加明確，服務(wù)更加有針對(duì)性。②透過(guò)專(zhuān)業(yè)的認(rèn)知團(tuán)體、參考資料、頭腦風(fēng)暴模式等，找出影響患者轉(zhuǎn)歸及治療措施的不利因素，并探討對(duì)策，以推動(dòng)護(hù)理工作的順利進(jìn)行；而且這種護(hù)理方式的目的是明確的，針對(duì)患者的護(hù)理需要進(jìn)行全面、細(xì)致、專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理，可以滿足患者的心理和生理需求，從而避免出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，提高治療效果[5]。③本研究與傳統(tǒng)的護(hù)理措施相比，目標(biāo)策略的針對(duì)性更強(qiáng)，能清楚地了解術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)病機(jī)制和處理措施，減少患者的治療顧慮，激發(fā)他們的治療熱情，從而確保手術(shù)的順利進(jìn)行。實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的生命體征、呼吸道濕化液的選用，防止出現(xiàn)誤吸等并發(fā)癥，同時(shí)嚴(yán)格控制引流，防止出現(xiàn)氣顱等并發(fā)癥，定期翻身、叩背有助于減少氣管堵塞、壓瘡等情況發(fā)生。利用冰毯、冰帽降溫可以避免由于高熱對(duì)身體器官造成的損傷。把床頭抬高30°-45°可以維持良好的顱內(nèi)壓，縮短引流管放置時(shí)間。及時(shí)更換敷料，以減少感染。觀察引流液體顏色、質(zhì)量變化，若出現(xiàn)異常情況，則可以及時(shí)控制病情，以防顱內(nèi)再次感染[7]。④常規(guī)的護(hù)理內(nèi)容單一，對(duì)患者的病情沒(méi)有很好的控制，很難提高患者的預(yù)后。目標(biāo)策略性護(hù)理干預(yù)是指以患者為中心，加強(qiáng)每個(gè)患者基本護(hù)理內(nèi)容，實(shí)行全面的護(hù)理責(zé)任制，從而提高護(hù)理質(zhì)量[6]。降低手術(shù)室的門(mén)開(kāi)閉頻次，減少進(jìn)出人員的數(shù)量，這樣可以避免手術(shù)室里的細(xì)菌濃度超過(guò)正常值，從而減少手術(shù)室里的細(xì)菌；及時(shí)更換消毒手套，目前臨床上常用的無(wú)菌手套很容易被劃傷，增加感染幾率，由于手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手套破裂的可能性就越大，所以必須要進(jìn)行消毒手套的更換，以減少術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生。此外，早期給予患者腸道營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)其免疫能力，對(duì)降低炎性反應(yīng)有益，可加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8]。本研究尚存在樣本量小等不足，也未對(duì)手術(shù)時(shí)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究，導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚可能，需要在后續(xù)研究中加以充實(shí)驗(yàn)證。