郭洋洋（河北省廊坊市第四人民醫(yī)院,河北 廊坊 065700）

急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）是由各種病因引起短時間內(nèi)腎功能快速減退而導(dǎo)致的臨床綜合征，患者主要表現(xiàn)為腎小球濾過率下降，是臨床常見急危重癥之一[1]。研究表明，糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）患者因長期高血糖、血漿滲透壓升高，中性粒細(xì)胞與單核細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬及細(xì)胞內(nèi)殺傷作用因此受到損害，機(jī)體正常的免疫功能受到抑制，患者十分容易患上各種感染，從而加重腎臟的損害，為AKI發(fā)生的危險因素[2]。而AKI具有起病急且病情進(jìn)展較快的特點(diǎn)，患者患病后多快速轉(zhuǎn)為急危重癥，若未得到早期診斷并給予及時有效治療，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。因此，對DN患者AKI發(fā)生進(jìn)行早期診斷，對于提高患者生存質(zhì)量及降低病死率具有重要意義。尿液中生物學(xué)標(biāo)志物為AKI早期診斷的研究重點(diǎn)，且研究證實，AKI發(fā)生后，由于局部腎小球入球小動脈血流動力學(xué)的紊亂，尿液中肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（Liver Fatty Acid Binding Protein，L-FABP）水平會明顯上升；同時，AKI發(fā)生后，患者體內(nèi)炎癥因子激活，從而會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（Neutrophil Gelatinase-associated Lipocalin，NGAL）釋放增加[4]。此外，腎臟損傷分子1（Kidney Injury Molecule 1，KIM-1）水平在AKI患者中可明顯上升[5]。但全面評估這些指標(biāo)在DN患者AKI發(fā)生中的預(yù)測價值未見報道，基于此，本研究以DN患者為研究對象，檢測患者尿液中生物標(biāo)志物L(fēng)-FABP、KIM-1及NGAL水平，分析其對DN患者AKI發(fā)生的預(yù)測價值，為臨床預(yù)防AKI提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[6]中關(guān)于DN Ⅲ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40-60歲；③糖尿病病程＞5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿毒癥，進(jìn)行透析治療者；②腎移植者；③合并其他慢性腎炎者；④合并高血壓、高血脂癥等慢性疾病者；⑤合并惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、慢性肝病者；⑥3個月內(nèi)服用腎毒性藥物者；⑦處于妊娠期或哺乳期患者；⑧合并心、肺等多個重要臟器疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

選擇2020年5月-2022年5月本院就診的DN患者。所選患者中男44例，女42例；年齡42-59歲，平均年齡（50.92±6.59）歲；糖尿病病程5-10年，平均病程（8.22±1.01）年；體重指數(shù)18.24-26.41kg/m2，平均（22.75±3.16）kg/m2。

1.2研究方法

1.2.1基線資料收集方法 詳細(xì)統(tǒng)計患者基線資料，主要包含一般資料：性別（男、女）、年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)、長期飲酒史（有、無）、長期吸煙史（有、無）。

1.2.2治療方法 生活方式指導(dǎo)：所有患者均保持低鹽飲食并每日適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，同時遵醫(yī)囑戒煙、戒酒。指導(dǎo)患者密切監(jiān)測血糖、血壓，并叮囑患者及家屬時刻觀察生命體征，若有異常立即向醫(yī)生反饋。用藥方案：口服鹽酸二甲雙胍緩釋片進(jìn)行降糖治療，隨晚餐服用，0.5g/次，1次/d；口服氯沙坦鉀片進(jìn)行降尿蛋白治療，50mg/次，1次/d。

1.2.3急性腎損傷評估及分組方法 DN患者治療30d后隨訪7d，參照《急性腎損傷的診治》[7]評估患者AKI發(fā)生情況：若患者48h內(nèi)出現(xiàn)腎功能激素下降、血清肌酐絕對值升高超過26.5μmol/L，或7d內(nèi)血清肌酐增加至基礎(chǔ)值1.5倍及以上，或患者持續(xù)6h以上出現(xiàn)尿量低于0.5ml/（kg·h）則判定為發(fā)生AKI，納入發(fā)生組；其余患者納入未發(fā)生組。

1.2.4尿液中生物學(xué)標(biāo)記物檢測資料 所有患者治療前均接受尿液檢查，具體方法為：留取患者中段清潔尿液5ml標(biāo)本1份，以3000r/min離心15min，取上清液，在-80℃超低溫冰箱（蘇州貝茵科技股份有限公司，型號：BOW-40L100）貯存，待檢測，標(biāo)本集齊后用酶聯(lián)免疫分析法檢測尿白蛋白（UALB）、單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）、尿L-FABP、KIM-1、NGAL水平。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，將研究所得數(shù)據(jù)輸入軟件，應(yīng)用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態(tài)性的計量資料用±s表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用n和%表示，采用χ2檢驗；Logistic回歸分析各因素對AKI發(fā)生的影響，繪制受試者工作曲線（Receiver operating curve，ROC），并計算曲線下面積（Area under curve，AUC）值，檢驗?zāi)騆-FABP、KIM-1、NGAL水平預(yù)測AKI發(fā)生風(fēng)險的價值，AUC值≥0.9表示預(yù)測性能較高，0.7≤AUC＜0.9表示有一定預(yù)測性能，0.5≤AUC＜0.7表示預(yù)測性能較低，＜0.5表示無預(yù)測性能；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1AKI發(fā)生情況 86例DN患者中，發(fā)生AKI為21例，占比24.42%；未發(fā)生AKI為65例，占比75.58%。

2.2發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較 發(fā)生組尿L-FABP、KIM-1、NGAL水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、糖尿病病程、性別、體重指數(shù)、長期飲酒史、長期吸煙史、UALB、MCP-1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較

2.3尿液生物學(xué)標(biāo)記物與DN患者AKI發(fā)生關(guān)系的回歸分析 將DN患者AKI發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將表1中基線資料對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（尿L-FABP、KIM-1、NGAL水平）作為自變量（均為連續(xù)變量），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，尿L-FABP、KIM-1、NGAL水平過高表達(dá)均是DN患者AKI發(fā)生的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 尿液生物學(xué)標(biāo)記物與DN患者AKI發(fā)生關(guān)系的回歸分析結(jié)果

2.4尿液生物學(xué)標(biāo)記物指標(biāo)預(yù)測AKI的ROC曲線 將AKI發(fā)生情況作為狀態(tài)變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），尿液生物學(xué)指標(biāo)L-FABP、KIM-1、NGAL為檢驗變量，繪制ROC曲線（見圖1）。結(jié)果顯示，尿L-FABP、KIM-1、NGAL預(yù)測DN患者AKI發(fā)生的AUC均＞0.7，具有一定的預(yù)測價值，且聯(lián)合預(yù)測價值較高，見表3。

表3 尿液生物學(xué)標(biāo)記物指標(biāo)預(yù)測DN患者AKI發(fā)生的價值分析結(jié)果

圖1 尿液生物學(xué)標(biāo)記物指標(biāo)預(yù)測DN患者AKI發(fā)生的ROC曲線

3 討論

AKI可導(dǎo)致腎功能衰竭，增加患者致殘率及病死率[8]。研究表明，嚴(yán)重感染為導(dǎo)致AKI發(fā)生的首要因素，而DN患者由于全身靶器官出現(xiàn)不同程度的受累，使得機(jī)體免疫功能下降而極易并發(fā)各種感染，為AKI發(fā)生的高危人群[9]。本研究結(jié)果顯示，86例DN患者AKI發(fā)生率為24.42%，表明DN患者存在一定AKI發(fā)生風(fēng)險。有研究顯示，早期DN患者已伴隨腎功能損傷，但患者臨床癥狀并不明顯，且病情隱匿，易導(dǎo)致病情延誤[10]。若早期診斷并進(jìn)行及時治療可有效阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展，有效改善患者預(yù)后[11]。

現(xiàn)階段，臨床主要依據(jù)尿肌酐或尿素氮評估腎臟損傷程度，但研究表明，尿肌酐及單純尿素氮診斷AKI的靈敏度與特異度均未達(dá)55%，尤其是早期AKI患者，其診斷價值更低[12]。雖然腎臟病理學(xué)檢查是腎臟損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但需進(jìn)行腎穿刺活檢術(shù)，屬于有創(chuàng)檢查且臨床適用性較差，并不適用于急診救治。因此，臨床早期準(zhǔn)確診斷并預(yù)測AKI發(fā)生風(fēng)險需尋找準(zhǔn)確的生化標(biāo)志物。

尿液中生物學(xué)標(biāo)記物可反映多種慢性疾病的腎損傷過程，其中尿L-FABP、KIM-1、NGAL水平可反映DN患者腎臟損傷程度及病情進(jìn)展情況，并先于尿肌酐改變出現(xiàn)，在評估腎小管變化方面的敏感性高[4,13]。有研究指出，隨著腎臟損傷程度的加重，尿L-FABP水平呈現(xiàn)進(jìn)行性增加，表明尿L-FABP水平與腎功能損傷有關(guān)[14]。此外，尿KIM-1是腎病早期的重要指標(biāo)，當(dāng)腎臟受到病理損傷后數(shù)小時，其在尿液中的表達(dá)會迅速升高，且特異性及敏感性較高[15]。尿NGAL為一種分泌性糖蛋白，具有結(jié)合并運(yùn)輸疏水性小分子的功能，其與腎臟關(guān)系密切，當(dāng)其水平升高，表明腎小管上皮細(xì)胞受到損傷性刺激，反映了腎臟損傷程度[16]。由此，推測三者在預(yù)測DN患者AKI發(fā)生方面有一定價值。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組尿L-FABP、KIM-1、NGAL水平明顯高于未發(fā)生組，且經(jīng)Logistic回歸分析三種指標(biāo)均與AKI發(fā)生相關(guān)，說明尿L-FABP、KIM-1、NGAL的高表達(dá)參與了DN患者AKI的發(fā)生。分析其原因：尿L-FABP為游離脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)的重要載體，可結(jié)合脂肪酸，并促進(jìn)脂肪酸進(jìn)入線粒體或過氧化物酶體進(jìn)行β-氧化，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝中相關(guān)蛋白的基因表達(dá)，從而起到保護(hù)腎臟的作用[17]。因此，尿L-FABP水平過高表明游離脂肪酸的代謝失調(diào)且氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，從而造成組織器官損傷，增加AKI發(fā)生風(fēng)險。尿KIM-1為1型上皮膜糖蛋白，主要在近端小管細(xì)胞膜尖表達(dá)，其表達(dá)與腎臟纖維化程度呈正相關(guān)。其表達(dá)具有極高的組織特異性，定位于腎臟損傷后再生去分化近端小管上皮細(xì)胞和纖維化及炎癥區(qū)域[18]。當(dāng)腎臟損傷發(fā)生時，KIM-1的細(xì)胞外域可在金屬基質(zhì)蛋白酶（MMP）的作用下，在跨膜區(qū)附近裂解為可溶性片段釋放入細(xì)胞外并排入尿中，從而反映腎小管損傷程度。由此可見，尿KIM-1水平高表達(dá)與DN患者AKI發(fā)生有關(guān)。尿NGAL與腎臟關(guān)系密切，可參與炎癥反應(yīng)。炎癥在DN患者病情進(jìn)展中起到重要作用，在DN早期，NGAL通過誘導(dǎo)腎小管的中性粒細(xì)胞凋亡，從而抑制炎癥反應(yīng)，以減少炎癥對腎臟的損害[19]。然而長期大量蛋白尿可引起重吸收蛋白負(fù)荷過重，并引起毒性作用，從而造成腎小管損傷加重，促進(jìn)尿NGAL的表達(dá)。因此，尿NGAL水平高表達(dá)與DN患者AKI發(fā)生有關(guān)。

為分析尿L-FABP、KIM-1、NGAL水平對預(yù)測AKI發(fā)生的準(zhǔn)確性，繪制ROC曲線圖，結(jié)果顯示尿L-FABP、KIM-1、NGAL水平以及三者聯(lián)合預(yù)測腎DN患者AKI發(fā)生風(fēng)險的AUC均＞0.7，表明三種指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測及聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測均具有一定的預(yù)測價值。其中KIM-1的敏感度較高，NGAL的特異性較高，并且三者聯(lián)合檢測的AUC為0.923，表明聯(lián)合檢測可以更好地預(yù)測DN患者AKI的發(fā)生結(jié)局。表明其可以更好地預(yù)測DN患者AKI的發(fā)生結(jié)局。因此，臨床可考慮聯(lián)合檢測DN患者尿L-FABP、KIM-1、NGAL水平預(yù)測AKI發(fā)生風(fēng)險，且若早期測定DN患者尿L-FABP、KIM-1、NGAL水平高表達(dá)，應(yīng)考慮給予抗氧化藥物治療，以減少AKI發(fā)生。

綜上所述，DN患者治療前尿液中L-FABP、KIM-1、NGAL水平與AKI的發(fā)生有關(guān)，臨床可通過檢測DN患者尿L-FABP、KIM-1、NGAL水平預(yù)測患者AKI發(fā)生風(fēng)險。