周婭利,賀安勇,黃文達(dá)（廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院,廣東 深圳 518109）

近年來(lái)，越來(lái)越多的患者出現(xiàn)急性胰腺炎的癥狀，不僅極大地?fù)p害了患者的健康，并且還有病死的可能性[1]。根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，患有急性胰腺炎的群體中有超過(guò)20%會(huì)因此喪失生命[2]。SAP會(huì)在短時(shí)間內(nèi)破壞體內(nèi)腸黏膜的正常功能，從而導(dǎo)致某些微生物穿過(guò)屏障進(jìn)入到全身各處，最終引發(fā)各類毒素癥狀，嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)直接危及到患者的生命[3]。此外，一旦病人體內(nèi)出現(xiàn)胰腺組織壞死，就有可能會(huì)造成局部炎癥，甚至?xí)绊懙礁黝惼鞴俚恼＿\(yùn)行[4]。當(dāng)患者出現(xiàn)一系列急性胰腺炎癥狀后，大量的能量會(huì)在極短的時(shí)間內(nèi)被損耗，導(dǎo)致患者日漸消瘦，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的明顯癥狀[4]。在以往的治療模式中，主要是以靜脈營(yíng)養(yǎng)的方式來(lái)“停滯”胃腸的正常代謝運(yùn)轉(zhuǎn)，以此來(lái)緩解胰腺炎所帶來(lái)的壓力[5]。但這一治療方法有可能會(huì)造成黏膜萎縮，同時(shí)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[6]。而另外一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法則不僅可以減緩胰腺炎患者的消瘦速度，并且還可以減少局部不良反應(yīng)的數(shù)量。早在上個(gè)世紀(jì)的八十年代，Bengmark等人就率先開(kāi)創(chuàng)了生態(tài)免疫治療法，通過(guò)加入生態(tài)制劑的方式來(lái)改善患者體內(nèi)的環(huán)境，一方面抑制惡性菌的生長(zhǎng)繁殖，另一方面緩解藥物對(duì)腸道環(huán)境的破壞，避免腸道萎縮導(dǎo)致患者進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)不良[7]。目前，醫(yī)生主要以胰腺組織的壞死程度作為是否進(jìn)行手術(shù)的重要判斷依據(jù)，但采取的手術(shù)方式以及時(shí)機(jī)仍然存在較大的爭(zhēng)議，此外，胰腺炎手術(shù)有可能會(huì)產(chǎn)生二次傷害，不利于患者恢復(fù)健康，因此，越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始傾向于內(nèi)科治療，借助于微創(chuàng)介入的方法來(lái)減小手術(shù)創(chuàng)傷，并且還可以將發(fā)生炎癥部位的積液成功導(dǎo)出，避免患者病情進(jìn)一步惡化[8-9]?，F(xiàn)代的穿刺引流技術(shù)有效地減少了SAP患者的痛苦，同時(shí)還提高了治愈的成功率，讓患者擁有更高質(zhì)量的術(shù)后生活[10]。

此次研究通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)的PN治療方法與EEIN對(duì)SAP患者的實(shí)際療效來(lái)探究后者的臨床可行性。對(duì)于SAP患者來(lái)說(shuō)，由于體內(nèi)出現(xiàn)了嚴(yán)重的炎癥，因此借助于穿刺引流后可以促使一些壞死的組織液流出，同時(shí)以內(nèi)置營(yíng)養(yǎng)管來(lái)為患者更好地提供營(yíng)養(yǎng)，避免其進(jìn)一步消瘦。經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析來(lái)說(shuō)明EEIN治療方法的優(yōu)越性以及作用效果。

1 對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象 本研究以2019年12月-2022年3月期間在我院就診的SAP患者作為試驗(yàn)對(duì)象。初期的篩選必須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行，確保所有的試驗(yàn)對(duì)象符合研究標(biāo)準(zhǔn)[1]，除了表現(xiàn)出典型的急性胰腺炎癥狀之外，同時(shí)還伴有一定的并發(fā)癥，包括組織壞死、局部囊腫等。此外，納入試驗(yàn)的患者還需表現(xiàn)出器官功能障礙，CT分級(jí)處于D-E級(jí)之間；Marshall評(píng)分都必須≥3分。經(jīng)過(guò)初期篩選之后，最終得到了30名符合要求的試驗(yàn)對(duì)象，將其進(jìn)行隨機(jī)分組，一組采用傳統(tǒng)的PN治療方法，總計(jì)15人；而另外一組則采用新型的EEIN治療方法，總計(jì)15人。在EEIN小組中，包括男性患者8人，女性患者7人，平均年齡為43.5歲，標(biāo)準(zhǔn)差為5.3；APACHE II平均分為18.4分，標(biāo)準(zhǔn)差為4.74。EEIN小組中的患者主要是因?yàn)榫凭?、膽功能異常等原因致使形成急性胰腺炎。而在PN小組中，包括男性患者9人，女性患者6人，平均年齡為44.1歲，標(biāo)準(zhǔn)差為7.8；而APACHE II平均分為16.58分，標(biāo)準(zhǔn)差為4.37。PN小組中的患者在病因方面與EEIN小組是相同的。此外，兩組參與試驗(yàn)的對(duì)象在平均年齡、性別比例以及APACHE II等指標(biāo)方面不存在明顯差異。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2研究方法 對(duì)于參與試驗(yàn)的兩組患者，經(jīng)過(guò)確診后均需進(jìn)行靜脈置管治療，同時(shí)還采取了液體復(fù)蘇等多種治療手段。EEIN組中，通過(guò)CT檢查結(jié)果來(lái)明確穿刺引流的位置和路徑，接著通過(guò)介入穿刺的方式放置內(nèi)部引流管。在此期間，醫(yī)生可以結(jié)合患者的實(shí)際情況來(lái)選擇合適口徑的引流管。在完成初步的引流之后，接著把內(nèi)置營(yíng)養(yǎng)管放置在距離Treitz韌帶20-40厘米的空腸部位。此外，在進(jìn)行穿刺引流的時(shí)候，需持續(xù)將百普力按照10-25毫升每小時(shí)的速度泵入到體內(nèi)，確保腸道有足夠的時(shí)間緩解手術(shù)刺激，并且患者還需每日服用金雙歧藥物，一次2克，一日3次。為了能夠更好地為患者提供營(yíng)養(yǎng)，24小時(shí)后將提前配置好的混合食物泵入至患者體內(nèi)，并逐步提升養(yǎng)分比例，保證每日的熱量維持在25千卡以上。對(duì)于PN組的試驗(yàn)對(duì)象，僅采取靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，將常規(guī)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入到患者體內(nèi)，一周后過(guò)渡為普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。觀察每一名患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及病情變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助SPSS13專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件完成數(shù)據(jù)分析工作，各項(xiàng)指標(biāo)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式來(lái)表示，并且對(duì)各組治療前后的數(shù)據(jù)以及兩組同一時(shí)期的指標(biāo)展開(kāi)t檢驗(yàn)。如果P＜0.05，則表示兩組數(shù)據(jù)之間存在顯著差異。

2 研究結(jié)果

2.1兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化 通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析兩組試驗(yàn)對(duì)象的前白蛋白等指標(biāo)數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)EEIN以及PN小組患者經(jīng)過(guò)治療之后，PAB與ALB指標(biāo)有所上升，并且兩組患者在治療前后均表現(xiàn)出明顯差異（P＜0.05），說(shuō)明不管是傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)療法還是新型的EEIN治療方法均能夠改善患者自身的營(yíng)養(yǎng)情況，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況實(shí)驗(yàn)室檢查分析

2.2兩組患者炎癥反應(yīng)的變化 從患者本身的炎癥變化角度進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充之后，PN與EEIN兩個(gè)小組的患者炎性介質(zhì)有所下降，且治療前后存在明顯差異（P＜0.05）。與此同時(shí)，經(jīng)過(guò)不同方法治療后，PN組與EEIN組炎性介質(zhì)濃度有明顯差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查分析

2.3營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)免疫功能的影響 從患者免疫功能變化的角度來(lái)分析，經(jīng)過(guò)治療后，兩組患者在免疫能力方面均有明顯的提升，包括淋巴細(xì)胞與免疫球蛋白等指標(biāo)表現(xiàn)出很大的改善，且治療前后存在顯著差異（P＜0.05），此外，兩組之間的治療后也存在顯著差異（P＜0.05）。而IgG以及IgM兩項(xiàng)指標(biāo)在治療前后并沒(méi)有表現(xiàn)出顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者免疫功能實(shí)驗(yàn)室檢查分析

2.4兩組患者的臨床預(yù)后情況分析 對(duì)兩組試驗(yàn)對(duì)象開(kāi)展預(yù)后分析。從檢測(cè)結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，EEIN組的患者大便菌群失調(diào)病例數(shù)比PN組更少。此外，EEIN患者在經(jīng)過(guò)綜合治療之后，腹部癥狀的改善效果也更為明顯，術(shù)后感染及并發(fā)癥更少，這些指標(biāo)均存在顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床預(yù)后分析

3 討論

急性胰腺炎是胰腺消化酶原被激活后“自我消化”，大量的炎癥因子釋放而引起全身炎性反應(yīng)。尤其是SAP，病情兇險(xiǎn)，在急性炎癥反應(yīng)期，腸道的機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障及生物屏障受損，腸道的黏膜通透性增強(qiáng)，出現(xiàn)腸道菌群移位，不僅導(dǎo)致胰腺的壞死組織感染，還可使腸道來(lái)源的內(nèi)毒素及細(xì)菌移位進(jìn)入體循環(huán)，誘發(fā)及加重MODS，死亡率增高。諸多研究表明SAP時(shí)繼發(fā)的感染、膿毒血癥為腸道的細(xì)菌移位所致，而且SAP死亡原因主要為繼發(fā)的感染。換言之，修復(fù)腸道的屏障功能，抑制細(xì)菌移位和菌群失調(diào)對(duì)SAP的治療可起到有益的作用。

SAP患者由于嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)高分解狀態(tài)，能量消耗增加，糖異生、蛋白質(zhì)的分解和脂肪酸的陡然增加，導(dǎo)致出現(xiàn)免疫功能減弱和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。以往采用“胃腸休息”的PN模式，但禁食和PN導(dǎo)致胃腸道黏膜缺少食物和胃腸激素刺激，消化液、溶菌酶等分泌減少，其殺菌能力減弱，腸道黏膜絨毛萎縮，黏膜細(xì)胞的數(shù)量減少，細(xì)胞間的緊密連接部分發(fā)生分離、增寬，以致腸道的通透性增加。隨著人們對(duì)SAP營(yíng)養(yǎng)不斷的深入研究，認(rèn)為EEIN不僅能提供全面均衡的營(yíng)養(yǎng)，還對(duì)維護(hù)腸道屏障的功能、防治腸道的細(xì)菌移位及內(nèi)毒素血癥、增強(qiáng)免疫力和減輕炎癥介質(zhì)的釋放等起到了積極的治療作用，而且在治療費(fèi)用、住院時(shí)間、并發(fā)癥和改善預(yù)后等諸多方面與PN比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本次試驗(yàn)結(jié)果表明介入引流的綜合治療方法可以更好地促進(jìn)SAP患者得到營(yíng)養(yǎng)改善，減輕炎癥所帶來(lái)的傷害，對(duì)于SAP患者來(lái)說(shuō)，采用新型的EEIN治療方法不僅可以有效地抑制炎癥，并且還有助于吸收更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，避免腸道出現(xiàn)萎縮，是一種非常好的治療方法。