鄧爾雅，李秋燕，朱菁莪，李嘉欣，李小龍，4，張會麗，余松遠(yuǎn)

1. 安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232001；

2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)超聲科，上海 200072；

3. 上海超聲診療工程技術(shù)研究中心，上海 200072；

4. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

子宮腺肌病是一種子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層并呈浸潤性生長，同時伴有周圍平滑肌的肥大和增生的婦科良性病變［1］。子宮腺肌病可引起嚴(yán)重痛經(jīng)、子宮增大繼發(fā)盆腔壓迫、月經(jīng)量大繼發(fā)頑固性貧血，并引起生育能力下降甚至不孕不育，嚴(yán)重影響婦女生活質(zhì)量與生殖健康［2］。目前，其發(fā)病機(jī)制主要包括異位子宮內(nèi)膜的侵襲和組織損傷的修復(fù)，胚胎多能干細(xì)胞的增殖和分化，以及炎癥因子和神經(jīng)源性介質(zhì)的相互作用等［3］。據(jù)研究［4-5］報道，子宮腺肌病常見于30～50歲的女性，發(fā)病率為10.00%～65.00%。但近30年來，隨著國內(nèi)生育觀念的改變及工作壓力的增加，子宮腺肌病的發(fā)病率逐漸上升。

傳統(tǒng)針對子宮腺肌病的一線治療方式為長期藥物維持治療，其次為子宮切除術(shù)［3］。藥物治療期間出現(xiàn)的長期點滴出血、體重增加等不良反應(yīng)會導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者因不能耐受而中斷治療。子宮切除術(shù)則直接導(dǎo)致部分育齡期女性失去生育能力。目前，保留子宮的非侵入性或微創(chuàng)性醫(yī)療干預(yù)措施正在逐漸取代傳統(tǒng)療法［6］。保留子宮的手術(shù)包括腺肌瘤切除術(shù)、病灶減少術(shù)、子宮內(nèi)膜消融或切除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）及熱消融等［7］。盡管無法完全切除病灶是所有保守性治療必須考慮的因素，但其對月經(jīng)和痛經(jīng)癥狀的顯著改善效果已得到相關(guān)回顧性研究［8-9］的支持。其中，熱消融因其微創(chuàng)性、操作靈活性、治療后并發(fā)癥少、臨床癥狀緩解率高等特點，在臨床應(yīng)用中逐漸受重視并被接受［10-12］。

目前，微波消融（microwave ablation，MWA）治療子宮腺肌病的臨床研究有限，缺乏具有可重復(fù)性和可靠性的臨床研究［13-15］。本研究旨在全面研究超聲引導(dǎo)經(jīng)皮MWA治療有癥狀的子宮腺肌病的可行性、安全性，以及短期臨床療效。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2020年7月—2021年6月于上海市第十人民醫(yī)院就診的38例子宮腺肌病患者，患者中位年齡為38歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者拒絕接受子宮切除術(shù)或其他非侵入性治療方法；② 經(jīng)超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實的子宮腺肌病患者；③ 患者有臨床癥狀且生活質(zhì)量受到很大影響；④ 痛經(jīng)視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）＞4或非經(jīng)期血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平＜110 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有嚴(yán)重盆腔炎癥的患者（n=1）；② 沒有完整的臨床和影像學(xué)資料（n=3）。最終，本研究納入34例絕經(jīng)前的癥狀性子宮腺肌病患者。

1.2 設(shè)備

采用南京長城醫(yī)療設(shè)備有限公司的MTI-5A腫瘤微波治療儀，微波輸出頻率為（2 450±50）MHz；微波熱凝消融針（XR-A2018W）的直徑為2 mm，長度為18 cm，駐波比不大于3.0，匹配阻抗50 Ω。采用單極水冷MWA系統(tǒng)，通過內(nèi)部液體循環(huán)，以減少電極周圍的組織碳化，從而提高凝固性壞死的效率。

采用美國GE公司的Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，使用頻率為1～5 MHz的凸陣探頭進(jìn)行檢查、監(jiān)測超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）和超聲引導(dǎo)下的MWA。

1.3 術(shù)前評估

在了解病史和患者訴求后，術(shù)前對血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血清腫瘤標(biāo)志物、性激素、心電圖、超聲等進(jìn)行評估，排除治療禁忌證。在MRI和超聲等影像學(xué)檢查的幫助下，詳細(xì)了解病變位置與周圍毗鄰組織的關(guān)系，確定最佳穿刺路徑。

1.4 治療方案

除9例患者強(qiáng)烈要求行全身麻醉外，其余25例（73.53%）患者進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。所有局部麻醉參與者，都通過左上肢周圍靜脈給予1.00 mg咪達(dá)唑侖和0.05 mg芬太尼的起始劑量，此外額外單次補(bǔ)充0.012 5 mg芬太尼緩慢泵入靜脈以緩解術(shù)中疼痛。

經(jīng)常規(guī)消毒、鋪巾后，以2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。在超聲引導(dǎo)下用18 G自動活檢針經(jīng)腹腔行穿刺活檢，將單極MWA天線沿活檢路徑插入目標(biāo)病變中完成消融。為避免穿刺操作造成的腸道穿孔，在插入單極MWA天線之前，必須用超聲探頭將腸道從腹壁上推開。其中，6例局部麻醉患者因無安全穿刺路徑，需額外通過腹腔內(nèi)注入500～1 000 mL的生理鹽水將腸道與子宮分開至少0.5 cm。

微波發(fā)射功率設(shè)定為50～60 W。在消融過程中，采用“移動消融”技術(shù)來處理目標(biāo)病灶［13］。首先對病變底部進(jìn)行消融，然后將天線逐步拔出，直到病變的邊緣部分。一般來說，在進(jìn)行單點消融后，天線被拔出2 cm進(jìn)行下一次消融，直到穿刺路徑被汽化反應(yīng)引起的云霧狀高回聲所覆蓋。之后，將天線從另一個方向再次引入病灶。重復(fù)上述程序，直到整個病變邊緣被汽化高回聲云覆蓋。對于個別有生育要求的患者，另外設(shè)定的終點是消融邊界離子宮內(nèi)膜至少1 cm［16-17］。

術(shù)后采用CEUS評估消融是否完全（圖1），造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）。CEUS上的無灌注區(qū)被確定為消融后的組織壞死區(qū)。如果擬定的消融目標(biāo)仍有造影劑存在，則有必要在CEUS引導(dǎo)下直接進(jìn)行額外的消融。

圖1 典型病例1（患者，女性，35歲，子宮腺肌病史36個月）常規(guī)超聲和CEUS圖像

1.5 臨床療效判定及隨訪指標(biāo)

34例患者被建議在MWA后1、3、6 和12個月進(jìn)行療效評估。評估內(nèi)容包括子宮體積縮小率（volume reduction rate，VRR）、病灶VRR、痛經(jīng)程度、經(jīng)期血量、Hb水平、癥狀嚴(yán)重程度評分（symptom severity score，SSS）和健康生活質(zhì)量評分（health-related quality of life score，HRQL）。在每次隨訪中，通過超聲檢查評估子宮和治療后的腺肌癥的體積。MRI復(fù)查被安排在術(shù)后2 d和術(shù)后1年（圖2）。

圖2 典型病例2（患者，38歲，子宮腺肌?。┰贛WA前后的MRI圖像

采用橢球模擬體積公式評估靶病灶和子宮體積：V=π/6×高×長×寬。VAS和月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）評分分別用于評估痛經(jīng)程度和月經(jīng)血量。前者的評分范圍為0～10，其疼痛程度隨著評分的增加而依次增加［18］。后者評分大于100時，認(rèn)為是月經(jīng)量過多［19-20］。此外，SSS和HRQL分?jǐn)?shù)從0～100不等。對于SSS來說，分?jǐn)?shù)越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重，而HRQL分?jǐn)?shù)越高則傾向于表示不理想的生活質(zhì)量［21］。

1.6 并發(fā)癥評價

輕度并發(fā)癥界定標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、陰道流液、陰道出血等；嚴(yán)重并發(fā)癥界定標(biāo)準(zhǔn)：子宮穿孔、腸道損傷或梗阻、膀胱穿孔、腹腔內(nèi)大出血、彌漫性腹膜炎等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。使用Shapiro-Wilk檢驗來評估正態(tài)性。連續(xù)變量（即子宮體積、病灶體積、VAS、PBAC評分、SSS、HRQL和Hb水平）呈偏態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，并使用Wilcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

34例有癥狀的子宮腺肌病患者接受了經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)的MWA評估。中位隨訪時間為12.00（10.50，12.00）個月。在隨訪期間，術(shù)后1、3、6、12個月于醫(yī)院復(fù)查的患者分別為34例（100.00%），34例（100.00%），33例（97.06%）和27例（79.41%）。為了保護(hù)子宮內(nèi)膜，對8例（23.53%）有生育要求的患者采用謹(jǐn)慎的保守消融策略。

2.2 術(shù)后子宮和病灶體積變化

MWA后12個月，中位子宮體積從基線體積148.45（92.08，215.62）mL減少至87.62（55.90，132.97）mL（P＜0.001），中位病灶體積從61.08（31.28，93.38）mL直接減少至13.33（7.95，43.20）mL（P＜0.001）。與基線水平相比，中位子宮VRR為37.91%。與術(shù)前測量值相比，子宮腺肌病病灶體積呈現(xiàn)下降趨勢，在1、3、6和12個月的隨訪中中位病灶VRR分別達(dá)到44.40%、65.07%、69.67%和72.81%（表1）。

表1 術(shù)后子宮和病灶體積變化M（P25，P75）

2.3 Hb水平及各類臨床相關(guān)評分

在12個月的隨訪中，31例痛經(jīng)患者VAS從治療前的8.00（7.00，9.25）明顯下降到治療后的0.00（0.00，3.25）（P＜0.001）。在月經(jīng)血量方面，27例月經(jīng)血量過多的患者中位PBAC評分降至正常范圍內(nèi)（即PBAC評分＜100），盡管11例（40.74%）患者報告通過PBAC評估，月經(jīng)血量仍高于正常值。Hb水平從117.00（112.25，138.25）g/L增加到130.00（118.75，135.50）g/L（P=0.001）。同時，在每次隨訪中，SSS和HRQL也顯示出統(tǒng)計學(xué)上的明顯改善。SSS從基線水平28.18（21.88，35.16）降至12.50（6.25，19.53）（P＜0.001），HRQL在術(shù)后最后一次隨訪時從57.33（43.10，65.30）上升至77.16（62.50，89.22）（P＜0.001，表2）。

表2 治療前后Hb水平和各類臨床相關(guān)評分結(jié)果M（P25，P75）

Hb水平、VAS、SSS、HRQL和PBAC評分在術(shù)后隨訪過程中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。臨床結(jié)果在治療后6個月最佳，其中一些評價指標(biāo)，如VAS、SSS、HRQL和PBAC評分顯示改善優(yōu)勢直接持續(xù)到術(shù)后12個月。

2.4 并發(fā)癥

無重大并發(fā)癥發(fā)生，且所有的微小并發(fā)癥均為自限性。最常見的輕微并發(fā)癥為陰道流液，52.94%（18/34）的患者出現(xiàn)陰道流液現(xiàn)象，在治療后40 d內(nèi)完全消失。值得一提的是，大多數(shù)患者可以在MWA后3 d內(nèi)恢復(fù)工作（表3）。

表3 并發(fā)癥

3 討 論

本研究通過比較MWA治療前后的實驗室檢驗、影像學(xué)檢查、各類評分和臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下MWA可縮小子宮和病灶的體積，有效地緩解女性子宮腺肌病患者的臨床癥狀，并且無嚴(yán)重并發(fā)癥，表明有癥狀的子宮腺肌病患者可以從超聲引導(dǎo)下MWA中獲益。

本研究結(jié)果顯示，子宮中位VRR和病灶中位VRR在術(shù)后1年隨訪期間分別為37.91%和72.81%。在術(shù)后3、6和12個月的隨訪中，病灶中位VRR至少為50.00%。根據(jù)國內(nèi)專家建議［22］，MWA被認(rèn)為治療效果顯著。本研究結(jié)果與Hai等［23］報道的接受射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療的患者（子宮VRR和病灶VRR分別為41.20%和54.70%）和Guo等［24］報道的接受高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療的患者（子宮VRR和病灶VRR分別為30.42%和43.96%）相比，子宮的改善情況在消融治療后1年相似，且在病灶VRR方面甚至獲得了更好的結(jié)果。這可能是由于術(shù)中超聲動態(tài)監(jiān)測、“移動消融”技術(shù)和術(shù)后即時CEUS評估的完美協(xié)調(diào)。

另外，治療有癥狀的子宮腺肌病最重要的目標(biāo)是緩解臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究中評估痛經(jīng)程度和月經(jīng)血量的VAS和PBAC明顯下降，并在術(shù)后保持在較低水平。而在Scarperi等［25］的研究中，經(jīng)12個月隨訪，VAS從9.1下降至2.6。手術(shù)前后VAS與本研究一致明顯下降。同時，本研究患者在MWA治療后，通過PBAC評分評估的月經(jīng)血量有所改善，也與Huang等［26］的結(jié)果一致。與此同時，Hb水平在隨訪期間也有所增加。SSS和HRQL是評估子宮腺肌病臨床癥狀和生活質(zhì)量的工具。HRQL和SSS的變化在本研究中表現(xiàn)出明顯的改善，但是與Ma等［27］報告的UAE研究（SSS從56.00下降到13.00，HRQL從39.00上升為94.00）和Liang等［28］報告的UAE研究（SSS從57.00下降到17.00，HRQL從45.00上升為90.00）相比，UAE在改善癥狀和生活質(zhì)量方面比本研究結(jié)果更勝一籌。然而，在De Bruijn等［29］發(fā)表的關(guān)于UAE的meta分析中，6項研究顯示術(shù)后子宮結(jié)合帶減少率為13.70%～38.00%，在12項研究中，413例患者中共有361例（87.41%）報告持續(xù)腹痛長達(dá)2周，13項研究中共有445例患者中28例（6.29%）報告持續(xù)閉經(jīng)。

無論采用何種保守治療方式，臨床癥狀未完全改善的情況都可能存在，與其病因、發(fā)病機(jī)制、生理結(jié)構(gòu)等因素密切相關(guān)。在本研究中，40.74%（11/27）的痛經(jīng)患者通過PBAC評估顯示月經(jīng)量沒有減少至正常水平。其中有8例患者由于有生育意愿而盡量避免或減少對子宮內(nèi)膜的熱損傷。眾所周知，月經(jīng)血量與子宮內(nèi)膜厚度息息相關(guān)。事實上，對于希望保留生育能力的患者進(jìn)行介入治療一直存在爭議。但Nam［30］和周春艷等［31］的研究結(jié)果顯示，熱消融有望成為確保良好臨床結(jié)果的有效方式。Nam［30］的研究顯示58例接受RFA治療后積極嘗試受孕的患者中，29例（50.00%）成功妊娠，并且無子宮破裂發(fā)生。周春艷等［31］認(rèn)為HIFU消融也可能有助于改善子宮腺肌病患者的妊娠結(jié)局。

可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是患者抗拒消融方案的重要原因。在Chen等［32］的研究中，有2例患者在HIFU治療后20 d內(nèi)出現(xiàn)了腸穿孔，另1例患者在HIFU治療1年半后被發(fā)現(xiàn)有側(cè)腹綜合征。幸運的是，在本研究中沒有出現(xiàn)需要進(jìn)一步干預(yù)或其他重大的并發(fā)癥，并且所有的微小并發(fā)癥都具有自限性。超聲監(jiān)測下經(jīng)皮引入人工腹水可有效地提供安全的穿刺路徑，并避免子宮相鄰結(jié)構(gòu)熱損傷。

本研究存在一定的局限性。首先，這是一項樣本量相對較小的回顧性研究，需要進(jìn)一步設(shè)計前瞻性、多中心、更大樣本量和更長隨訪時間的研究。其次，隨訪時間太短，無法總結(jié)要求保留生育能力的患者的最終妊娠結(jié)局。第三，超聲引導(dǎo)MWA技術(shù)沒有與HIFU、RFA或切除手術(shù)直接比較。

總之，根據(jù)本研究結(jié)果，MWA是治療癥狀性子宮腺肌病的一種可行的選擇。接受超聲引導(dǎo)MWA治療的子宮腺肌病患者在子宮體積和腺肌癥體積減少的同時，能明顯改善患者的痛經(jīng)和月經(jīng)過多等癥狀。