張芳芳，王宇翔，薛改琴，郭榮榮，苗 燕

山西省腫瘤醫(yī)院，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院山西醫(yī)院，山西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲室，山西 太原 030013

肝臟上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是一種罕見的肝臟原發(fā)性血管源性惡性腫瘤，發(fā)病率較低，占肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的1%，無特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前超聲診斷困難。現(xiàn)對(duì)2012年1月—2022年1月山西省腫瘤醫(yī)院收治并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查或肝穿刺活檢確診為HEHE的9例患者的臨床指標(biāo)及超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)HEHE超聲聲像圖特征，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月—2022年1月于山西省腫瘤醫(yī)院行超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）檢查并經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為HEHE的患者9例。其中男性3例，女性6例，年齡28～63歲，平均年齡（44.11±12.52）歲。8例均因上腹部不適就診，僅1例為體檢發(fā)現(xiàn)。腫瘤均為多發(fā)，且均伴有轉(zhuǎn)移，其中1例轉(zhuǎn)移至房間隔，經(jīng)隨訪得知3例死亡。所有患者甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）均正常，僅1例女性患者癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、腫瘤相關(guān)糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9測(cè)值輕度升高，其余患者CEA、CA19-9正常，其中有2例行血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）檢測(cè)，指標(biāo)明顯升高，分別為2 088.02、1 533 pg/mL。生化指標(biāo)及傳染病系列檢測(cè)均正常。病理學(xué)檢查結(jié)果除1例為手術(shù)切除外，其余均為穿刺活檢獲得。病理學(xué)檢查鏡下可見大量增殖的樹突狀或上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性；免疫組織化學(xué)：CD34（+）、CD31（+）、ERG（+），Ki-67增殖指數(shù)1%～30%。

1.2 儀器與方法

采用意大利Esaote公司的MyLab Class C、荷蘭Philips公司的iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，使用頻率為1～5 MHz的凸陣探頭。造影劑使用意大利Bracco公司的聲諾維（SonoVue）。CEUS前患者均簽署知情同意書，CEUS時(shí)采用雙幅對(duì)比造影界面，機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）為0.05。CEUS的10～30 s為動(dòng)脈期，31～120 s為門脈期，＞120 s為延遲期，實(shí)時(shí)觀察病灶的位置、數(shù)目、大?。ǘ鄠€(gè)病灶測(cè)量最大病灶）、內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)、血流信號(hào)，以及病灶在各期的強(qiáng)化程度及強(qiáng)化模式等情況。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn)

9例患者腫物均為多發(fā)占位性病變，位于肝被膜下或緊鄰肝內(nèi)血管（呈“棒棒糖樣”），所有腫物形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，腫物體積約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm～7 cm×5 cm×4 cm。1例為高回聲伴聲暈，其余為低回聲；2例邊界不清，7例邊界清（圖1）。

圖1 HEHE常規(guī)超聲表現(xiàn)

2.2 CEUS表現(xiàn)

9例HEHE CEUS表現(xiàn)為動(dòng)脈期環(huán)狀高增強(qiáng)，且增強(qiáng)強(qiáng)度稍低于肝實(shí)質(zhì)，門脈期及延遲期為低增強(qiáng)伴中心局部持續(xù)不增強(qiáng)，增強(qiáng)模式表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”（圖2）。

圖2 HEHE CEUS表現(xiàn)

3 討 論

HEHE是一種起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的惡性腫瘤，以存在上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞為特征，其發(fā)病原因及發(fā)生機(jī)制尚不明確，被認(rèn)為是一種中低度惡性腫瘤，惡性程度介于血管瘤和肝血管肉瘤之間［1］。HEHE好發(fā)于成人，尤其好發(fā)于30～50歲人群，女性居多，平均年齡41.7歲［2-4］；本研究中女性居多，且平均年齡為44.11歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。本研究患者腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、AFP測(cè)值僅個(gè)別患者的腫瘤標(biāo)志物測(cè)值有所升高，其余均正常，與文獻(xiàn)［5-6］報(bào)道相符。本研究中有2例行VEGF的測(cè)定，指標(biāo)明顯高于正常范圍，該指標(biāo)對(duì)于HEHE的診斷可能有一定的價(jià)值，但其是否具有特異性，還需要大量的樣本進(jìn)一步探究。

HEHE病理學(xué)上大體分為單結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型和彌漫型，多結(jié)節(jié)型最為常見，本研究均為多發(fā)結(jié)節(jié)型。HEHE的CEUS特點(diǎn)與病灶病理組織學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)。HEHE鏡下由中心少細(xì)胞多纖維區(qū)、周圍富于細(xì)胞區(qū)構(gòu)成，故CEUS表現(xiàn)為環(huán)狀高增強(qiáng)，中心持續(xù)不增強(qiáng)；腫瘤呈小巢狀、條索狀生長(zhǎng)，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)空泡為細(xì)胞內(nèi)血管腔，內(nèi)可見單個(gè)或數(shù)個(gè)紅細(xì)胞，沿原有的肝竇、中央靜脈、門靜脈分支生長(zhǎng)，故表現(xiàn)為“棒棒糖樣”。免疫組織化學(xué)見腫瘤細(xì)胞CD31、CD34或Ⅷ因子陽性，超微結(jié)構(gòu)具有特征性的懷布爾-帕拉德小體［7-8］。本研究中患者病理學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道相一致。HEHE超聲表現(xiàn)為多發(fā)的低回聲病灶，合并囊變時(shí)表現(xiàn)為更低回聲。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，部分病灶周邊可見低密度帶，形成“暈征”。目前針對(duì)HEHE的CEUS特點(diǎn)的報(bào)道相對(duì)較少，本研究中全部病灶均呈現(xiàn)動(dòng)脈期環(huán)狀高增強(qiáng)，門脈期及延遲期造影劑快速消退，這與相關(guān)研究［10-12］報(bào)道相一致。

HEHE 的計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)具有一定特征，可幫助術(shù)前診斷。如果腫瘤鄰近肝包膜，CT可表現(xiàn)為“包膜回縮征”［13］，增強(qiáng)后病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，周邊表現(xiàn)為高密度，病灶中心呈低密度，形似靶狀；由于病灶起源于靜脈血管，嗜血管生長(zhǎng)，可導(dǎo)致門靜脈或肝靜脈血管管腔狹窄甚至閉塞，CT呈“棒棒糖樣”［14］。MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）低信號(hào)，中心為更低信號(hào)，T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）為中等至高信號(hào)，病灶中心更高信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，較大病灶可表現(xiàn)為病灶中心和邊緣低信號(hào)，中間夾雜高信號(hào)強(qiáng)化環(huán)即“暈征”。

HEHE CEUS表現(xiàn)為病灶周邊增強(qiáng)，內(nèi)部低增強(qiáng)或不增強(qiáng)時(shí)，需與肝膿腫、肝轉(zhuǎn)移瘤相鑒別；肝膿腫多數(shù)有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等病史，肝轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)病灶。HEHE在臨床上比較罕見，明確診斷主要依靠病理學(xué)檢查，但在CEUS引導(dǎo)下，可以穿刺取得病變組織，對(duì)于術(shù)前的診斷具有指導(dǎo)意義。

HEHE發(fā)病率較低，其治療沒有相關(guān)指南，對(duì)于單發(fā)或局限的病灶而言，仍以手術(shù)切除為主，對(duì)于多發(fā)或伴有轉(zhuǎn)移的病灶常輔以放療、化療等手段，經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下可考慮肝移植術(shù)。相關(guān)文獻(xiàn)［4，15］報(bào)道肝移植效果顯著。

總之，HEHE臨床上較為罕見，當(dāng)中青年尤其是女性患者存在肝內(nèi)多發(fā)占位性病變時(shí)，超聲聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)、分布于肝包膜下或鄰近血管呈“棒棒糖樣”、形態(tài)規(guī)則的低回聲團(tuán)塊樣腫物，CEUS動(dòng)脈期表現(xiàn)為環(huán)狀高增強(qiáng)，門脈期及延遲期表現(xiàn)為低增強(qiáng)，“快進(jìn)快出”模式，可考慮為HEHE。由于HEHE的發(fā)病率較低，其更具特征性的影像學(xué)表現(xiàn)及VEGF腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。