陳 超，劉 偉，徐黎明，王耀申，錢 敏

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

急性肺動脈栓塞（acutepulmonary embolism，APE）是栓子阻塞肺動脈所致的一組急性臨床和病理生理綜合征，常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、咯血等癥狀，發(fā)病率僅次于冠心病及腦血管意外，居心血管疾病第3位［1-2］。中國APE的年發(fā)生率為0.26‰～1.45‰，圍手術(shù)期腫瘤患者尤著。由于APE的癥狀較隱匿且病情發(fā)展迅速，極易出現(xiàn)誤診漏診，故及時有效的定性診斷、病情評估和分層治療可減少APE患者不良事件的發(fā)生，降低病死率［3-4］。因APE缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，計算機體層成像肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）、磁共振肺血管成像及超聲成像等各種影像學(xué)檢查在APE的定性診斷中均發(fā)揮著重要作用［5］。基于臨床上計算機體層成像（computed tomographic，CT）的普及性及可操作性，CTPA是目前診斷APE的最常用影像學(xué)檢查方法［6］。CTPA可清晰地顯示位于段以上的肺動脈內(nèi)栓子并作出準(zhǔn)確診斷，但對于段以下的微小栓子，CTPA的靈敏度有限，導(dǎo)致部分微小栓子未能及時檢出從而延誤治療甚至影響患者預(yù)后［7-8］。臨床上婦科腫瘤患者尤其是卵巢癌（ovarian cancer，OC）患者因機體處于高凝狀態(tài)，整個圍手術(shù)期發(fā)生肺動脈栓塞的風(fēng)險極高，因此快速準(zhǔn)確地診斷APE對患者的治療及預(yù)后意義重大［9-10］。近年來，使用減影技術(shù)的CTPA檢查已廣泛應(yīng)用于APE診斷中，該技術(shù)通過增加圖像中含碘區(qū)與非含碘區(qū)的對比度，可提高肺動脈內(nèi)小栓子的檢出率［11］。本研究通過分析術(shù)前懷疑APE的OC患者的臨床及影像學(xué)數(shù)據(jù)，旨在探討CTPA和減影CTPA碘圖對APE的影像學(xué)診斷效能與價值。

1 資料和方法

1.1 基本資料

收集2018年1月—2022年6月于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科就診的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 病史中因OC入院擬行手術(shù)治療；② 術(shù)前懷疑APE（有胸痛、胸悶、咯血等癥狀或凝血指標(biāo)異常）；③ 已進行CTPA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 檢查方法及設(shè)備與本研究不符合；② 因屏氣欠佳、血管充盈欠佳等影響評估；③ 中斷治療及隨訪消失。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入302例患者，年齡28～83歲，平均（55.68±12.05）歲，術(shù)前血清D-二聚體平均（8.28±3.70）mg/L，術(shù)后病理學(xué)檢查均證實為OC且有完整的隨訪資料。在影像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）中調(diào)取302例患者的CTPA圖像，記錄原始診斷數(shù)據(jù)、導(dǎo)入專用軟件生成減影CTPA碘圖用于后續(xù)的診斷分析。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查設(shè)備與方法

采用日本Canon公司的Aquilion ONE 320排螺旋CT機。

掃描參數(shù)：管電壓100 kV；管電流采用自動高質(zhì)量模式；螺距0.813；球管轉(zhuǎn)速0.45 s/r；探測器選擇160排層厚0.5 mm；圖像重建使用迭代算法，層厚1 mm，層間距0.8 mm。

檢查方法：患者取仰臥位足先進。為減少上腔靜脈內(nèi)造影劑堆積偽影，掃描方向選擇從足側(cè)向頭側(cè)，掃描范圍從膈肌至肺尖。先胸部平掃，后注射造影劑增強掃描，要求平掃與增強的范圍及參數(shù)必須保持一致。檢查前訓(xùn)練患者呼吸，要求兩次掃描中吸氣后屏氣的幅度盡可能保持一致。造影劑使用上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)的碘帕醇（典比樂，含碘300 mg/mL）。造影劑注射使用高壓注射器，選右肘正中靜脈，速率5～6 mL/s，用量40～60 mL。增強掃描采用監(jiān)測觸發(fā)技術(shù)：選擇肺動脈干為感興趣區(qū)（region of interest，ROI），設(shè)置觸發(fā)閾值100 HU。造影劑注射開始4 s后開啟監(jiān)測，每隔0.5 s監(jiān)測ROI的CT值，達到閾值后立即啟動掃描。造影結(jié)束后再加注40 mL生理鹽水充分水化，以減少造影劑不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3 圖像分析

1.3.1 減影CTPA碘圖的獲取

將患者的平掃和增強薄層重建圖像加載到SURE Subtraction Lung肺動脈減影專用軟件（日本Canon佳能醫(yī)療系統(tǒng)，版本6.0）中，利用高精度柔性配準(zhǔn)技術(shù)智能化減影后生成減影CTPA碘圖：將碘分布圖以熱彩圖的形式融合在CTPA圖像上直觀顯示，以組織密度均數(shù)為中心值將彩圖的色階分為0～100［12-13］。根據(jù)組織內(nèi)碘劑充盈程度，圖像上呈白黃色區(qū)域表示高灌注量，黃紅色區(qū)域表示正常灌注量，藍紫色區(qū)域表示低灌注量（圖1、2）。

圖1 典型病例1（患者，52歲，術(shù)前D-二聚體8.14 mg/L）CTPA圖像及減影CTPA碘圖

圖2 典型病例2（患者，48歲，術(shù)前D-二聚體6.15 mg/L）CTPA圖像及減影CTPA碘圖

1.3.2 影像學(xué)數(shù)據(jù)處理

根據(jù)APE診療指南［14-15］及臨床實際情況，本研究中將APE陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為經(jīng)肺動脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)栓塞或臨床診斷為APE（有臨床癥狀，實驗室、影像學(xué)檢查異常等）且有后續(xù)治療和隨訪（實驗室及影像學(xué)檢查）作為參照。

CTPA陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈的1支或多支出現(xiàn)對比劑充盈缺損、管腔狹窄或梗阻。減影CTPA碘圖陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在減影CTPA碘圖下觀察血液灌注情況，將可疑灌注缺損（perfusion defect，PD）定為ROI，若ROI區(qū)域的灌注信息（色階及CT值）明顯低于對側(cè)或相鄰肺組織則認為陽性。

分別記錄CTPA與減影CTPA碘圖兩種診斷方法下APE陽性患者栓子的數(shù)量和位置。減影CTPA碘圖中測量PD區(qū)域及其同側(cè)肺動脈干的CT值，將兩者的比值記為定量灌注（PD區(qū)域CT值/肺動脈干CT值）。

本研究由3名經(jīng)驗豐富的放射診斷科醫(yī)師獨立分析所有患者的CTPA圖像和減影CTPA碘圖。意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。分析同一患者圖像時間間隔1周，以削弱醫(yī)師主觀因素的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

整理匯總所有患者臨床及影像學(xué)數(shù)據(jù)后，采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，使用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗對CTPA和減影CTPA碘圖診斷APE的靈敏度、特異度和假陰性率、假陽性率的差異性進行比較分析，定量資料以表示，使用t檢驗進行組間差異性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果比較

根據(jù)本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入的302例OC患者中，21例（6.95%）被診斷為APE。

經(jīng)CTPA檢查診斷APE 61例，非APE 241例，APE檢出率20.20%；基于診斷標(biāo)準(zhǔn)，CTPA診斷APE誤診49例，漏診9例。

經(jīng)減影CTPA碘圖診斷APE 39例，非APE 263例，APE檢出率12.91%；基于診斷標(biāo)準(zhǔn)，減影CTPA碘圖診斷APE誤診21例，漏診3例。

其中，CTPA誤診患者均為CTPA診斷陽性，減影CTPA碘圖呈陰性（表1）。

表1 兩種方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較

2.2 各肺段栓子檢測能力比較

根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，陽性患者共檢出血栓70個。將各栓子按肺動脈血管解剖位置（主干、葉、段、亞段及以下）分段記錄。栓子分布情況：肺動脈主干10個（14.29%），肺葉動脈17個（24.29%），段肺動脈29個（41.43%），亞段及以下肺動脈14個（20.00%）。CTPA發(fā)現(xiàn)肺動脈主干9個，肺葉動脈14個，段肺動脈24個，亞段及以下肺動脈8個。減影CTPA碘圖發(fā)現(xiàn)肺動脈主干10個，肺葉動脈16個，段肺動脈27個，亞段及以下肺動脈12個（表2）。

表2 兩種方法的各肺段栓子檢測能力分析

2.3 診斷效能比較

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析后顯示：CTPA檢查對APE診斷的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度分別為57.14%（12/21）、82.56%（232/281）、80.79%（244/302）；減影CTPA碘圖對APE診斷的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度分別為85.71%（18/21）、92.53%（260/281）、92.05%（278/302）。根據(jù)以上數(shù)據(jù)，減影CTPA碘圖在診斷APE的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度均高于CTPA單一診斷（P＜0.05，表3）。

表3 兩種方法對APE診斷效能分析

2.4 定量灌注分析

基于分段分析，58個（82.86%）栓子在碘圖上表現(xiàn)出相應(yīng)的楔形PD。將PD區(qū)CT值與同側(cè)肺動脈干CT值的比值記為定量灌注。經(jīng)測算，正常肺實質(zhì)區(qū)域的定量灌注為0.119±0.035；與正常肺實質(zhì)相比楔形P D 區(qū)域定量灌注為0.038±0.030。經(jīng)t檢驗，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討 論

中國APE的發(fā)病率有逐年升高的趨勢，而癌癥患者由于自身處于高凝狀態(tài)及使用術(shù)前止血藥等原因，發(fā)生APE的風(fēng)險顯著高于健康人群［16］。減影CTPA碘圖能較好地反映肺動脈血管充盈缺損、狹窄或梗阻狀況，快速、便捷、直觀地反饋肺動脈血液灌注信息，同時具有軟組織分辨率、靈敏度、特異度較高的特點，正在逐漸成為APE診斷的首選影像學(xué)檢查方法［17-18］。

當(dāng)栓子脫落阻塞肺動脈后，會在遠端形成低灌注區(qū)，CTPA能清晰地顯示位于肺段以上的肺動脈栓子，但對亞段及以下肺動脈中形成的PD區(qū)，CTPA的診斷靈敏度有限，易于漏診［19］。有研究［20］發(fā)現(xiàn)，外周肺動脈內(nèi)微小栓子是APE復(fù)發(fā)的主要因素，并增加患者罹患慢性肺動脈高壓的風(fēng)險。因此提高外周微小肺動脈栓子的影像學(xué)診斷準(zhǔn)確度至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，單獨使用CTPA診斷APE的靈敏度為57.14%，特異度為82.56%；使用減影CTPA碘圖診斷APE的靈敏度和特異度分別為85.71%和92.53%，這與Bailey等［21］的研究結(jié)果相似。減影CTPA碘圖能提高圖像密度的識別能力，從而有效地顯像傳統(tǒng)CTPA圖像上肉眼難以分辨的微小栓塞，提高診斷效能［22］。有研究［23］發(fā)現(xiàn)，通過減影和重建獲取CTPA碘圖與血管像，能提升肺動脈PD的影像辨析精度，改善亞段及以下肺動脈栓子的鑒別能力，是輔助臨床診斷APE的首選手段。相關(guān)研究［24-25］結(jié)果顯示，減影后獲得碘圖具有操作簡單、創(chuàng)傷小、快速出結(jié)果等特點，可以為APE早期診斷和治療提供有效的支持，尤其適用于CTPA陰性但碘圖陽性的微小栓子和隱匿型栓子。

本研究發(fā)現(xiàn)，在基于分段分析中，58個栓子在碘圖上表現(xiàn)出相應(yīng)的楔形PD，同時與正常肺實質(zhì)相比，PD區(qū)域的定量灌注顯著低于正常肺實質(zhì)，表明減影CTPA碘圖確能及時反饋PD程度，對臨床不良結(jié)局預(yù)測有指導(dǎo)作用。本研究結(jié)果顯示，減影CTPA碘圖與CTPA相比，在APE診斷靈敏度、特異度和整體準(zhǔn)確度方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其可能原因有：① 減影后的碘-水分離技術(shù)更有利于區(qū)分含碘對比劑的血液和不含碘對比劑的栓子，提高圖像對比度，對肺段以下微小栓子的鑒別能力更強，肉眼觀察即可發(fā)現(xiàn)［26］；② 通過熱彩圖發(fā)現(xiàn)碘含量減低區(qū)能更直觀地辨別臨床及實驗室均較典型但在CTPA檢查中未發(fā)現(xiàn)的栓子［27］。

綜上所述，減影CTPA碘圖診斷APE有較好的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，可提高肺動脈內(nèi)微小栓子的檢出率，為術(shù)前疑似APE的OC患者的篩查與診斷提供更直觀、更準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，同時結(jié)合D-二聚體及血氣分析等檢查，能更快速高效地提高肺外周栓子的檢出率，更準(zhǔn)確地評價OC患者APE的發(fā)生風(fēng)險，從而改善患者預(yù)后。