曹 珊 孫勇虎 趙 晴 劉 紅 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所,濟(jì)南,250022

臨床資料患者,男,32歲。因“背部、雙下肢新發(fā)斑丘疹1周”于2021年11月15日就診?；颊哂?016年開始全身多處關(guān)節(jié)疼痛,手指變形,偶出現(xiàn)少許鱗屑性紅斑和丘疹,未泛發(fā)。曾因關(guān)節(jié)病型銀屑病在外院使用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、來(lái)氟米特等治療,效果不佳,病情逐漸加重,左手中指屈曲變形,出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛,不能自行站立,遂給予甲氨蝶呤每周40 mg,并加用TNF-α抑制劑注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白(益賽普)維持治療,關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失,病情得到控制;后單用益賽普維持治療,無(wú)關(guān)節(jié)疼痛癥狀,無(wú)新發(fā)皮疹,病情穩(wěn)定。本次就診查體:軀干、雙下肢見散發(fā)的鱗屑性紅斑和丘疹,無(wú)關(guān)節(jié)腫痛癥狀(圖1);左手中指屈曲變形。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝腎功、感染性抗體、免疫細(xì)胞因子未見明顯異常,血沉5 mm/h,TB-IGRA陽(yáng)性,胸片未見異常。診斷:尋常型銀屑病。胸科醫(yī)院會(huì)診排除結(jié)核感染?？紤]到前期甲氨蝶呤聯(lián)合益賽普治療有效,患者雖無(wú)關(guān)節(jié)疼痛癥狀,但周身出現(xiàn)新皮疹,遂調(diào)整治療方案,開始給予患者依奇珠單抗按照第0周160 mg 聯(lián)合益賽普每周40 mg治療,之后依奇珠單抗每?jī)芍?0 mg、益賽普每周40 mg的劑量持續(xù)治療8周,軀干及雙下肢仍有少許皮疹,無(wú)關(guān)節(jié)疼痛癥狀。第8周時(shí)停用益賽普治療,改為單用依奇珠單抗每?jī)芍?0 mg繼續(xù)治療,至第14周調(diào)整為依奇珠單抗每四周80 mg,全身皮疹完全消退(圖2)。

圖1 背部、雙下肢見散發(fā)的鱗屑性紅斑和丘疹

圖2 背部、雙下肢皮疹完全消退

討論依奇珠單抗作為一種IL-17拮抗劑,已被多項(xiàng)研究證明治療斑塊型銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀屑病(psoriatic arthritis, PsA)患者具有良好的有效性和安全性[1]。一項(xiàng)Meta分析納入29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),IL-17拮抗劑依奇珠單抗較白介素(IL)-12/23、其他IL-17和選擇性IL-23拮抗劑治療中、重度斑塊型銀屑病療效更顯著[2,3]。IL-17拮抗劑治療斑塊型銀屑病療效優(yōu)于TNF-α拮抗劑,接受依奇珠單抗治療者達(dá)到銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index,PASI)90的總概率顯著高于接受TNF-α拮抗劑治療的患者;不同劑量的IL-17拮抗劑和TNF-α拮抗劑治療斑塊型銀屑病的結(jié)果顯示,依奇珠單抗(80 mg/2周)、依奇珠單抗(80 mg/4周)、依那西普(50 mg,2次/周)治療斑塊型銀屑病在第12周時(shí)PASI75應(yīng)答率分別達(dá)到89.7%、77.5%、41.6%,這說(shuō)明IL-17拮抗劑治療斑塊型銀屑病的療效明顯優(yōu)于TNF-α拮抗劑[4]。還有研究報(bào)道依奇珠單抗治療TNF-α拮抗劑失敗的PsA患者,可有效改善患者附著點(diǎn)炎、指趾炎、關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)[5]。本例患者雖有PsA病史,但在使用依奇珠單抗治療斑塊型銀屑病過(guò)程中未出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。

2018年本例患者在我院診斷為PsA,經(jīng)MTX每周40 mg控制病情后,應(yīng)用MTX每周20 mg聯(lián)合TNF-α拮抗劑益賽普每周40 mg維持治療[6],近兩年單獨(dú)使用TNF-α拮抗劑益賽普,病情穩(wěn)定,關(guān)節(jié)癥狀完全消失。2021年11月15日皮損泛發(fā)全身而就診。鑒于患者沒(méi)有PsA的癥狀和體征,且在使用TNF-α拮抗劑益賽普維持治療期間出現(xiàn)泛發(fā)性皮疹,我們采用依奇珠單抗合用益賽普、后單獨(dú)應(yīng)用依奇珠單抗完全控制病情。這提示,IL-17拮抗劑對(duì)尋常型銀屑病更有效,停用TNF-α拮抗劑后該患者的關(guān)節(jié)癥狀是否會(huì)復(fù)發(fā),還需進(jìn)一步隨訪。