楊旻星,孫 璐,葉 赟,徐文東,黃小琳,張海云,徐英蕾

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院 內分泌代謝科,江蘇 常州 213003)

隨著2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患病率不斷增加,糖尿病患者發(fā)生認知功能障礙(cognitive impairment,CI)的問題日漸突出。有研究顯示,中青年T2DM患者CI的發(fā)生率高達37.9%[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是糖尿病常見的合并癥,并可引起CI[2-3]。糖尿病加速OSAHS的進展,且OSAHS又會加重糖代謝紊亂,引起糖尿病血管并發(fā)癥[4-6]。兩種疾病并存率高,且交互作用下可能進一步加重CI的發(fā)生。中青年人群作為家庭和社會的主力,一旦認知功能下降甚至進展為嚴重CI,將給家庭和社會帶來嚴重的負擔和影響。目前國內外關于CI的研究對象主要為單純T2DM或OSAHS患者,針對中青年T2DM合并OSAHS患者CI的相關研究較少[7-9]。本研究通過探討中青年T2DM合并OSAHS患者CI的特點及其影響因素,旨在為中青年T2DM合并OSAHS患者預防CI提供依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取蘇州大學附屬第三醫(yī)院內分泌代謝科2020年1月-2021年12月收治的中青年T2DM合并OSAHS患者364例。根據是否存在CI分為CI組(n=187)和認知正常(normality cognitive,NC)組(n=177)。納入標準:①符合2011年中華醫(yī)學會頒布的OSAHS診斷標準[10];②符合2020版中國2型糖尿病防治指南中關于T2DM的診斷標準[11];③年齡為18～60歲;④小學及以上文化程度;⑤患者能配合完成問卷調查。排除標準:①有精神病史、先天性智能障礙等神經精神系統(tǒng)疾病及明確可引起認知功能改變的中樞神經系統(tǒng)疾病或病史;②合并嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘等可引起缺氧的呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等;③合并糖尿病急性并發(fā)癥如低血糖昏迷等;④長期服用鎮(zhèn)靜、催眠、精神類藥物或其他引起CI的藥物。本研究經過本院倫理委員會批準,所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料及糖脂代謝指標 由統(tǒng)一培訓的醫(yī)護人員收集患者一般資料,包括年齡、性別、體重指數(body mass index,BMI)、糖尿病病程、受教育年限、吸煙史、是否過量飲酒、血壓(收縮壓和舒張壓)等。糖脂代謝指標包括:空腹血糖(FPG)、餐后血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyeride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein,HDL-C)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。

1.2.2多導睡眠監(jiān)測 使用飛利浦Alice Night One多導睡眠(polysomnography,PSG)監(jiān)測儀,夜間睡眠監(jiān)測7 h以上。主要監(jiān)測指標為睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)、氧減指數(次/h)、夜間最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)、每小時發(fā)生阻塞性呼吸睡眠暫停次數(OAI)等。

1.2.3認知功能評估 采用中文版Addenbrooke認知評估量表Ⅲ(ACE-Ⅲ)[12]由統(tǒng)一培訓的醫(yī)護人員對所有受試者進行認知功能評估,該量表Cronbach’s系數為0.768,敏感度0.825,特異度0.944?？偡?00分,包括5個維度,其中記憶力26分、注意和定向18分、視空間16分、語言26分、語言流利性14分,總分<87.5分判定CI。

1.2.4主觀嗜睡程度 采用Epworth嗜睡量表(ESS)[13]評定,4級評分,級別賦分0～3分,0分表示從不瞌睡,1分表示有時發(fā)生瞌睡,2分經常發(fā)生瞌睡,3分極易發(fā)生瞌睡,總分24分,分數越高說明嗜睡程度越重。

1.2.5睡眠質量 采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)[14]對患者睡眠質量進行評估,總分21分,得分越高提示睡眠質量越差。

1.3資料收集方法 患者的一般資料及糖脂代謝指標、ACE-Ⅲ、ESS、PSQI均由統(tǒng)一培訓的醫(yī)護人員指導患者完成,資料收集時選擇安靜的測試環(huán)境,每次測試時間15～20 min。

2 結 果

本研究共收集370份患者資料,其中6份資料因部分數據缺失而剔除,最終回收有效資料364份,有效回收率為98.4%。

2.1ACE-Ⅲ總分及各維度 364例患者中存在CI 187例(51.4%)。兩組ACE-Ⅲ總分及5個認知維度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組ACE-Ⅲ總分及各維度比較(分,Tab.1 Comparison of the total score and dimensions of ACE-Ⅲ between the two groups (score,

2.2一般資料、糖脂代謝指標、PSG監(jiān)測和相關量表評分 兩組年齡、性別、吸煙史、過量飲酒占比、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、FPG、2 hPG、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C、ESS評分、PSQI評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與NC組比較,CI組BMI、TC、AHI、OAI、氧減指數均較高,受教育年限較短,夜間LSaO2較低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組一般資料、糖脂代謝指標、PSG監(jiān)測和相關量表評分比較Tab.2 Comparison of general information, PSG monitoring, and related scale scores between the two groups

2.3CI影響因素的多因素Logistic回歸分析 以患者有無CI為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的BMI、受教育年限、TC、AHI、OAI、夜間LSaO2、氧減指數為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示,受教育年限、AHI、BMI和氧減指數是CI的獨立危險因素(均P<0.05),其中AHI、BMI和氧減指數是CI的危險因素,受教育年限為保護因素,見表3。

表3 中青年T2DM合并OSAHS患者CI影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis for cognitive impairment in young and middle-aged T2DM patients with OSAHS

2.4BMI、AHI對ACE-Ⅲ評分的兩因素方差分析 對影響ACE-Ⅲ評分的BMI和AHI兩個主要因素進一步采用兩因素方差分析顯示,無論AHI如何,不同BMI組間ACE-Ⅲ評分差異均有統(tǒng)計學意義(F=9.732,P=0.000);且隨著BMI的增加,不同AHI患者ACE-Ⅲ評分均逐漸下降,但兩者對ACE-Ⅲ評分的影響交互效應不明顯(F=1.198,P=0.311),見表4。

表4 BMI、AHI對ACE-Ⅲ評分的兩因素方差分析(分,Tab.4 Two-factor ANOVA of BMI and AHI on ACE-Ⅲ score (score,

3 討 論

3.1中青年T2DM合并OSAHS患者CI發(fā)生率 國外研究顯示,住院T2DM患者中OSAHS的患病率高達60%[15]。糖尿病和OSAHS有著共同的病理生理機制,患者神經細胞功能均受損,引起CI,兩者共同的危險因素有高血脂、間歇性缺氧等[16]。

既往有關認知功能的研究主要針對單純糖尿病或OSAHS患者,針對中青年T2DM合并OSAHS患者的研究較少。作為家庭和社會的主力,中青年患者是臨床上不可忽視的一類人群,但由于患者早期沒有明顯的自覺癥狀或未意識到嚴重性,未能及時就診,臨床關注度不夠,因此診斷率偏低。本研究結果顯示,中青年T2DM合并OSAHSA患者CI發(fā)生率為51.4%, 高于既往研究結果[1, 17]?？紤]與以下因素有關:①T2DM合并OSAHS大大增加了患者CI的發(fā)生風險;②ACE-Ⅲ既彌補了蒙特利爾認知評估量表在受教育程度低患者中完成度欠佳的缺陷,又可同時獲得簡易精神狀態(tài)量表評分,敏感度與特異度較高,是早期檢測T2DM相關CI的有效方法[12]。

以往研究發(fā)現(xiàn),糖尿病或OSAHS患者常表現(xiàn)為記憶、注意等功能受損,語言能力損傷較為少見[18-19]。而本研究發(fā)現(xiàn)中青年T2DM合并OSAHS患者除了記憶力受損外,語言功能損傷也較為明顯。有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病會導致多發(fā)白質纖維束微觀結構發(fā)生改變,引起前額葉變性、萎縮。大腦左半球的前額皮質層為語言控制中樞,而OSAHS會加重糖尿病患者的腦缺血、缺氧狀況,進一步影響神經元正常代謝,從而導致患者語言表達的流利性受損[20]。提示在臨床工作中要需關注中青年T2DM患者記憶、語言等各維度的情況。

3.2中青年T2DM合并OSAHS CI影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)AHI、氧減指數和BMI是影響中青年T2DM合并OSAHS患者認知功能的獨立危險因素,受教育年限為保護因素。

有研究發(fā)現(xiàn)睡眠和CI之間存在密切聯(lián)系,OSAHS患者發(fā)生CI可能與夜間睡眠過程中發(fā)生間歇性缺氧、睡眠片段化等有關[21-22]。本研究CI組氧減指數、AHI均高于NC組,與既往研究結果一致。糖尿病合并OSAHS患者夜間慢性間歇性缺氧會導致氧化應激亢進,炎癥因子增加,大腦認知功能的重要結構基礎在大腦皮質層和海馬層,對缺血缺氧較為敏感,一般認為夜間缺氧程度越嚴重,認知功能減退越明顯[23]。

一項針對肥胖的研究提示BMI與認知功能呈正相關[24]。T2DM合并OSAHS患者大多也合并肥胖。肥胖狀態(tài)下,糖尿病合并OSAHS患者外周胰島素抵抗顯著增加,巨噬細胞產生胰島素抵抗相關細胞因子及炎癥因子,通過血腦屏障的胰島素減少,腦組織中胰島素不足,從而引起大腦組織結構和中樞神經系統(tǒng)功能發(fā)生漸進性損害,進而導致CI的發(fā)生。高血脂狀態(tài)易引起血管內皮損傷,增加患者CI的發(fā)生風險[25]。本研究中CI組BMI、TC明顯高于NC組,進一步行兩因素方差分析,發(fā)現(xiàn)BMI對患者認知功能的影響不因AHI的改變而改變,提示患者無論處于何種AHI水平,BMI的增加均會影響患者的認知功能,且BMI越高認知受損越明顯。中青年T2DM合并OSAHS患者需提高對減重的重視度,采取積極的生活方式降低BMI,以減少CI的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)患者受教育年限與認知水平呈正相關,CI組受教育年限低于NC組,推測可能與教育增加患者認知儲備有關。但本研究未發(fā)現(xiàn)糖代謝指標與CI間的相關性,和既往研究結果略有區(qū)別[26],考慮可能與以下因素有關:①本研究人群均為中青年,病程相對較短,②為橫斷面調查,未進行臨床干預,③臨床影響糖代謝指標的混雜因素較多。

綜上所述,中青年T2DM合并OSAHS患者CI發(fā)生率高,其中BMI、AHI、氧減指數和受教育年限是影響該人群認知功能的主要因素。在對該人群的綜合治療中,糾正夜間睡眠紊亂和減重至關重要。但是本研究為回顧性分析且為單中心研究,有待后期繼續(xù)增大樣本量。