丁 晨,趙 鑫,王小雪,梁馨之,解 霞

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,遼寧 沈陽 110001)

腦出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)在臨床腦血管疾病中較為多見,出血部位常見于基底節(jié)區(qū),約占50.00%～60.00%,腦出血具有發(fā)病率、病死率均高的特點,此類患者通常是在情緒激動,高度興奮、神經(jīng)緊張情況下發(fā)病,其起病較急,可出現(xiàn)昏迷、血壓下降、大小便失禁等癥狀,如果不及時治療可能導致患者的腦組織受損,引起腦功能障礙,預后恢復較差[1-2]。有研究[3]顯示,降低氧化應激是治療腦出血患者的主要途徑之一,而抗氧化治療作為臨床新型治療手段,可有效減少患者機體氧化應激反應,減少腦組織氧化應激損傷[4]。除了傳統(tǒng)的手術(shù)治療外,目前臨床上常用的為微創(chuàng)手術(shù)治療,具有較好的治療效果,具有創(chuàng)傷小、恢復快、較為安全的特點,在臨床上使用廣泛[5-6]。臨床上認為合適的手術(shù)時機為出血發(fā)生后6 h內(nèi),盡管最近的研究[7]表明,非常早期的手術(shù)(出血發(fā)生后6 h內(nèi))可以改善腦出血的預后,提高患者應對日常生活的能力,并減少神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,但一些研究[8]發(fā)現(xiàn),接受非常早期手術(shù)的患者復發(fā)出血率較高,因此具體的手術(shù)時機在臨床上依舊存在爭議?；诖?本研究收集82例腦出血患者的臨床資料,旨在探究腦出血在不同時機行微創(chuàng)血腫清除術(shù)對患者神經(jīng)功能及氧化應激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2020年1月至2022年5月期間在我院進行治療的腦出血患者82例。按隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組男24例,女17例;年齡38～82歲,平均(62.87±9.15)歲;出血部位:左基底核區(qū)出血20例,右基底核區(qū)出血21例;出血量:20～40 ml 11例,40～60 ml 15例,60～80 ml 15例。對照組男26例,女15例;年齡39～81歲,平均(61.98±9.04)歲;出血部位:左基底核區(qū)出血18例,右基底核區(qū)出血23例;出血量:20～40 ml 13例,40～60 ml 13例,60～80 ml 15例。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學差異(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院的倫理委員會批準且通過。病例納入標準:①符合《中國腦出血診治指南(2019)》[9]中關于“腦出血”的診斷標準:起病急;出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損癥狀,伴有頭痛、血壓升高、嘔吐以及不同程度的意識障礙;頭顱CT或MRI影像學檢查見出血灶;同時排除非血管性腦部病因。②臨床資料完整。③患者及家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。排除標準:①合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙的患者。②伴有嚴重惡性腫瘤者。③合并嚴重意識障礙或精神異常的患者。④合并免疫功能不全的患者。⑤合并嚴重的心、肝、腎功能不全患者。

1.2 治療方法 對照組患者在早期(發(fā)病6～24 h內(nèi))實施微創(chuàng)血腫清除術(shù),觀察組患者在超早期(發(fā)病6 h內(nèi))實施微創(chuàng)血腫清除術(shù)。手術(shù)方法:兩組都進行了CT掃描,以確定血腫的最大高度和中心點,并標記出血腫和顱骨之間的最近距離。常規(guī)消毒后,用2%利多卡因?qū)Υ┐滩课贿M行局部麻醉,選擇適合患者的顱骨穿刺針(YL-1型),將限位器固定在適當位置,打開穿刺部位的頭皮,將穿刺針與顱骨表面成90°角,緩慢插入并穿刺到血腫腔。 一旦看到限制器并停止,就拔出鉆頭,拔出針桿,擰緊針帽,進入側(cè)管,準確確定穿刺部位,用一次性注射器(10 ml)小心吸出30.00%～40.00%的血腫液,注入足夠量的0.9%氯化鈉溶液,通過完全排出完成穿刺,直到在注射尿激酶時,穿刺針的方向是旋轉(zhuǎn)的。一旦出現(xiàn)清晰的引流,就用夾子關閉側(cè)管,以確保引流袋的進入,并在手術(shù)部位進行包扎和敷料。術(shù)后,兩組患者都受到心電圖的密切監(jiān)測,并采取傾斜體位(頭部抬高15～30°),并進行吸氧、血壓控制、腦水腫預防、神經(jīng)營養(yǎng)劑和抗感染劑以及并發(fā)癥預防。引流確認完成后,立即拔除引流管和穿刺針。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效:在術(shù)后6個月評價治療效果。療效判定標準[10]:神經(jīng)功能量表(NIHSS)對患者臨床療效進行評估,顯效:術(shù)后日常生活無困難,且NIHSS評分下降>90%以上;有效:術(shù)后日常生活無困難,但日常生活不能自理,且NIHSS評分下降20%～90%;無效:術(shù)后處于植物狀態(tài)或無法自行提供足夠的護理,且NIHSS評分下降20%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 氧化應激指標:分別于治療前和治療14 d后檢測丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。晨起抽取患者空腹肘靜脈血5 ml,分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測MDA和SOD水平。

1.3.3 術(shù)后 24、72 h血腫清除率:血腫清除率=(治療前的血腫體積-治療后的血腫體積)/治療前的血腫體積×100%。

1.3.4 NIHSS評分和神經(jīng)功能缺損(CSS)評分:分別于治療前和治療后3個月采用NHISS評分[11]和CSS評分[12]評價神經(jīng)功能,NHISS總分42分,評分越高神經(jīng)受損越嚴重;CSS總分45分,評分越高神經(jīng)功能越差。

1.3.5 日常生活能力量表(ADL)評分[13]:分別于治療前和治療后6個月采用ADL評分評價神經(jīng)功能,ADL總分100分,評分越高日常生活能力越強。

1.3.6 術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況:術(shù)后再出血、消化道出血、癲癇、感染等。術(shù)后再出血是指術(shù)后24 h CT掃描發(fā)現(xiàn)的血腫大于原血腫體積的50%,或術(shù)后24 h復查時血腫消退,但病情突然惡化,并在原血腫部位的CT掃描中發(fā)現(xiàn)血腫。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對比 觀察組治療總有效率(97.56%)較對照組(82.93%)明顯提高,差異對比有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例(%)]

2.2 兩組治療前后氧化應激指標對比 兩組MDA、SOD水平治療前比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05);兩組MDA水平治療后較治療前均降低,SOD水平治療后較治療前均提高(均P<0.05)。觀察組的MDA水平治療后較對照組明顯降低,治療后的SOD水平較對照組明顯上升(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后氧化應激指標對比

2.3 兩組術(shù)后 24、72 h 血腫清除率對比 兩組術(shù)后24、72 h 血腫清除率比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后 24、72 h 血腫清除率對比(%)

2.4 兩組治療前后NIHSS和CSS評分對比 兩組NIHSS、CSS評分治療前比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05);兩組NIHSS、CSS評分治療后較治療前均降低(均P<0.05)。觀察組的NIHSS、CSS評分治療后較對照組明顯降低(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后NIHSS和CSS評分對比(分)

2.5 兩組治療前后ADL評分對比 兩組治療前ADL評分比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05);兩組ADL評分治療后較治療前均升高(均P<0.05)。觀察組的ADL評分治療后較對照組明顯升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后ADL評分對比(分)

2.6 兩組術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況對比 術(shù)后6個月,觀察組(4.88%)較對照組(19.51%)的并發(fā)癥發(fā)生率降低明顯(P<0.05),見表6。

表6 兩組術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]

3 討 論

腦出血常發(fā)生在老年人群中,若不及時采取治療措施,易導致肢體殘疾,常會遺留下偏癱、語言功能障礙、認知功能障礙等神經(jīng)功能有關的后遺癥危及生命安全,嚴重影響生活質(zhì)量[14-15]。對于腦出血的治療原則是消除血腫,這是因為血腫對腦組織構(gòu)成直接威脅,造成局部神經(jīng)阻滯、牽引和位移。血腫內(nèi)的細胞也可能阻礙血液回流到動脈,增加局部炎性反應[16]。腦出血有多種治療方案,以保持血腫穩(wěn)定,防止術(shù)中再出血,并能及時修復血腫,臨床研究[17]表明,如果及時手術(shù),可以避免因血腫的纖維蛋白溶解而造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。但是也另有學者認為因為血腫可能存在不穩(wěn)定性,所以并不是越早手術(shù)越好[18]。

手術(shù)時機很重要,因為顱內(nèi)出血的病程相對較短,出血后3 h內(nèi)開始形成血腫,出血后8 h內(nèi)患者的病情逐漸加重,出血后72 h內(nèi)到達高峰[19],所以適當?shù)氖中g(shù)時間對于疾病的治療很重要。遲大鵬等[8]的研究認為發(fā)病6 h行微創(chuàng)血腫清除術(shù)再出血率高,目前對于手術(shù)時機并無統(tǒng)一定論。本研究結(jié)果顯示,觀察組的治療總有效率(97.56%)較對照組(82.93%)明顯提高,說明在發(fā)病6 h內(nèi)較發(fā)病6～24 h內(nèi)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)能夠更快促進腦出血患者的預后。這是因為在6 h內(nèi)采用微創(chuàng)血腫清除,可以在患者腦組織發(fā)生不可逆損傷之前,通過減少持續(xù)出血量和清除壓力血腫,有效減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷,加快術(shù)后恢復[20]。腦出血產(chǎn)生大量的過氧化脂質(zhì)和自由基,由于細胞興奮性增加、線粒體功能受損和血腦屏障破壞,導致腦細胞不可逆轉(zhuǎn)的凋亡,影響了神經(jīng)功能的恢復[21]。本研究中觀察組的MDA水平在治療后較對照組明顯下降,同時SOD水平在治療后較對照組明顯提高,證實發(fā)病6 h內(nèi)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)有利于降低氧化應激水平,提高臨床療效和預后狀況。高震等[22]研究證實,MDA和SOD水平能夠提示腦損傷的程度,MDA水平升高或者SOD水平降低,往往提示腦損傷嚴重。

劉青等[23]研究表明,高血壓引起的腦出血通常是短暫性的,在出血后6 h內(nèi)有可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害,但從12 h起出現(xiàn)病理變化,從24 h起達到高峰,這一階段需要非常早期的手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后3個月NIHSS、CSS評分較于對照組明顯降低,提示發(fā)病6 h內(nèi)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)能夠明顯改善腦出血患者的神經(jīng)功能,提高其生活質(zhì)量,進而促進預后恢復,這是因為在發(fā)病6 h內(nèi)進行非常早期的手術(shù),在血腫周圍發(fā)生不可逆的腦組織損傷之前,及早清除血腫會使神經(jīng)元得到更好的修復,減少殘疾。除此之外,觀察組(4.88%)較對照組(19.51%)的并發(fā)癥發(fā)生率降低明顯,說明盡早手術(shù)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,盡早的促進其預后恢復,這是因為血腫的永久壓迫會加劇對腦細胞的局部損害,而在血腫形成后6 h內(nèi)進行微創(chuàng)血腫清除治療,可以減少血腫對腦組織的直接損害,可以防止血腫擴散,迅速恢復腦組織的血流,減少腦實質(zhì)的損害程度,保護重要的腦血管、增加血流量和改善血管內(nèi)皮功能。

綜上所述,腦出血患者在超早期(發(fā)病6 h內(nèi))實施微創(chuàng)血腫清除術(shù)與早期實施手術(shù)相比,能夠降低患者的氧化應激反應,改善神經(jīng)功能,且安全性良好。