洪海燕,劉宇杰,方麗妮,樊健敏

(1.三亞中心醫(yī)院 海南省第三人民醫(yī)院功能科,海南 三亞 572000;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

胎兒生長受限是圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥之一,指由于各種因素導(dǎo)致胎兒在子宮內(nèi)的生長發(fā)育受到限制,神經(jīng)系統(tǒng)畸形、早產(chǎn)及病死風(fēng)險較高,全球范圍內(nèi)胎兒生長受限發(fā)病率約為23.80%,而在我國的發(fā)病率約為6%～7%,是圍產(chǎn)兒死亡的第二原因[1-2]。胎兒生長受限可能會導(dǎo)致其在兒童、青春期的階段出現(xiàn)行為失調(diào)、發(fā)育遲緩等現(xiàn)象,且在成年后發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險較高,因此,盡早對胎兒生長受限進行篩查及診斷有助于臨床及時實施有效的干預(yù)方案,以改善圍產(chǎn)兒預(yù)后[3]。目前,臨床上常規(guī)的檢查為宮頸口未見張開、胎膜完整、聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素等,但難以對胎兒生長受限做出準確診斷;目前,有研究[4]發(fā)現(xiàn),可通過子宮動脈血流參數(shù)及其變化情況,進而間接了解胎兒和胎盤的情況。但關(guān)于腹部超聲檢查子宮動脈和臍動脈血流參數(shù)對胎兒生長受限的診斷價值仍需進一步探討,基于此,本研究通過腹部超聲檢查子宮動脈和臍動脈血流參數(shù),旨在分析其對胎兒生長受限的臨床監(jiān)測意義,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2022年7月三亞中心醫(yī)院收治的96例孕婦作為研究對象,根據(jù)產(chǎn)前檢查結(jié)果分為胎兒生長受限組(28例)和正常妊娠組(68例)。其中胎兒生長受限組年齡24～38歲,平均(29.13±2.43)歲;體重指數(shù)(BMI)21～25 kg/m2,平均(23.32±0.76)kg/m2;孕周30～35周,平均(33.65±0.43)周;初產(chǎn)婦23例,經(jīng)產(chǎn)婦5例。正常妊娠組年齡24～37歲,平均(28.94±2.39)歲;BMI 20～25 kg/m2,平均(22.99±0.68)kg/m2;孕周31～35周,平均(33.87±0.76)周;初產(chǎn)婦55例,經(jīng)產(chǎn)婦13例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究試驗設(shè)計經(jīng)三亞中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審核并批準。病例納入標(biāo)準:胎兒生長受限組符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準,連續(xù)測量3周子宮長度、腹圍值均在第10百分位數(shù)以下,且胎兒發(fā)育指數(shù)<-3者;單胎妊娠者;對本研究知情同意者等。排除標(biāo)準:有孕早期藥物使用史者;伴有肝癌、肺癌等惡性腫瘤疾病者;吸煙或飲酒史者;伴有精神系統(tǒng)疾病者;伴有子宮畸形或自身免疫系統(tǒng)疾病者;依從性差,無法配合完成檢查者等;妊娠期發(fā)生其他嚴重不良事件者。

1.2 研究方法 兩組均給予腹部超聲檢查,采用彩色多普勒超聲診斷儀(百科醫(yī)療有限公司,2300),C5-2和C1-5探頭,頻率為5.0 MHz,在孕周第30～37周進行檢查,分別對子宮動脈和臍動脈的血流動力學(xué)參數(shù)進行測量。子宮動脈檢查:把探頭放置在孕婦腹部下側(cè)部位,血流現(xiàn)象顯示出子宮動脈與髂外動脈交叉,以識別子宮動脈,距交叉點約1 cm的位置放置子宮動脈取樣容積,取樣點選在沒有發(fā)出分支的子宮動脈處,獲得收縮期峰值一致的4個波形,對兩側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)進行測量,觀察雙側(cè)子宮動脈的血流動力學(xué)變化。臍動脈檢查:在靠近胎兒腹部插入部位放置多普勒取樣框,對臍動脈搏動指數(shù)及血流動力學(xué)變化進行測量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組子宮動脈血流參數(shù):比較兩組阻力指數(shù)(RI)及搏動指數(shù)(PI),并根據(jù)子宮動脈舒張末期流速(EDV)、收縮期峰值流速(PSV)計算收縮期峰值流速/舒張末期流速比值(S/D)。

1.3.2 兩組臍動脈血流參數(shù):比較兩組臍動脈的RI、PI及S/D。

1.3.3 子宮動脈和臍動脈血流參數(shù)對胎兒生長受限的診斷價值:采用受試者工作特征(ROC)曲線分析子宮動脈和臍動脈血流參數(shù)預(yù)測胎兒生長受限的效能。

1.3.4 兩組妊娠結(jié)局:比較兩組早產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)及新生兒1 min 阿氏評分(Apgar)<7分[6]等情況,記錄兩組新生兒出生體重,并采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測羊水指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組子宮動脈血流參數(shù)比較 見表1。胎兒生長受限組子宮動脈的RI、PI及S/D均高于正常妊娠組(均P<0.05)。

表1 兩組子宮動脈血流參數(shù)比較

2.2 兩組臍動脈血流參數(shù)比較 見表2。胎兒生長受限組臍動脈的RI、PI及S/D均高于正常妊娠組(均P<0.05)。

表2 兩組臍動脈血流參數(shù)比較

2.3 子宮動脈和臍動脈血流參數(shù)對胎兒生長受限的診斷價值 見表3(圖1)。ROC曲線分析結(jié)果顯示,子宮動脈、臍動脈及聯(lián)合檢測血流參數(shù)對預(yù)測胎兒生長受限的敏感度分別為68.00%、88.00%、91.67%,特異度分別為78.18%、80.00%、94.55%,其中以聯(lián)合診斷的診斷價值最高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 子宮動脈和臍動脈血流參數(shù)對胎兒生長受限的診斷價值

圖1 子宮動脈和臍動脈血流參數(shù)預(yù)測胎兒生長受限ROC曲線

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較 見表4。胎兒生長受限組早產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、轉(zhuǎn)入NICU及新生兒1 min Apgar<7分占比分別為39.29%、46.43%、27.28%、32.14%,均高于正常妊娠組的5.88%、5.88%、5.88%、2.94%;新生兒出生體質(zhì)量及羊水指數(shù)均低于正常妊娠組(均P<0.05)。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討 論

胎兒生長受限是產(chǎn)科較為復(fù)雜的臨床問題之一,其病因復(fù)雜,與胎兒自身、孕婦因素、胎盤及臍帶等因素有關(guān),且其增加了圍生期胎兒死亡的風(fēng)險,是正常胎兒死亡的4～6倍,在胎兒出生后智力、體能等發(fā)育仍可能受其影響[7]。目前,臨床對于胎兒生長受限的早期診斷多采用二維超聲測量胎兒生長參數(shù)值的方式,但其操作較為繁瑣,且需要進行多次測量,且由于胎兒生長情況有一定的差異,進而容易出現(xiàn)假陽性風(fēng)險[8-9]。故而需探討一種更為準確有效的檢查方式以提高對胎兒生長受限的早期診斷。本研究探討腹部超聲檢查子宮動脈和臍動脈血流參數(shù)對胎兒生長受限的診斷價值及臨床監(jiān)測意義,取得了較好的研究成果。

胎盤與子宮循環(huán)狀況能夠通過子宮動脈血流動力學(xué)變化進行評估,在正常情況下,隨著妊娠進展,孕婦子宮動脈血流阻力會隨之下降,故而可通過腹部超聲測量孕婦子宮動脈血流參數(shù)判斷子宮-胎兒-胎盤血流循環(huán)狀況[10-11]。而臍動脈是母體循環(huán)與胎兒循環(huán)之間的紐帶,正常妊娠中,隨著胎盤的發(fā)育,絨毛血管增多增粗,臍動脈阻力隨之降低,進而可增加血流量以滿足胎兒正常生長發(fā)育的需求[12-13]。有研究[14]指出,從孕34周后到分娩,PI值比較穩(wěn)定,若PI升高、RI增高及舒張早期切跡存在,則可判定子宮胎盤循環(huán)出現(xiàn)異常,最終可造成胎兒生長受限組。本研究發(fā)現(xiàn),胎兒生長受限組子宮動脈、臍動脈的RI、PI及S/D均高于正常妊娠組,證實子宮動脈、臍動脈的RI、PI及S/D異常與胎兒生長受限具有一定關(guān)系,且有文獻[15]指出,臍動脈及子宮動脈的血流阻力相關(guān)參數(shù)可反映子宮-胎兒-胎盤循環(huán)的異常情況,與本研究結(jié)果基本相符。

此外,本研究通過ROC曲線分析結(jié)果顯示,子宮動脈、臍動脈及聯(lián)合檢測血流參數(shù)對預(yù)測胎兒生長受限的敏感度均較高,其中以聯(lián)合診斷的診斷價值最高,且胎兒生長受限組早產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、轉(zhuǎn)入NICU及新生兒1 min Apgar<7分的占比均高于正常妊娠組;新生兒出生體重及羊水指數(shù)均低于正常妊娠組,提示了子宮動脈及臍動脈血流參數(shù)可用于診斷胎兒生長受限,而胎兒生長受限組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局風(fēng)險較高。究其原因可能為,孕婦或胎盤疾病會導(dǎo)致胎盤三級微絨毛干內(nèi)小動脈平滑肌的消失或減少,隨著孕周增加,會逐漸造成臍動脈舒張末期血流減少、消失,逐漸發(fā)展為倒置,而胎兒生長受限的發(fā)生與臍動脈舒張末期血流的缺失或倒置密切相關(guān),從子宮動脈及臍動脈RI、PI及S/D值升高,提示胎盤灌注不足,從而可能引起胎兒宮內(nèi)缺氧、缺血、營養(yǎng)供應(yīng)不足等,從而引起胎兒生長受限[16-17]。此外,子宮動脈是胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育的過程中從母體吸收血供的主要通道,在妊娠孕婦病理狀態(tài)下,隨著孕周增加,孕婦子宮內(nèi)膜螺旋動脈無法維持原狀,進一步導(dǎo)致孕婦血流受限,引發(fā)物質(zhì)交換異常,導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良,故而可通過子宮動脈和臍動脈血流參數(shù)來對胎兒生長受限進行診斷,而兩者聯(lián)合診斷時可實現(xiàn)優(yōu)勢互補,提高診斷價值[18-19]。而胎兒生長受限會導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育時供血及供養(yǎng)受到嚴重影響,出現(xiàn)缺血缺氧等狀態(tài),增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的風(fēng)險[20]。

綜上,胎兒生長受限出現(xiàn)圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的風(fēng)險較高,子宮動脈、臍動脈的RI、PI及S/D異常與胎兒生長受限密切相關(guān),臨床可據(jù)此對胎兒生長受限進行診斷,以降低不良結(jié)局的風(fēng)險,其中子宮動脈及臍動脈血流參數(shù)聯(lián)合檢測具有較高的診斷價值。但本研究仍存在一定的不足之處,如樣本量較少,且僅為單中心研究,可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏倚,因此,臨床可進一步擴大樣本量進行多中心研究,以提高研究結(jié)果的準確度及可靠性。