蔣家銀,宣蕊潔,李啟偉,薛 禮

隨著人口老年化、生活節(jié)奏感的變快以及壓力源的增加,心血管疾病發(fā)生率逐年遞增,出院再住院率以及病死率逐漸增加,再住院率可高達27%～47%[1]。胸痛中心模式的建立有助于提高急性心肌梗死病人救治成功率[2]。而病人早期心臟功能的康復鍛煉可調整機體運動,修復細胞內皮以及自主神經功能,促進心臟康復,提高生活質量[3]。但老年慢性心力衰竭病人因高齡、文化程度低、衰弱、心力衰竭癥狀、病程長等原因,導致缺乏應對方式,自我管理知識缺乏,懼怕運動[4]。而我國心臟康復運動處于起始階段,運動形式相對單一,缺乏綜合訓練指導[5]。臨床護理中,基于評估應用康復技術對危重或慢性心力衰竭病人安全的前提下,落實針對性康復鍛煉措施,有助于促進病人康復,提高生存質量[6-7]。故本研究探討老年慢性心力衰竭病人進行風險評估下序貫式綜合性康復訓練效果。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年我科收治的56例老年慢性心力衰竭病人,按照住院時間的先后順序分為對照組和觀察組,各28例。納入標準:(1)依據中華醫(yī)學會診斷標準,病人均確診為慢性心力衰竭[1],心功能分級Ⅱ～Ⅴ級,年齡≥60歲;(2)病人無精神疾病或認知障礙,意識清楚可配合;(3)病人自愿參與研究,簽訂知情同意書。排除標準:(1)中途不配合,退出鍛煉者;(2)因病情變化,終止鍛煉者。本研究經皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。其中2021年1-6月入住我科的老年慢性心力衰竭病人作為對照組,2021年7-12月入住者為觀察組,2組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組病人給予常規(guī)康復鍛煉護理。病人入院24 h后病情穩(wěn)定,責任護士每天2次床邊指導其主動鍛煉方法,觀察病人鍛煉過程中的不適,若出現胸悶、呼吸困難立即終止,多以示教形式指導。

1.2.2 觀察組 觀察組病人給予風險評估下序貫式綜合性康復訓練。(1)成立風險評估小組,由1名心血管內科科主任、1名質控醫(yī)生、1名護士長、2名責任護士、1名營養(yǎng)師、1名康復師組成,小組成員均接受風險評估下序貫式綜合性康復訓練方法理論知識及技能培訓,經考核合格。(2)序貫式綜合性康復訓練,遵循保證病人安全的前提下,進行營養(yǎng)及心理護理指導,序貫式呼吸訓練及運動訓練相結合應用,具體路徑見表2。(3)康復訓練方案執(zhí)行安全標準[8-9]:在訓練過程中,依據病人可耐受鍛煉強度進行動態(tài)調整,減少鍛煉風險意外事件發(fā)生。如運動后無勞累特殊不適,心率加快但<10次/分,可以進階到下一階段;若運動后病人胸前區(qū)不適、疼痛、胸悶或氣短,心率≥100次/分或心率加快超過基礎心率20%,收縮壓上升30 mmHg或下降>10 mmHg/舒張壓≥110 mmHg,病人出現嚴重心律失常、眩暈或跌倒,應暫時終止,風險評估小組判定是否返回上一階段或繼續(xù)本階段康復訓練。

表1 病人一般資料的比較(n)

1.2.3 評價指標 風險評估小組指定經過培訓的1名質控醫(yī)生、2名質控護士進行評估,康復訓練1個月后進行運動恐懼、運動依從性、6 min步行距離(6MWD)、左心室射血分數(LVEF)評估,3個月后進行生活質量指標及再次入院率評估。(1)運動恐懼:應用雷夢杰等[10]翻譯的恐動癥Tampa量表(Tampa scale for kinesiophobia,TSK)并進行修訂,包括運動回避(5個條目)、運動恐懼(4個條目)、危險感知(4個條目)、功能障礙(4個條目)4個維度,共17個條目,從不相關到相關分別計1～4分,總分17～68分,分值越高越恐懼。(2)運動依從:分為完全依從(病人主動、正確、按時完成)、部分依從(病人在護士或家屬的監(jiān)管下順利完成)、不依從(病人不能按時完成鍛煉計劃的內容),運動依從率=(完全依從+部分依從)/總病人數×100%。(3)心功能指標:包括6MWD及LVEF。6MWD評估前禁止劇烈活動,由護士指定走廊路徑測試心力衰竭病人6 min活動最大距離,期間若病人出現難以耐受,立即終止[7]。LVEF行心臟超聲彩色多普勒描繪記錄。(4)生活質量:應用朱燕波等[11]翻譯的QOL生活質量評價量表進行評估,包括疲乏領域(8個條目)、沮喪情緒領域(5個條目)、其他身體領域(8個條目),共3個維度21個條目,每個條目從不相關至相關計0～5分,總分0～105分,分值越高,心力衰竭越嚴重。(5)再次入院率:統計非計劃性因心力衰竭癥狀出現而再次住院治療病人。

表2 風險評估下序貫式綜合性康復訓練方案

1.3 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

干預前,2組病人運動依從率、運動恐懼評分和6MWD、LVEF及生活質量評分差異均無統計學意義(P>0.05);干預1個月后,觀察組運動依從率和6MWD、LVEF均高于對照組(P<0.05),運動恐懼評分明顯低于對照組(P<0.01);干預3個月后,觀察組QOL生活質量評分明顯低于對照組(P<0.01)(見表3)。觀察組病人再次入院率為0.00%(0/28),低于對照組的17.86%(5/28)(χ2=5.49,P<0.05)。

表3 2組病人運動依從性和運動恐懼比較

3 討論

老年慢性心力衰竭病人衰弱發(fā)生率約為36.5%,年齡越大,衰弱發(fā)生率越高,80歲以上病人衰弱占半數以上[12]。調查[13]顯示,衰弱表現為生理乏力、心理脆弱、處理事情能力及認知力的下降,病人自我管理能力差,尤其高齡、經濟水平低、文化水平相對差的病人生活自我管理能力更差,處于中等偏下水平。研究[14]表明,慢性心力衰竭病人中近40.33%存在營養(yǎng)不良,而營養(yǎng)不良發(fā)生與衰弱具有相關性,應關注營養(yǎng)不良篩查,及時補充病人營養(yǎng)。本研究采用序貫式綜合康復運動方案,漸進的康復鍛煉過程使病人易于接受并依從,逐漸增強機體抵抗力及運動體力?；谘C康復鍛煉的報道[15-16]顯示,細化心力衰竭分級聯合不同康復鍛煉方式,制定不同等級心力衰竭對應相應路徑式的序貫康復鍛煉方式,有助于保證病人安全。綜合護理干預措施干預包括:評估影響康復鍛煉的心理風險因素,進行心理護理的干預;評估導致衰弱發(fā)生營養(yǎng)不良的風險因素,進行對癥的營養(yǎng)支持。

老年慢性心力衰竭病人健康素養(yǎng)較低,參與心臟康復的依從性存在主觀與客觀困難,與其病情、衰弱及運動恐懼相關[4,12]。許可彩等[16]報道,呼吸鍛煉聯合運動鍛煉,有助于提升病人肺功能、平衡力及自我管理能力,增強病人肌力。龔靜歡等[17]報道,老年慢性心力衰竭病人存在高齡、識別疾病癥狀困難、知識缺乏、對待疾病消極、負性情緒等方面問題,需加強對疾病癥狀的管理。本研究綜合鍛煉中輔助應用正念減壓法聯合團體同伴的支持教育法,文獻[18]報道,正念減壓法有助于降低心力衰竭病人對疾病的焦慮、抑郁水平。利用團體同伴的支持教育結合賦能教育,則通過關心、尊重病人和生活習慣,鼓勵病人將內心中的想法表達出來,耐心聆聽予以心理疏導,護患溝通達成共識,使病人心情放松,積極配合鍛煉,進一步提高健康素養(yǎng)素質[19]。本研究結果表明,干預后觀察組運動依從率高于對照組,運動恐懼感低于對照組。

風險評估下序貫式綜合性康復訓練,是老年慢性心力衰竭康復鍛煉的有效手段,在科學、安全的前提下,按時保質完成鍛煉方式。依據心功能不同分級,耐受不同鍛煉強度,采取分階段鍛煉方式,即低強度→中強度→高強度對應具體的心力衰竭分級Ⅳ→Ⅲ→Ⅱ,全程規(guī)范具體鍛煉持續(xù)時間、頻率、間歇時間,可操作性強。相關研究[9,15]表明,早期或者階段性鍛煉可消耗病人機體能量,降低血糖、血脂水平,抵抗血管阻力的形成,促進血液循環(huán),減輕慢性心力衰竭病人病情進一步惡化。鍛煉期間,一方面運動強度漸進性加大,提高活動時心肌耐受力的同時,注重安全性的監(jiān)測;另一方面提高病人健康素養(yǎng),使病人自我管理疾病應對方式更加積極,將運動康復技術、心理康復、營養(yǎng)康復融為一體。本研究結果表明,干預1個月后觀察組6MWD、LVEF均高于對照組,干預3個月后觀察組病人生活質量評分優(yōu)于對照組,再次入院率低于對照組。提示綜合性康復訓練進行時間越長,病人不適癥狀改善越明顯,有助于提高病人日常生活質量,降低再次入院率。

綜上,老年慢性心力衰竭病人實施風險評估下序貫式綜合性康復訓練,可有效緩解鍛煉過程中運動恐懼的負性情緒,提高運動依從性,促進康復,提高病人生活質量,降低再次入院率。且臨床護士依據心力衰竭的分級進行分階段的綜合訓練,規(guī)范鍛煉強度、方式、頻率及運動時間,路徑式指導方案,便于臨床護理工作的執(zhí)行。但本研究樣本量偏小,有待擴大樣本量進一步驗證。