喬敏捷， 周 巍， 陳 怡

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科，上海 200127）

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙， 膿毒癥休克是膿毒癥的一種，伴有循環(huán)或細(xì)胞、代謝障礙，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高[1]。因此，早期評(píng)估膿毒癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后可能對(duì)盡早指導(dǎo)干預(yù)、改善預(yù)后有重要價(jià)值。 高速泳動(dòng)族蛋白B1（high-mobility group box-B1，HMGB1） 是在真核細(xì)胞中廣泛分布的高保守性非組蛋白，可作為損傷相關(guān)分子模式 （damage associated molecular pattern molecule，DAMP）感知免疫細(xì)胞表達(dá)的模式識(shí)別受體 （pattern recognition receptor，PRR） 激活免疫細(xì)胞，促使核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）入核，觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和激活關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，促進(jìn)炎癥因子的表達(dá)，引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[2]。 HMGB1作為在全身炎癥反應(yīng)時(shí)釋放的細(xì)胞炎癥因子，發(fā)揮促炎作用，參與膿毒癥病理生理過程，與膿毒癥預(yù)后關(guān)系密切。 然而，臨床上血清HMGB1 對(duì)膿毒癥嚴(yán)重程度及預(yù)后的研究較少，本研究旨在探討血清HMGB1 對(duì)評(píng)估膿毒癥預(yù)后的作用， 以期為臨床提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

本研究為前瞻性研究，連續(xù)招募上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院2018年1月至2021年12月收治的疑似膿毒癥患者作為研究對(duì)象， 共招募360 例患者。 所有患者均根據(jù)2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0標(biāo)準(zhǔn)[1]及2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南[3]進(jìn)行診斷及制定治療方案。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)膿毒癥3.0 標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為感染或疑似感染，序貫器官衰竭評(píng)估（sequential organ failure assessment, SOFA）評(píng)分≥2 分；②入院第1 天行血清HMGB1 檢測(cè)；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并嚴(yán)重肺部疾病、肝腎功能不全等患者（n=10）；②合并惡性腫瘤或其他終末期疾?。╪=6）；③妊娠期或哺乳期婦女（n=1）；④年齡<18 歲（n=1）。 最終共納入342 例患者，其中男性192 例， 女性150 例， 平均年齡 （60.54±17.85）歲。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，獲得患者或家屬的知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1. 觀察指標(biāo)及分組： 所有研究對(duì)象入院24 h內(nèi)立即行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、SOFA 評(píng)分； 根據(jù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有膿毒癥患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位、實(shí)驗(yàn)室檢查（入院24 h 內(nèi)）、膿毒癥休克、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）、機(jī)械通氣、 連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）等臨床資料。 并通過電話隨訪所有膿毒癥患者28 d 時(shí)的轉(zhuǎn)歸情況， 記錄28 d 死于膿毒癥及其并發(fā)癥的病例數(shù)，并據(jù)此分為生存組和死亡組。

2. 血清HMGB1 的檢測(cè)方法及分組：所有研究對(duì)象均在入院24 h 內(nèi)于清晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，乙二胺四乙酸抗凝，以2 500×g 轉(zhuǎn)速離心15 min， 收集上層血清， 置于-80 ℃條件下保存待檢。采用全自動(dòng)酶免分析儀（意大利BIOBASE 2000型），嚴(yán)格按照酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定HMGB1 水平，并根據(jù)其截?cái)嘀捣譃楦逪MGB1 水平組、低HMGB1 水平組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均由SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 精確檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距[M（Q1,Q3）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。利用COX 多元回歸分析預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，納入回歸方程的自變量根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、 文獻(xiàn)報(bào)道及單因素中P<0.001 的變量選取， 同時(shí)考慮變量間的共線性作用。 采用Pearson 分析血清HMGB1 與SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性。采用受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）分析血清HMGB1、SOFA 及APACHEⅡ?qū)︻A(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的臨床價(jià)值，并計(jì)算約登指數(shù)確定截?cái)嘀怠?繪制Kaplan Meier 生存曲線圖。 以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、生存組和死亡組一般資料的比較

膿毒癥生存組242 例，死亡組100 例，死亡率為29.2%。 死亡組患者合并糖尿?。≒=0.002）、泌尿道感染（P<0.001）、肝膽系統(tǒng)感染（P=0.022）比例明顯低于生存組， 呼吸道感染比例明顯高于生存組（P<0.001）。2 組間性別、年齡、合并癥（高血壓、慢性阻塞性肺?。?、 其他感染部位比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 膿毒癥患者生存者和死亡組的一般資料[n（%）/±s]

表1 膿毒癥患者生存者和死亡組的一般資料[n（%）/±s]

變量 總體（n=342） 生存組（n=242） 死亡組（n=100） t/χ2 P男性[n（%）] 192（56.1） 139（57.4） 53（53.0） 0.566 0.452年齡（歲） 60.54±17.85 61.03±17.74 59.35±18.14 0.721 0.430合并癥[n（%）]高血壓 113（33.0） 81（33.5） 32（32.0） 0.069 0.792糖尿病 78（22.8） 66（27.3） 12（12.0） 9.375 0.002慢性阻塞性肺病 21（6.1） 15（6.2） 6（6.0） 0.005 0.945感染部位[n（%）]呼吸系統(tǒng) 227（66.4） 137（56.6） 90（90.0） 35.344 <0.001泌尿系統(tǒng) 48（14.0） 46（19.0） 2（2.0） 16.966 <0.001胃腸道 25（7.3） 20（8.3） 5（5.0） 1.113 0.365肝膽系統(tǒng) 38（11.1） 33（13.6） 5（5.0） 5.344 0.022中樞神經(jīng)系統(tǒng) 9（2.6） 8（3.3） 1（1.0） 1.468 0.293皮膚軟組織 16（4.7） 11（4.5） 5（5.0） 0.033 0.786隱源性 20（5.8） 13（5.4） 7（7.0） 0.341 0.614

二、生存組和死亡組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及病情嚴(yán)重程度的比較

死亡組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括外周血HMGB1、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸水平均明顯高于生存組（均P<0.05），嚴(yán)重程度評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分及SOFA 評(píng)分均明顯高于生存組 （P<0.001）。死亡組患者并發(fā)膿毒癥休克、DIC、接受機(jī)械通氣的比例明顯高于生存組（P<0.001），接受CRRT 的比例與生存組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.050）（見表2）。

表2 膿毒癥患者生存組和死亡組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及病情嚴(yán)重程度的比較[n（%）/M（Q1,Q3）/±s]

表2 膿毒癥患者生存組和死亡組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及病情嚴(yán)重程度的比較[n（%）/M（Q1,Q3）/±s]

HMGB1：高速泳動(dòng)族蛋白B1（high-mobility group box-B1）；SOFA：序貫器官衰竭評(píng)估（sequential organ failure assessment）；APACHEⅡ：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ （acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ）；CRRT： 連續(xù)性腎臟替代治療 （continuous renal replacement therapy）；DIC：彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation）。

變量 總體（n=342） 生存組（n=242） 死亡組（n=100） t/χ2 P實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)HMGB1（μg/L） 2.40（1.00，4.96） 1.75（0.85，3.63） 4.78（2.36，8.71） 8.032 <0.001 C 反應(yīng)蛋白（mg/L） 84.87（28.85，167.10） 67.57（22.13，143.97） 99.73（30.00，177.37） -2.237 0.042降鈣素原（μg/L） 2.55（0.50，17.70） 1.66（0.39，10.91） 6.07（0.69，23.42） -1.968 0.003白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 10.50（7.16，14.08） 9.61（6.50，13.25） 12.03（8.66，15.49） 3.623 <0.001乳酸（mmol/L） 2.35（1.61，3.49） 2.14（1.52，3.25） 2.70（2.00，4.15） 3.587 <0.001 SOFA 評(píng)分（分） 6.82±4.06 5.66±3.46 9.62±4.03 -9.135 <0.001 APACHEⅡ評(píng)分（分） 17.37±7.96 15.11±6.70 22.85±8.12 -9.011 <0.001膿毒癥休克[n（%）] 130（38.0） 47（19.4） 83（83.0） 121.39 <0.001機(jī)械通氣[n（%）] 127（37.1） 53（21.9） 74（74.0） 82.274 <0.001 CRRT [n（%）] 40（11.7） 23（9.5） 17（17.0） 3.850 0.050 DIC [n（%）] 35（10.2） 9（3.7） 26（26.0） 38.041 <0.001

三、血清HMGB1 與SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者中血清HMGB1 水 平 與SOFA 評(píng) 分 （r=0.68，P<0.001）、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān) （r=0.61，P<0.001）（見圖1）。

圖1 膿毒癥患者血清HMGB1 與SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析

四、血清HMGB1、SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)膿毒癥預(yù)后價(jià)值分析

ROC 曲 線 分 析 顯 示HMGB1、SOFA 評(píng) 分、APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥28 d 死亡均具有一定參考價(jià)值，AUC 分別為0.776、0.774、0.760。 血清HMGB1 預(yù)測(cè)膿毒癥死亡的最佳臨界值為4.017，靈敏度為61.0%，特異度為80.6%，約登指數(shù)為0.416（見表3、圖2）。

圖2 血清HMGB1、SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥28 d 死亡的ROC 曲線

表3 血清HMGB1、SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)效能分析

以血清HMGB1 截?cái)嘀禐榻纾瑢⒛摱景Y患者分為高HMGB1 水平組， 低HMGB1 水平組。 Kaplan-Meier 生存曲線發(fā)現(xiàn)高HMGB1 水平組患者的28 d死亡率明顯高于低HMGB1 水平組（P<0.001）（見圖3）。

圖3 不同血清HMGB1 水平膿毒癥患者的Kaplan Meier 生存曲線

五、 預(yù)測(cè)膿毒癥28 d 死亡的COX 多元回歸分析

構(gòu)建膿毒癥患者28 d 預(yù)后的COX 回歸模型，以是否發(fā)生死亡為因變量 （賦值：0=否，1=是），以HMGB1（連續(xù)性變量）、SOFA 評(píng)分（連續(xù)性變量）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（連續(xù)性變量）、乳酸（連續(xù)性變量）、呼吸道感染（賦值：0=否，1=是）為自變量，逐步法排除無關(guān)變量， 最終血清HMGB1 水平、SOFA 評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼吸道感染與膿毒癥28 d 死亡有關(guān)（見表4）。

表4 預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d 死亡率的多因素分析

討論

膿毒癥是臨床常見的危重疾病之一[4-5]，雖然近年來膿毒癥的指南、 循證醫(yī)學(xué)研究不斷更新和完善，然而膿毒癥的預(yù)后仍然不容樂觀。 研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的病死率達(dá)25%～30%， 膿毒癥休克患者的死亡率更高達(dá)40%～60%[3,6-7]。 急性期器官功能衰竭、炎癥風(fēng)暴和免疫抑制期對(duì)病原體的易感性增加都是膿毒癥死亡的重要原因[8-9]。 因此，早期評(píng)估膿毒癥預(yù)后對(duì)指導(dǎo)膿毒癥患者的治療，改善臨床預(yù)后有重要價(jià)值。

目前， 臨床上主要采用血乳酸水平、C 反應(yīng)蛋白水平、SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分等評(píng)估膿毒癥的嚴(yán)重程度與預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)血乳酸水平的升高與膿毒癥不良預(yù)后相關(guān)，有證據(jù)表示以血乳酸水平降低為導(dǎo)向的策略指導(dǎo)復(fù)蘇與膿毒癥的預(yù)后改善相關(guān)[10-14]。 然而，這仍然存在爭議，因?yàn)楦呷樗嵫Y并非組織灌注不足所特有，目前也尚未發(fā)現(xiàn)可直接影響血清乳酸水平的足夠有效的治療方案[14]。 C 反應(yīng)蛋白、SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分通常在膿毒癥預(yù)后不良亞組中高于膿毒癥預(yù)后良好亞組，然而有研究發(fā)現(xiàn)相較于C 反應(yīng)蛋白和APACHEⅡ評(píng)分，SOFA 評(píng)分在評(píng)估膿毒癥死亡的預(yù)測(cè)效能更好[15]。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥最重要的免疫機(jī)制之一過度炎癥反應(yīng)中存在大量細(xì)胞炎癥因子的釋放[16-17]。 血清HMGB1 作為重要的炎癥因子之一，既可作為損傷相關(guān)分子模式， 與細(xì)胞表面Toll 樣受體結(jié)合，激活NF-κB 通路，誘導(dǎo)一系列炎癥細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ、白介素-2、白介素-6、白介素-8 等釋放，參與炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致膿毒癥各器官功能損傷； 也可與脂多糖結(jié)合通過胱天蛋白酶-11 介導(dǎo)細(xì)胞焦亡，參與膿毒癥的病理生理過程[18-20]。 既往研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥小鼠模型中，脂多糖刺激8 h 后就可以在循環(huán)中檢測(cè)到HMGB1 的表達(dá)，并在16～32 h 達(dá)到高峰[21]；在膿毒癥患者中，血清HMGB1 在住院后直至1 周均保持較高水平，且與預(yù)后情況呈負(fù)相關(guān)[22]。 HMGB1 的促炎功能和血清中高水平特點(diǎn)，使其比一些早期炎癥介質(zhì)更具有潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。

與既往研究一致，本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)血清HMGB1、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血乳酸及降鈣素原水平、SOFA 及APACHEⅡ評(píng)分在膿毒癥死亡組中均明顯高于生存組。但多因素分析顯示血清HMGB1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、SOFA 評(píng)分、呼吸道感染是膿毒癥28 d 死亡的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)血清HMGB1 對(duì)于膿毒癥死亡的預(yù)測(cè)效能不劣于SOFA 評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分。 相較于SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分，血清HMGB1 的獲得更加簡單方便，無需復(fù)雜的計(jì)算過程，也不受既往基礎(chǔ)疾病的干擾，更適用于臨床早期評(píng)估膿毒癥的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)治療策略。 同時(shí)，以ROC 曲線確定的血清HMGB1 截?cái)嘀禐榻纾?高血清HMGB1水平組的28 d 死亡率明顯高于低血清HMGB1水平組。

本研究仍具有一定的局限性。 首先，本研究為單中心前瞻性隊(duì)列研究，樣本量有限，囊括的人群僅上海及周邊城市，缺乏一定的人群代表性。其次，在膿毒癥的病理生理過程中， 血清HMGB1、SOFA評(píng)分等存在動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其水平可能更好地評(píng)估疾病的炎癥程度和預(yù)后并指導(dǎo)治療。未來將動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清HMGB1 水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評(píng)估SOFA 評(píng)分，進(jìn)一步完善資料收集，擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究進(jìn)行更深入的探索。

綜上所述，血清HMGB1 水平在膿毒癥死亡組中水平明顯升高， 是預(yù)測(cè)膿毒癥28 d 死亡的危險(xiǎn)因素之一，其預(yù)測(cè)效能不劣于SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分，可作為判斷膿毒癥預(yù)后、指導(dǎo)臨床治療的參考指標(biāo)。