戴生明， 鮑春德， 鄒和建， 楊程德， 何東儀， 姜林娣， 管劍龍，葉 霜， 陳 盛， 薛 愉， 吳 歆， 顧曉麗， 李躍華， 徐滬濟(jì)

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院a. 風(fēng)濕免疫科；b. 影像科，上海 200233；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕病科，上海 200001；3. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200040；4. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200025；5. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院a. 風(fēng)濕內(nèi)科；b. 影像科，上海 200052；6. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200032；7. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200040；8. 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200003)

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎 （spondyloarthritis，SpA）是一類常見(jiàn)的以骶髂關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎（肌腱端炎）和脊柱炎為特點(diǎn)的慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病，主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志。 早期診斷和早期治療是改善中軸型SpA 預(yù)后的關(guān)鍵，但既往僅關(guān)注有明顯放射學(xué)異常的中軸型SpA，即強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）。長(zhǎng)期以來(lái)AS 的診斷仍采用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[1]，該標(biāo)準(zhǔn)基于臨床表現(xiàn)及骶髂關(guān)節(jié)X 線平片檢查，致AS 的診斷滯后8～11年[2]，錯(cuò)過(guò)最佳的治療窗口期。 因此骶髂關(guān)節(jié)X線平片檢查明顯不能滿足臨床診斷早期AS 或中軸型SpA 的需要。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是目前軟組織分辨率最高的影像學(xué)技術(shù)，在X 線平片和（或）CT 表現(xiàn)正常時(shí)MRI 也可顯示中軸型SpA患者骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的炎癥表現(xiàn)。 急性炎性病變?cè)谥委熐昂蟮淖兓部杀籑RI 檢測(cè)到[3]。 2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)（Assessment of Spondylo Arthritis International Society，ASAS）制定的中軸型SpA 分類標(biāo)準(zhǔn)中，首次將MRI 檢出的骶髂關(guān)節(jié)炎納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。 但近年也發(fā)現(xiàn)如果不能正確應(yīng)用MRI掃描骶髂關(guān)節(jié)或不能正確解讀MRI 結(jié)果， 可能導(dǎo)致誤診或SpA 的過(guò)度診斷[5-8]。 為提高M(jìn)RI 在骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷與鑒別診斷以及病情活動(dòng)度評(píng)估中的規(guī)范應(yīng)用水平，特制定本共識(shí)。

骶髂關(guān)節(jié)MRI 檢查方法選擇

患者取仰臥位，并盡可能躺平、伸直。骶髂關(guān)節(jié)MRI 掃描應(yīng)盡可能選擇與骶骨長(zhǎng)軸平行的斜冠狀位（見(jiàn)圖1），掃描范圍包括骶骨前緣和后緣，層厚為4 mm，最少15 層；還有與斜冠狀位垂直的斜軸位。

圖1 骶髂關(guān)節(jié)的冠狀位與斜冠狀位掃描示意圖

T1 加權(quán)像用于評(píng)估結(jié)構(gòu)損傷 （骨侵蝕、 脂肪變、骨硬化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直）；短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short TI inversion recovery，STIR） 序列、T2 加權(quán)脂肪抑制序列（T2-weighted imaging fat suppression, T2FS）均可用于評(píng)估炎性損傷（骨髓水腫）。 T2FS 比STIR 序列成像時(shí)間短， 但STIR 序列圖像反映骨髓水腫較T2FS 圖像更敏感[5]。 只有靜脈注射釓劑后的T1加權(quán)抑制脂肪增強(qiáng)圖像（T1-weighted imaging fat suppression gadolinium-enhanced, T1FS Gd）才能較為可靠地檢測(cè)出骶髂關(guān)節(jié)滑膜炎、滑囊炎、附著點(diǎn)炎[5-8]。

骶髂關(guān)節(jié)MRI 檢查結(jié)果的判讀

在T1 加權(quán)序列圖像上，脂肪組織為高亮信號(hào)，水為低暗信號(hào)； 在STIR 序列圖像和T2FS 圖像上，水為高亮信號(hào)，脂肪組織為等信號(hào)或低信號(hào)（以正常骨骼為參照）。

一、正常骶髂關(guān)節(jié)的MRI 表現(xiàn)

骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面由兩部分不同的組織結(jié)構(gòu)區(qū)域組成[8-9]：①軟骨覆蓋部分（軟骨部）；②緊密的骨間韌帶覆蓋部分（韌帶部）。

骶髂關(guān)節(jié)的MRI 圖像因不同序列、 不同掃描方向、不同層面均會(huì)有所不同[8]。正常骶髂關(guān)節(jié)軟骨部的層面在T2FS 圖像上表現(xiàn)為中等信號(hào)的關(guān)節(jié)軟骨和骶髂兩側(cè)低信號(hào)的軟骨下骨構(gòu)成“低信號(hào)-中等信號(hào)-低信號(hào)”的三層平行線狀結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖2A）。 而在T1 加權(quán)圖像上，軟骨部表現(xiàn)為低信號(hào)的關(guān)節(jié)軟骨和骶髂兩側(cè)邊緣光滑中等信號(hào)的軟骨下骨， 韌帶部表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的軟組織呈稍高信號(hào)（見(jiàn)圖2B）。

圖2 正常骶髂關(guān)節(jié)的MRI 表現(xiàn)

二、反映骶髂關(guān)節(jié)急性炎癥的MRI 表現(xiàn)

反映骶髂關(guān)節(jié)急性炎癥的MRI 表現(xiàn)包括骨髓水腫/骨炎、滑膜炎、滑囊炎及附著點(diǎn)炎。

1. 骨髓水腫/骨炎：以骶骨兩側(cè)骶孔之間的骨髓信號(hào)作為正常信號(hào)的參考值。 骨髓水腫表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨下或關(guān)節(jié)周圍骨髓的STIR 序列圖像或T2FS 圖像上的高信號(hào)， 在T1 加權(quán)圖像的相應(yīng)解剖位置則表現(xiàn)為低信號(hào)（見(jiàn)圖3）。在單一層面至少出現(xiàn)2 處骨髓水腫樣病灶或2 個(gè)以上層面顯示同一病灶，才能判定為活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎[5-6]。 靜脈注射釓劑后的T1FS Gd 圖像上高信號(hào)反映血流增加，骨髓高信號(hào)為骨炎表現(xiàn)（見(jiàn)圖4）[10]，其臨床意義同骨髓水腫。

圖3 急性骶髂關(guān)節(jié)炎的骨髓水腫表現(xiàn)

圖4 急性骶髂關(guān)節(jié)炎的骨炎表現(xiàn)

2. 滑膜炎： 在T1FS Gd 圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)（見(jiàn)圖5）[5]。因?yàn)榛H存在于骶髂關(guān)節(jié)下1/3 段軟骨部的邊緣，ASAS 在2019年骶髂關(guān)節(jié)MRI 病變解讀的更新中將滑膜炎修訂為關(guān)節(jié)間隙信號(hào)增強(qiáng)（joint space enhancement），且只適用于T1FS Gd 圖像的描述[7]。 關(guān)節(jié)間隙的液體在STIR 序列圖像或T2FS 圖像上表現(xiàn)為高亮信號(hào)，與腦脊液信號(hào)相當(dāng)。STIR 序列或T2FS 不能區(qū)分關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜炎和關(guān)節(jié)液。 但關(guān)節(jié)液的信號(hào)不能被釓劑增強(qiáng)，因此可用TIFS Gd 圖像鑒別滑膜炎和關(guān)節(jié)液。

圖5 急性骶髂關(guān)節(jié)炎的滑膜炎表現(xiàn)

3. 滑囊炎： 在STIR 圖像上或T1FS Gd 圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，且處于骶髂關(guān)節(jié)的邊緣（軸位圖像的前緣或后緣、冠狀位圖像的頭側(cè)或尾側(cè)）。

4． 附著點(diǎn)炎：表現(xiàn)為肌腱或韌帶與骨骼附著點(diǎn)處的骨髓或軟組織在STIR 圖像上的高信號(hào)，或T1FS Gd 圖像上的高信號(hào) （見(jiàn)圖6）[11]。 ASAS 于2019年定義的附著點(diǎn)炎不包括骶髂關(guān)節(jié)韌帶部的骨間軟組織，因?yàn)榇颂幍难餍盘?hào)也會(huì)表現(xiàn)為高信號(hào)，與真正的附著點(diǎn)炎難以區(qū)分。

圖6 附著點(diǎn)炎的MRI 表現(xiàn)

三、反映骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害的MRI 表現(xiàn)

反映骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害的MRI 表現(xiàn)， 包括骨侵蝕、脂肪變（脂肪化生）、軟骨下骨硬化和關(guān)節(jié)強(qiáng)直（見(jiàn)圖7）[12]。

圖7 慢性骶髂關(guān)節(jié)炎的脂肪變、骨侵蝕以及軟骨下骨硬化表現(xiàn)

1. 骨侵蝕：在T1 加權(quán)（非抑脂）圖像表現(xiàn)為低信號(hào)的軟骨下骨皮質(zhì)完整性全層缺失，且伴鄰近骨髓正常信號(hào)的缺失。 骨侵蝕在STIR 圖像上或T2FS圖像上的信號(hào)強(qiáng)度是可變的。多發(fā)的骨侵蝕融合后可表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)間隙的假性增寬。

2. 脂肪變：是炎癥消退后的脂肪化生，在T1 加權(quán)圖像上的信號(hào)高于正常骨髓（見(jiàn)圖7）。 脂肪變應(yīng)與健康人的脂肪浸潤(rùn)相區(qū)分，只有滿足以下3 個(gè)條件才可認(rèn)定為脂肪變：①均質(zhì)性高信號(hào)；②位于典型的解剖部位（軟骨下骨）；③邊界清晰。 脂肪變?cè)赥2 加權(quán)（非抑脂）圖像上為較高信號(hào)、STIR 圖像上為低信號(hào)。骨侵蝕缺損處出現(xiàn)的脂肪變被定義為回填（backfill），即T1 加權(quán)像上骨侵蝕的空洞處出現(xiàn)高信號(hào)（高于正常骨髓信號(hào)），且需滿足以下2 個(gè)特征：①本該出現(xiàn)在軟骨下骨皮質(zhì)處的低信號(hào)完全缺失；②反映骨侵蝕邊緣骨硬化的不規(guī)則低信號(hào)帶與鄰近的骨髓信號(hào)形成清晰的邊界[7]。 當(dāng)骨侵蝕融合后，回填組織在斜冠狀位可表現(xiàn)為沿關(guān)節(jié)間隙分布的條帶。

3. 骨硬化：在各種序列的圖像上均表現(xiàn)為極低信號(hào)，且出現(xiàn)在典型的解剖部位（軟骨下骨）。

4. 關(guān)節(jié)強(qiáng)直： 在T1 加權(quán)圖像上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙內(nèi)異常出現(xiàn)的稍高信號(hào)（與骨髓信號(hào)相當(dāng)），并把關(guān)節(jié)兩側(cè)聯(lián)接起來(lái)，即骶骨和髂骨的骨髓信號(hào)連成一個(gè)整體，關(guān)節(jié)兩側(cè)的軟骨下骨皮質(zhì)低信號(hào)帶全層消失。

四、骶髂關(guān)節(jié)MRI 表現(xiàn)異常的鑒別診斷

根據(jù)ASAS 的定義，只有出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)面軟骨下骨的骨髓水腫或骨炎才能被認(rèn)定為骶髂關(guān)節(jié)MRI 陽(yáng)性。 MRI 檢出的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性損害，有助于醫(yī)師作出與SpA 相關(guān)炎癥性病變的判斷，但不能認(rèn)定為骶髂關(guān)節(jié)MRI 陽(yáng)性[5-7]。

1. 骨髓水腫的鑒別：致密性骨炎、產(chǎn)后婦女、跑步愛(ài)好者、 運(yùn)動(dòng)員甚至健康者也可能被MRI 檢出骶髂關(guān)節(jié)的骨髓水腫信號(hào)[13-15]。 尤其是骶髂關(guān)節(jié)的輕微骨髓水腫可能與SpA 無(wú)關(guān)， 但大片狀骨髓水腫、與脂肪變或骨侵蝕相鄰的骨髓水腫則對(duì)SpA 的診斷價(jià)值較高。

SpA 還需與感染性骶髂關(guān)節(jié)炎、骨軟化癥/低磷性軟骨病、致密性骨炎、骨折、骨腫瘤等鑒別。 SpA的骶髂關(guān)節(jié)炎癥一般局限于受累的骨骼、關(guān)節(jié)，病變信號(hào)不跨越解剖結(jié)構(gòu)的邊界；感染性骶髂關(guān)節(jié)炎常越過(guò)解剖結(jié)構(gòu)邊緣，擴(kuò)展至軟組織。 不完全性骶骨骨折或骨肉瘤等疾病可引起繼發(fā)性骨髓水腫/骨炎的MRI 圖像改變。多見(jiàn)于老年人的骶髂關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有時(shí)在MRI 上也可出現(xiàn)小片狀的骨髓水腫。

血管信號(hào)在STIR 序列像上可能會(huì)被誤認(rèn)為骨髓水腫，但這種情況一般只見(jiàn)于一個(gè)層面。因“魔角效應(yīng)”正常解剖結(jié)構(gòu)可能表現(xiàn)為高信號(hào)，多見(jiàn)于斜冠狀位的骶骨下部， 偶見(jiàn)于髂骨和鄰近軟組織，可用T1 加權(quán)抑脂增強(qiáng)掃描鑒別“魔角效應(yīng)”的假陽(yáng)性表現(xiàn)。

2. 骨侵蝕的鑒別：因?yàn)楣怯不c骨侵蝕在各種序列的MRI 圖像上均表現(xiàn)為低暗信號(hào)（除骨侵蝕在活動(dòng)性炎癥期STIR 序列可呈少許邊界性高信號(hào)），應(yīng)警惕把骨硬化誤判為骨侵蝕；因?yàn)轫g帶部的骶髂關(guān)節(jié)面不如軟骨部光滑，且關(guān)節(jié)間隙稍寬而不規(guī)則，應(yīng)警惕把韌帶部的關(guān)節(jié)面“輕度毛糙”誤判為骨侵蝕所致的關(guān)節(jié)面毛糙；也應(yīng)警惕把骶髂關(guān)節(jié)的解剖變異誤判為骨侵蝕[8]。 MRI 檢出的骨侵蝕尤其伴有回填信號(hào)時(shí)，其對(duì)SpA 的特異性高于骨髓水腫信號(hào)[16]。

3. 脂肪變的鑒別：骨髓脂肪浸潤(rùn)的部分原因?qū)儆谘装Y后期改變， 部分原因?qū)儆谡Ｗ儺惖姆懂?。因此?脂肪浸潤(rùn)除可見(jiàn)于SpA 的骶髂關(guān)節(jié)炎外，也可見(jiàn)于非SpA 人群，只有鄰近關(guān)節(jié)面的脂肪浸潤(rùn)才可能屬于骶髂關(guān)節(jié)炎的慢性病變（脂肪變）。如果脂肪浸潤(rùn)與骨侵蝕相鄰時(shí)，則與SpA 高度有關(guān)[17]。

4. 骨硬化的鑒別：因正常人的骶髂關(guān)節(jié)周圍也可見(jiàn)少許硬化（生理性骨硬化），只有從關(guān)節(jié)面延伸至少5 mm 厚的骨硬化才能判斷為病理性。

骶髂關(guān)節(jié)炎癥病變程度的半定量評(píng)估

臨床上不應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用骶髂關(guān)節(jié)CT 監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，因?yàn)镃T 僅能顯示結(jié)構(gòu)改變，且頻繁的骶髂關(guān)節(jié)CT 檢查對(duì)人體有放射性暴露， 尤其對(duì)生殖系統(tǒng)可能造成潛在傷害。MRI 可用于中軸SpA 的病情活動(dòng)度監(jiān)測(cè)，且通常不需要注射釓劑增強(qiáng)[3]。

加拿大脊柱關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)（Spondyloarthritis Research Consortium of Canada，SPARCC）基于MRI制定了骶髂關(guān)節(jié)炎癥急性病變程度的半定量評(píng)分系統(tǒng)，常用于臨床藥物試驗(yàn)或疾病轉(zhuǎn)歸研究[18]。 統(tǒng)一評(píng)分方法有助于研究結(jié)果的橫向比較。

SPARCC 的具體評(píng)分方法包括以下9 個(gè)要點(diǎn)。①所有評(píng)分采用二分法，有=1 分；無(wú)=0 分。 ②只評(píng)價(jià)斜冠狀位的6 個(gè)層面，通常選取第4～9 層面。 在后續(xù)時(shí)間點(diǎn)再次復(fù)查時(shí)，應(yīng)盡可能選取與上次位置相對(duì)應(yīng)的圖像。③只評(píng)價(jià)STIR 序列圖像上的病變。T1 加權(quán)圖像用來(lái)參考解剖結(jié)構(gòu)。 ④髂骨的所有病變均應(yīng)評(píng)分；骶骨則以骶孔為界限的外側(cè)所有病變進(jìn)行評(píng)分。⑤兩側(cè)骶孔之間的骨髓信號(hào)作為正常信號(hào)的參考閾值，關(guān)節(jié)周圍高于該信號(hào)則判為骨髓水腫。 ⑥每側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分為4 個(gè)象限，每個(gè)象限出現(xiàn)骨髓水腫則記錄為1 分。⑦“亮度”評(píng)分即高亮信號(hào)的強(qiáng)度達(dá)到或超過(guò)骶前靜脈血流信號(hào)時(shí)，予“亮度”加分。每個(gè)層面每側(cè)骶髂關(guān)節(jié)任一象限的信號(hào)達(dá)到“亮度”標(biāo)準(zhǔn)，則該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)加1 分。 ⑧“深度”評(píng)分即均質(zhì)且明確的高信號(hào)從軟骨面向里延伸深度≥1 cm 時(shí)，予“深度”加分。 每個(gè)層面每側(cè)骶髂關(guān)節(jié)任一象限只要有1 處的高信號(hào)“深度”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)增加1 分。 ⑨治療前后，骶髂關(guān)節(jié)的MRI 圖像應(yīng)放在一起進(jìn)行半定量評(píng)分， 且評(píng)分者應(yīng)不知道MRI 檢查的時(shí)間順序（即盲法）。

骶髂關(guān)節(jié)炎的SPARCC 評(píng)分示例參見(jiàn)圖8，單個(gè)層面最高可達(dá)12 分。 6 個(gè)連續(xù)層面的總分為0～72 分。

圖8 骶髂關(guān)節(jié)基于MRI 的SPARCC炎性病變程度評(píng)分舉例