鐘金彪，丁漢東，廖貴益，朱道方（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥 230031）

腎移植是終末期腎病的最佳治療方法，腎源稀缺是目前限制腎移植發(fā)展的首要因素，因此親屬供腎仍然是現(xiàn)在和未來一段時間腎臟來源的重要組成部分［1-2］。親屬活體供腎獲取手術可以分為傳統(tǒng)開放獲取手術和經(jīng)腹腔鏡獲取手術兩種方式，經(jīng)腹腔鏡獲取手術又可分為經(jīng)腹腔獲取和經(jīng)腹膜后獲取兩種途徑。與其他手術方式相比，經(jīng)腹膜后腹腔鏡供腎獲取術具有腹腔臟器影響少、創(chuàng)傷小、術后快速恢復、術后疼痛較輕等優(yōu)勢［3-6］。后腹腔鏡供腎獲取過程中，需要經(jīng)12 肋下切口取出腎臟，此切口容易造成肋下神經(jīng)的離斷損傷，進而引起腰痛、腹壁肌肉松弛等并發(fā)癥。我們在后腹腔鏡取腎手術成功經(jīng)驗的基礎上，對該手術的具體操作進行改良和規(guī)范，保留了肋下神經(jīng)，取得了良好的近期臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料：2016 年1 月至2019 年1 月，本院腎移植中心行后腹腔鏡活體供腎獲取術126 例，所有供者均為自愿無償捐獻，供受者配型較好，供受者關系符合國家器官移植的法律規(guī)定，通過醫(yī)院倫理委員會決議，同時報上級衛(wèi)生主管部門并通過審批。所有供者身體健康，術前均完善核素腎圖、CTA 等檢查，排除手術禁忌。126 例均采用12 肋下切口，傳統(tǒng)手術組74 例，其中男性35 例、女性39 例，平均年齡為52 歲，左側69 例，右側5 例；改良手術組52 例，其中男性24 例、女性28 例，平均年齡為51 歲，左側28 例，右側24 例，兩組基線特征詳見表1。

表1 兩組基線特征比較

1.2 手術方法：全麻后留置導尿管，取折刀位，供側位于上方。分別于腋后線12 肋下緣、腋中線交髂前上棘上2 cm、腋前線與肋弓下緣交點放置入Trocar，建立手術操作通道。游離輸尿管、腎周脂肪（左側離斷腎上腺中央靜脈及生殖靜脈），最后游離腎動、靜脈。游離腎臟時，最后游離腎動靜脈，可避免操作過程中腎動脈扭曲、折疊導致的腎臟熱缺血。制備取腎切口：拔出12 肋下Trocar，將此切口延長至6 ～8 cm，依次切開皮膚、皮下脂肪。改良手術組遠端切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，切開腹內(nèi)斜肌時游離出肋下神經(jīng)，近端游離至腹橫肌腱膜，切開腹橫肌進入腹膜后腔。傳統(tǒng)手術組不游離肋下神經(jīng)。1-0 尼龍絲線縫合皮膚，放置Troca，再次建立CO2氣腹，腎動脈根部1-0 尼龍絲線結扎、靠近結扎線處用Hem-o-lock 雙重夾閉、切斷腎動脈，Hem-o-lock 雙重夾閉后切斷腎靜脈，打開取腎通道取出腎臟，交予移植組醫(yī)師進一步處理。檢查創(chuàng)面，分層縫合切口，改良手術組縫合時肌肉時使肋下神經(jīng)呈游離狀態(tài)留置于腹膜后腔內(nèi)，避免縫扎或結扎，傳統(tǒng)手術組未將肋下神經(jīng)游離放置于腹膜后腔。閉合腎動脈前，常規(guī)靜脈給予0.625萬單位肝素，離斷腎血管后給予50 mg 魚精蛋白中和肝素。

1.3 術后鎮(zhèn)痛及疼痛評分：所有患者術中均采用靜脈+吸入全身麻醉，術后均使用靜脈注入自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼4 ～4.5 μg/kg 加氟比洛芬酯150 mg 加入生理鹽水中配至150 ml，自控泵背景輸入量為2 ml/h，手控劑量為2 ml/次，鎖定時間為15 min。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估，疼痛程度分為0 ～10 分，分別于術后12、24、48 h 進行評分。

1.4 統(tǒng)計學處理：應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。連續(xù)性變量采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗或秩和檢驗。分類變量采用頻率及百分比進行表示，組間比較采用卡方檢驗或Fischer 檢驗，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 傳統(tǒng)組和改良組手術切口見圖1。126 例取腎手術均獲得成功，無中轉開放。兩組在手術切口長度、手術時間、腎臟熱缺血時間、術中出血量之間差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），傳統(tǒng)手術組術后住院時間為（6.6±1.7）d，改良手術組術后住院時間為（4.8±1.7）d，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.001）。見表2。

圖1 傳統(tǒng)組和改良組手術切口

表2 兩組手術方式切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間比較

2.2 傳統(tǒng)組和改良組術后12 h 的VAS 評分為（3.7±1.2）分和（2.9±0.7）分，術后24 h 的VAS評分為（2.9±0.8）分和（2.2±0.7）分，術后48 h的VAS 評分為（2.8±0.7）分和（2.0±0.8）分，術后3 個時間點VAS 評分在兩組間的差異都具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS 評分及鎮(zhèn)痛藥使用比較（分，±s）

表3 兩組VAS 評分及鎮(zhèn)痛藥使用比較（分，±s）

組別VAS 12 h VAS 24 hVAS 48 h傳統(tǒng)組3.7±1.22.9±0.82.8±0.7改良組2.9±0.72.2±0.72.0±0.8 P P ＜0.001P ＜0.001P ＜0.001

3 討 論

傳統(tǒng)的活體供腎獲取術是開放性手術，切口較長、創(chuàng)傷較大、術后恢復速度慢，這在相當大程度上阻礙了活體腎移植手術的發(fā)展。Clayman 等［7］于1991 年報道了首例腹腔鏡腎獲取術，從此開創(chuàng)了腹腔鏡手術時代。4 年后，Ratner 等［8］完成了第1 例經(jīng)腹腔腹腔鏡活體供腎獲取術，由于其具有無創(chuàng)性、住院時間短以及恢復快等因素［9］，因此在移植中心受到歡迎。

腹腔鏡供腎獲取大致可分為經(jīng)腹腔獲取和經(jīng)腹膜后獲取2 種。中國的大多數(shù)外科醫(yī)生認為經(jīng)腹膜后腔鏡取腎術對腹腔器官的創(chuàng)傷較小，術后胃腸道并發(fā)癥和腹腔感染的風險較低，經(jīng)腹膜后腔鏡取腎術僅在中國較為流行［10-11］，而國外更傾向于經(jīng)腹腔術式，可能由于其更喜歡經(jīng)腹腔手術中充足的空間和清晰的解剖標志［12］。目前，沒有證據(jù)表明經(jīng)腹腔取腎術優(yōu)于經(jīng)腹膜后取腎術，外科醫(yī)生選擇經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后哪一種術式主要是基于他們的技術熟練程度。

我們的移植中心已經(jīng)熟練開展了經(jīng)腹膜后腔鏡取腎術，本研究126 例手術均沒有中轉開放，也沒有出現(xiàn)死亡病例，說明腹膜后入路行腹腔鏡供腎獲取術是安全的。雖然這種術式切取手術切口較小，但在腎臟取出的時候仍需在12 肋下開放一個8 cm左右長度的切口，鑒于腰部的組織層次及解剖結構，該切口可導致肌肉和走行于此處的神經(jīng)離斷損傷，從而導致術后切口疼痛、住院時間延長、腰腹部皮膚麻木等切口并發(fā)癥［13-14］。其中，腰腹部切口周圍皮膚麻木、疼痛等并發(fā)癥嚴重影響供體術后生活質量。而在術中游離并保留肋下神經(jīng)是否可以盡可能避免這些并發(fā)癥在國內(nèi)尚無報道。我們的研究發(fā)現(xiàn)，保留肋下神經(jīng)的改良手術相比于傳統(tǒng)手術可以顯著減少住院時間和術后疼痛發(fā)生，兩組間在手術切口長度、手術時間、熱缺血時間和手術中出血量等方面差異無統(tǒng)計學意義，表明保留肋下神經(jīng)具有提高供體術后恢復速度及減少切口術后疼痛并發(fā)癥的發(fā)生，并且效果不劣于傳統(tǒng)手術。

本研究的不足之處在于總體病例數(shù)量仍較少，這與目前活體移植倫理程序審批嚴格復雜有關，還需要進一步積累病例；其次，我們只觀察到了術后48 h 的疼痛效果評估，需要對供者遠期腰腹部皮膚疼痛麻木等并發(fā)癥進行評估。

綜上所述，采用游離并保留肋下神經(jīng)腹膜后腔鏡供腎切取術安全可行，與傳統(tǒng)切口手術相比，保留肋下神經(jīng)手術可以顯著減少術后住院時間及降低術后近期疼痛并發(fā)癥，并且在切口長度、手術時間、術中出血量、熱缺血時間方面無明顯差異。