王鈺雄，齊可心，王遠(yuǎn)濤，周洪瀾，李紅芹（吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外二科，吉林長(zhǎng)春 130061）

腎移植經(jīng)過超過60 年的飛速發(fā)展，已經(jīng)成為現(xiàn)今終末期腎病最經(jīng)濟(jì)有效的治療方案［1］。他克莫司（tacrolimus，Tac）作為一種免疫抑制劑，自20 世紀(jì)末被批準(zhǔn)用于肝移植術(shù)后的免疫抑制以來，已經(jīng)是移植領(lǐng)域使用最為廣泛的基石藥物［2］。他克莫司通過口服的方式進(jìn)入體內(nèi)后，抑制了免疫細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶（calcineurin，CN）活性，使多種炎性細(xì)胞因子表達(dá)下調(diào)，進(jìn)而有效地抑制了宿主抗移植物免疫反應(yīng)［3-4］。上述他克莫司的藥理作用使其在器官移植中發(fā)揮了強(qiáng)有力的免疫抑制作用。然而，他克莫司因其具有較低的吸收效率、狹窄的治療窗、個(gè)體差異較大的血藥谷濃度，使之成為術(shù)后隨訪工作中的主要關(guān)注和調(diào)整對(duì)象。如何解決這些問題，進(jìn)而使其免疫抑制劑量和藥物的不良反應(yīng)達(dá)到最優(yōu)化的平衡點(diǎn)，是臨床移植研究的熱點(diǎn)。

細(xì)胞色素P450 酶系3A5 （cytochrome P450 3A5，CYP3A5）基因的翻譯產(chǎn)物是CYP3A5 代謝酶（7q22.1）［5］，其在消化道小腸細(xì)胞和肝臟內(nèi)參與代謝移植患者體內(nèi)的大部分Tac。已有報(bào)道表明，CYP3A5 基因的突變體代謝產(chǎn)物對(duì)免疫抑制劑代謝的影響尤為顯著。但這種突變導(dǎo)致的表型多態(tài)性與移植個(gè)體間異質(zhì)性較大的臨床預(yù)后的關(guān)系，仍缺乏高證據(jù)等級(jí)的定論［3，6-7］。因此，本課題回顧性連續(xù)地收集了在2016 年1 月至2018 年12 月在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院完成腎移植患者的臨床資料，通過增加患者的隨訪時(shí)間和預(yù)后指標(biāo)，彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)相關(guān)研究在隨訪時(shí)間上的不足，進(jìn)而探討并分析了該基因突變引起的表型異質(zhì)性在實(shí)際臨床工作中對(duì)移植術(shù)后服用免疫抑制劑的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組：本研究共納入152 例合乎標(biāo)準(zhǔn)的腎移植受者，根據(jù)通過PCR 序列特異性引物（sequence specific primer，PCR-SSP）分析法確定的CYP3A5*1 的表達(dá)情況，將總體患者分為CYP3A5*1 表達(dá)組（AA、AG）與CYP3A5*1 非表達(dá)組（GG），分別為28 例、124 例。各組患者的基因型均符合哈-溫遺傳平衡檢驗(yàn)。通過電子病案系統(tǒng)及紙質(zhì)病案中調(diào)取相關(guān)臨床資料，對(duì)每位患者規(guī)律隨訪2 年以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次行腎移植的成年患者；② 免疫治療方案為Tac + MMF +激素。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)后使用了可能影響Tac 濃度的藥物；② 有肝臟疾患或其他導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高的肝臟疾??；③ 隨訪期間失訪；④ 術(shù)后半年內(nèi)去世的；⑤ 術(shù)后隨訪期間調(diào)整Tac 劑型或換藥的。

1.2 隨訪方案：本中心早期勤隨訪，中后期規(guī)律隨訪策略。通常的隨訪要求為術(shù)后45 d 內(nèi)，每周至本科室腎移植隨訪室隨訪1 次；術(shù)后45 ～90 d，每隔2 周到科隨訪1 次；術(shù)后90 d 至半年，每3 周到科隨訪1 次；術(shù)后半年至1 年，每月到科隨訪1 次；術(shù)后2 年內(nèi)，則按每年6 次的頻率隨訪；移植2 年以后，則按每年4 次的頻率隨訪。本研究的隨訪時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后第2 周、第1 個(gè)月、第3 個(gè)月、第6 個(gè)月、第1 年和第2 年。納入研究的隨訪內(nèi)容包括他克莫司谷濃度、他克莫司服藥劑量、血肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、血紅蛋白、血糖水平，以及隨訪期內(nèi)腎穿刺病理類型、術(shù)后并發(fā)癥。除有終止事件外（死亡、失功等），其余患者均隨訪滿2 年。

1.3 數(shù)據(jù)分析：所有的研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料先正態(tài)性檢驗(yàn)，如滿足，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用學(xué)生t 檢驗(yàn)完成對(duì)組間比較；若不符合正態(tài)性分布，表示方法則用中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL，QU）〕，比較組間的分析方法采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料視數(shù)據(jù)的理論頻數(shù)不同情況，采用卡方檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法。若P ＜0.05，則表示組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 納入腎移植受者術(shù)前的基本特征：女性52 例（34.21%），平均年齡為（43.90±10.81）歲，平均體重為（65.51±12.02）kg。CYP3A5*1 表達(dá)組（AA、AG）和非表達(dá)組（GG）的術(shù)前基本資料見表1，顯示兩組間的基本臨床資料差異較?。≒ ＞0.05），具有同質(zhì)性和可比性。

表1 CYP3A5*1 表達(dá)組與非表達(dá)組腎移植受者的一般臨床特征

2.2 CYP3A5*1 表達(dá)組在術(shù)后隨訪點(diǎn)的他克莫司C0/D 值明顯低于CYP3A5*1 非表達(dá)組：由于C0/D值呈現(xiàn)偏態(tài)分布，故而采用中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL，QU）〕表示。他克莫司C0/D 值為全血他克莫司血藥濃度（ng/ml）與他克莫司體重標(biāo)準(zhǔn)化后的每日口服量〔mg/（kg·d）〕的比值所得。在術(shù)后早期，CYP3A5*1 表達(dá)組的C0/D 值均顯著低于CYP3A5*1 非表達(dá)組（P ＜0.01，表2）。

表2 不同CYP3A5 基因型患者在腎移植術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的C0/D 值〔M（QL，QU）〕

2.3 各組患者在術(shù)后的腎功能：在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組患者在血肌酐的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后第3、6 個(gè)月，CYP3A5*1 表達(dá)組中，僅血尿素氮的水平顯著低于CYP3A5 非表達(dá)組（P ＜0.05）；而在剩余4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組之間的比較無顯著差異（見圖1）。

圖1 各組患者術(shù)后腎功能的比較

2.4 不同CYP3A5 基因型患者在腎移植術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的肝功能：在術(shù)后隨訪期的6 個(gè)常規(guī)時(shí)間點(diǎn)，兩組間ALT、AST 和白蛋白水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2、3，均為P ＞0.05）。

圖2 各組患者術(shù)后肝功能的比較

圖3 各組患者術(shù)后白蛋白的比較

2.5 不同CYP3A5 基因型患者在腎移植術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的血紅蛋白及空腹血糖水平：在本研究的術(shù)后6 個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)，兩組間的血紅蛋白和空腹血糖水平未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖4、5，均為P ＞0.05）。

圖4 各組患者術(shù)后血紅蛋白的比較

圖5 各組患者術(shù)后空腹血糖的比較

2.6 比較三組患者的移植腎穿刺病理：隨訪期間，共有41 例在不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行了54 例次的移植腎穿刺活檢。其中CYP3A5*1 表達(dá)組10 例次（8 例，28.57%），CYP3A5*1 非表達(dá)組44 例次（33 例，26.61%），兩組在穿刺人次的比較上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（c2＝0.044，P ＞0.05）。相關(guān)病理結(jié)果見表3，兩組患者在移植腎穿刺病理類型上，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 不同CYP3A5 基因型患者在腎移植術(shù)后的移植腎穿刺病理〔例（%）〕

2.7 兩組腎移植受者的術(shù)后并發(fā)癥未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：隨訪期內(nèi)共發(fā)生4 例患者去世，呼吸系統(tǒng)感染是主要死亡原因，間質(zhì)性肺炎占2 例，是首要感染類型。整體上腎移植術(shù)后并發(fā)癥主要為肺部和尿路感染。兩組患者腎移植術(shù)后的并發(fā)癥未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），具體并發(fā)癥例數(shù)和占比見表4。

表4 不同CYP3A5 基因型患者的腎移植術(shù)后并發(fā)癥〔例（%）〕

3 討 論

自20世紀(jì)90年代隨著移植規(guī)模逐漸擴(kuò)大以來，他克莫司已然廣泛應(yīng)用于抗排斥反應(yīng)治療、成為移植術(shù)后的用藥基石［8-9］。在攜帶CYP3A5*3 突變體基因的患者中，其表達(dá)的蛋白CYP3A5 的藥物代謝能力降低或失活，從而使其水解代謝藥物的下降，藥物在不同個(gè)體的濃度差異性進(jìn)一步增大［10-11］。主要藥物代謝酶的編碼基因由于基因多態(tài)性使其對(duì)免疫抑制劑的代謝有顯著差異，這是他克莫司具有明顯個(gè)體差異性的主要原因。國(guó)內(nèi)外大量關(guān)于細(xì)胞色素P450 酶系影響Tac 藥物濃度的臨床研究表明，攜帶CYP3A5*1 的患者體內(nèi)由于具有高藥物代謝清除率，如不更換其他一線抗排斥反應(yīng)藥物，則往往使患者服用相較于其他類型患者更高的藥物劑量［12-14］。本研究通過研究152 例腎移植患者術(shù)后2 年內(nèi)的他克莫司血藥代謝表明，相較于CYP3A5*1非表達(dá)組，CYP3A5*1 表達(dá)組的患者他克莫司C0/D值明顯更低，并且隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，兩組C0/D值均有升高趨勢(shì)。就他克莫司單日服藥劑量而言，本研究發(fā)現(xiàn)CYP3A5*1 表達(dá)組比非表達(dá)組增加約0.02〔mg/（kg·d）〕，這與一項(xiàng)Meta 分析的結(jié)果相似［15］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究表明，盡管我們?cè)谛g(shù)后隨訪過程中對(duì)攜帶CYP3A5*3 純合子的患者用了不同的手段調(diào)整其體內(nèi)的藥物濃度，但由于患者間存在代謝酶工作能力的差異，使這類患者的藥物濃度仍然顯著高于野生型和其他突變類型［16-20］。本研究的結(jié)果顯示，在6 個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)上，CYP3A5*1 表達(dá)組的他克莫司全血濃度均值均低于CYP3A5*1 非表達(dá)組，而僅在2 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于通過我中心較為高效且積極的個(gè)體化藥物劑量調(diào)整，能較快的使快代謝患者的血藥濃度維持在正常水平。

Rojas 等［21］完成的一項(xiàng)的Meta 分析表明，CYP3A5*1 表達(dá)者具有更高的急排發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR ＝1.32，95% CI ＝1.02 ～1.71，I2＝3%）。同樣，國(guó)內(nèi)研究人員Tang 等［13］的Meta 也表明，在腎移植術(shù)后早期臨床研究中（首月），CYP3A5 表達(dá)者的移植腎急性排斥發(fā)生率可能高于非表達(dá)者。然而另一方面，與上述的研究結(jié)論相反，多項(xiàng)單中心臨床研究表明，盡管細(xì)胞色素酶系基因多態(tài)性對(duì)他克莫司的藥物代謝存在顯著影響，但腎移植患者術(shù)后的經(jīng)活檢證實(shí)的急性排斥反應(yīng)的發(fā)生與受者的CYP3A5 基因多態(tài)性無關(guān)［7，17，22-25］。另有一些研究表明，腎移植患者術(shù)后的急性排斥發(fā)生率可能與人種、他克莫司藥物濃度變異度等因素相關(guān)［26-27］。本研究對(duì)腎移植術(shù)后所行的移植腎穿刺活檢病理結(jié)果表明，CYP3A5*1 表達(dá)組與非表達(dá)組的各病理類型大致相當(dāng)，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能是由于本研究中CYP3A5*1 表達(dá)組所納入的樣本量較少，也可能是本中心患者隨訪積極，能夠及時(shí)通過調(diào)整他克莫司服藥劑量從而使他克莫司濃度維持在合理范圍，有效抑制T 淋巴細(xì)胞在術(shù)后活化，避免了因抗排斥藥物濃度不足所引起的急慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生。

根據(jù)研究目的和臨床研究的需要，本研究同時(shí)分析了CYP3A5 基因多態(tài)性對(duì)腎移植患者術(shù)后的多個(gè)指標(biāo)的影響程度（包括腎功能、肝功能、血紅蛋白、血糖水平、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)）。結(jié)果表明，盡管由于CYP3A5*1 的存在導(dǎo)致患者出現(xiàn)他克莫司高代謝率，進(jìn)而需要服用更高劑量的他克莫司；但是與CYP3A5*1 非表達(dá)組相比，兩組患者在上述指標(biāo)上面的差異并未見顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后移植腎穿刺病理活檢表明，兩組患者少見他克莫司腎毒性。上述對(duì)腎移植術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)結(jié)果表明，通過定期隨訪，積極調(diào)藥，在維持Tac 處于正常范圍的同時(shí)，并不會(huì)惡化CYP3A5*1 表達(dá)組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)。與本研究結(jié)果相似的是，國(guó)內(nèi)臨床研究者李冰玉等［28］人研究了藥物代謝酶類和轉(zhuǎn)運(yùn)體分子的變異情況，其單中心研究結(jié)果表明，與未感染組相比，感染組患者的CYP3A5 的突變情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且突變與否并非感染的危險(xiǎn)因素。

他克莫司劑型對(duì)患者血藥濃度是存在影響的，每日1 次的緩釋劑型正為更多的移植中心所接受。考慮到我中心的患者主要服用普通劑型，因此在納入排除標(biāo)準(zhǔn)中，我們舍棄了一部分服用他克莫司緩釋劑型的患者。有關(guān)腎移植患者服用他克莫司不同劑型的研究表明，服用他克莫司緩釋劑型，可能更有利于改善患者血肌酐和肝功能（ALT，AST），并且，相較于普通劑型，服用緩釋劑型的組內(nèi)患者FK 血藥濃度更平穩(wěn)，變異度小，尿路感染的患病率無明顯增加，更利于術(shù)后整體隨訪［29］。在五酯膠囊等P-糖蛋白抑制劑藥物的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，五酯膠囊對(duì)Tac 血藥濃度的影響仍然與CPY5A3 的突變類型有關(guān)，具體而言，CYP3A5*3 攜帶者在應(yīng)用五酯膠囊后，C0/D 值較CYP3A5*1/*1 型升高更顯著，由此可以降低這類患者免疫抑制劑用量，減輕藥物毒性［30］。

綜上，本研究表明，相較于CYP3A5*1 非表達(dá)組，CYP3A5*1 表達(dá)組在納入的各個(gè)臨床隨訪時(shí)間點(diǎn)上對(duì)他克莫司的代謝更快、需要更高的Tac 服藥劑量才能達(dá)到目標(biāo)血藥濃度，而在其他臨床隨訪項(xiàng)目中，我們發(fā)現(xiàn)腎移植受者CYP3A5 基因多態(tài)性對(duì)本研究納入的術(shù)后各項(xiàng)隨訪指標(biāo)無顯著影響。但是，本研究的不足之處在于，較多的CYP3A5*1 型表達(dá)者在隨訪過程中更換了一線免疫抑制劑或者加用了五酯軟膠囊等藥物，使符合本研究納入條件的CYP3A5*1 表達(dá)者患者較少。本文通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)CYP3A5 基因多態(tài)性在腎移植術(shù)后預(yù)后指標(biāo)等學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議之處，尚需更多數(shù)據(jù)支持。