高 升 褚歡歡 郭建新

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion, RVO)是全球范圍內(nèi)僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的第二大可致盲性視網(wǎng)膜血管疾病,且發(fā)生率隨年齡增長而增加。按阻塞部位大致可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO),其中BRVO占RVO的比例最大,約為83.3%[1,2]。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)是傳統(tǒng)評估BRVO視網(wǎng)膜無灌注區(qū)面積(non-perfusion area,NPA)大小的重要檢測手段,但由于其侵入性的操作,存在一定的風(fēng)險,不宜多次重復(fù)操作,一些患者會對造影劑產(chǎn)生過敏反應(yīng),如惡心、嘔吐、皮膚紅腫等,使其在實際應(yīng)用中受到部分限制[3]。光學(xué)相關(guān)斷層掃描血流成像(optical coherence tomography angiography, OCTA)是一種簡易、無創(chuàng)的視網(wǎng)膜毛細血管成像技術(shù),且無需靜脈注射造影劑,已被廣泛應(yīng)用于各類視網(wǎng)膜血管疾病的檢測[4]。Seknazi等[5]運用OCTA技術(shù)檢測RVO患者黃斑區(qū),發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊無灌注區(qū)與黃斑區(qū)灌注狀態(tài)具有顯著相關(guān)性,其中血流密度(vascular density, VD)為相關(guān)指標(biāo)之一。

多項研究表明,VD是OCTA評估RVO缺血狀態(tài)最常用、最重要的參數(shù)之一,尤其是深層毛細血管叢的VD[6]。但由于其易受年齡等因素影響,因而即使在健康人群當(dāng)中,VD也有一定程度的變化差異,這不利于具體評估RVO的病情[7]。黃斑無血流區(qū)(macular non-flow,MNF)定義為除中心凹無血管區(qū)外的黃斑周圍視網(wǎng)膜毛細血管脫落的區(qū)域,也有很多研究將其等同于無灌注區(qū)的概念。其面積大小也代表著黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的缺血程度,并且健康人群中一般不會出現(xiàn)MNF,因此相比血流密度,MNF評估RVO等眼底血管疾病的特異性更高。本研究主要通過OCTA檢測BRVO患者黃斑區(qū)得到MNF面積及其他血流結(jié)構(gòu)指標(biāo),分析MNF面積與其他血流結(jié)構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性,比較非缺血型和缺血型各參數(shù)間的差異,探究OCTA各指標(biāo)在BRVO診療中的臨床價值。

資料與方法

1. 研究對象:回顧性收集2020年8月～2021年12月就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院并確診為BRVO的患者45例45只患眼(男性19例,女性26例),平均年齡為48.20±8.33歲。根據(jù)FFA檢查將患者分為非缺血組(NPA<5DA)25例25只眼和缺血組(NPA≥5DA)20例20只眼,1DA代表1個視盤面積。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的BRVO患者;②年齡>18歲;③連續(xù)3次抗VEGF治療后黃斑水腫消退的患者;④OCTA黃斑區(qū)6mm×6mm范圍內(nèi)觀察到MNF的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①屈光間質(zhì)混濁、固視不佳或其他因素致成像質(zhì)量受影響;②合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜動脈阻塞等眼底血管疾病;③既往眼部外傷、視網(wǎng)膜手術(shù)史;④OCTA檢查信號強度<7。本研究過程符合《赫爾辛基宣言》,并已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批(倫理學(xué)審批號:XYFY2022-KL094)。

2.研究方法:所有患者均進行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、FFA、眼底照相及OCTA檢查。BCVA采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進行檢查,并將結(jié)果換算為最小分辨角對數(shù)(lgMAR)視力記錄。以上檢查均由同一位操作熟練的醫(yī)生完成。

OCTA檢查(RTVue XR,美國Optovue公司):囑患者平坐于掃描儀器前,下頜自然平放于托架之上,額部貼緊額欄,錄入患者基本信息之后進入操作頁面,選用系統(tǒng)中HD Angio Retina模式進行掃描,掃描區(qū)域選擇以黃斑中心凹為中心,6mm×6mm大小范圍,血流成像線數(shù)400線,即單次A掃描進行400個采樣,囑患者正視前方鏡頭內(nèi)藍色指示燈,保持固視,鏡頭自動聚焦后分別從橫向和縱向進行2次連續(xù)掃描,形成最終成像,圖像信號強度指數(shù)<7或存在運動偽影的低質(zhì)量圖像被排除在外。由系統(tǒng)自帶軟件分析圖像數(shù)據(jù),分別得到以下觀察指標(biāo):黃斑無血流區(qū)(macular non-flow,MNF)面積,淺層毛細血管叢血流密度(superficial vascular density, SVD)、深層毛細血管叢血流密度(deep vascular density, DVD)、中心凹無血管區(qū)(foveal avascular zone,FAZ)面積、FD-300及黃斑中心區(qū)厚度(central macular thickness,CMT)。由于深層毛細血管叢(deep capillary plexus, DCP)易受淺層毛細血管叢(superficial capillary plexus, SCP)投射偽影影響,本研究均選用SCP層面測量計算MNF面積。SCP范圍是從內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層以上9μm的區(qū)域,DCP范圍是從內(nèi)叢狀層以上9μm到外叢狀層下9μm的區(qū)域。FAZ首先由系統(tǒng)自動判定勾選,若發(fā)生錯誤,予以手動調(diào)整并記錄數(shù)據(jù)。FD-300表示為FAZ范圍300μm寬度內(nèi)的血流密度。

圖1 6mm×6mm黃斑區(qū)OCTA成像

結(jié) 果

1.兩組間一般資料及BCVA、CMT比較:非缺血組與缺血組間患者年齡、性別比例、BCVA以及CMT比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),詳見表1。

表1 非缺血組和缺血組患者一般資料、BCVA及CMT比較

2.兩組間MNF面積、SVD、DVD、FAZ面積及FD-300對比:缺血組與非缺血組比較,MNF面積明顯增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),SVD、DVD及FD-300顯著下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),兩組間FAZ面積比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 非缺血組和缺血組MNF面積、SVD、DVD、FAZ面積、FD-300比較

3.MNF面積與其余OCTA參數(shù)之間的相關(guān)性:BRVO眼中MNF面積與SVD、DVD、FD-300呈明顯負相關(guān)(r分別為-0.678、-0.630、-0.480,P均<0.05),MNF面積與FAZ面積不具備明顯相關(guān)性(P>0.05),詳見表3。

表3 MNF面積與SVD、DVD、FAZ面積、FD-300的相關(guān)性分析

討 論

視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的形成機制尚不完全明確,推測可能是由于視網(wǎng)膜組織腫脹導(dǎo)致毛細血管受壓、靜脈阻塞導(dǎo)致動脈供血不足或內(nèi)皮細胞聚集導(dǎo)致毛細血管阻塞等[8]。既往研究顯示,OCTA觀測到的無灌注區(qū)區(qū)域與FFA結(jié)果高度一致,但FFA易受造影劑滲漏影響,其毛細血管灌注評估只能在非常短的時間窗口內(nèi)進行,這個理想的時間間隔可能是10～15s,一旦超過這個時間,造影劑外滲到組織中,會逐漸減少毛細血管的信號,影響血管的可見度,再加上FFA只能提供由淺層血管和深層血管信號疊加呈現(xiàn)出來的二維圖像,難以區(qū)分層次[9]。OCTA技術(shù)的出現(xiàn)克服了FFA的局限性,基于分頻幅去相關(guān)血管造影算法,且不受造影劑影響,因而可以生成高對比度、清晰的微血管圖像,并且能將黃斑中心凹無血管區(qū)和無灌注區(qū)區(qū)分開,分別進行量化分析[10,11]。

本研究中缺血型較非缺血型BRVO,MNF面積顯著增加(P<0.05),提示OCTA可通過量化分析MNF面積反映BRVO缺血型和非缺血型黃斑區(qū)毛細血管灌注的差異性。通常視網(wǎng)膜無灌注被認同為視網(wǎng)膜缺血,無灌注區(qū)面積的大小也代表著視網(wǎng)膜缺血的程度。因此MNF可作為評估黃斑區(qū)視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)的直觀指標(biāo)。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn),在RVO患眼中,無灌注區(qū)的面積從后極到周邊逐漸增加,周邊范圍最大,這說明當(dāng)視網(wǎng)膜缺血發(fā)生的時候,周邊和后極部都會受累,并且可能預(yù)示著缺血是由周邊向后極慢慢進展。而Huang等[13]研究發(fā)現(xiàn),RVO視網(wǎng)膜周邊的無灌注區(qū)面積與MNF具有顯著的正相關(guān)性,這也提示中央視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)可以反映周圍視網(wǎng)膜的狀態(tài)。因此筆者判斷MNF具有預(yù)測BRVO缺血分型的價值,但這需要后期更多的研究去證實。本研究中MNF面積與SVD、DVD、FD-300呈明顯負相關(guān)(P均<0.05),這也很好理解,血流密度為指定范圍內(nèi)血管總面積占整體面積的比值,當(dāng)區(qū)域內(nèi)的無血管面積越大,整體的血流密度自然會發(fā)生下降,這也為MNF評估黃斑區(qū)視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)提供了理論依據(jù)。隨著OCTA技術(shù)的發(fā)展,也許日后研究可以通過OCTA檢測范圍更加廣泛的無血流區(qū),從而取代FFA,更加安全、準(zhǔn)確的來判斷BRVO患者的缺血分型。

本研究中與非缺血組比較,缺血組的SCP和DCP的血流密度以及FD-300均顯著下降(P均<0.05),下降率分別為6.56%、9.37%和6.84%,可以看出深層毛細血管叢的血流密度下降最明顯。這與Moussa等[14]研究結(jié)果一致,與SCP比較,DCP的中心凹周圍毛細血管缺血和血管密度降低更為明顯,提示BRVO中的缺血性損傷優(yōu)先發(fā)生在DCP中。Coscas等[15]在一項回顧性研究中通過OCTA和FFA檢測54例RVO患者,發(fā)現(xiàn)相較SCP,DCP的毛細血管無灌注更為常見。分析原因可能更多地與SCP及DCP的解剖結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。首先SCP直接與視網(wǎng)膜小動脈相連,即使發(fā)生靜脈阻塞時,它的灌注受影響較少,其次DCP是與視網(wǎng)膜靜脈直接相連,靜脈回流受阻時,DCP第一時間受到影響,灌注明顯下降,另外DCP是位于SCP及脈絡(luò)膜層血管之間的交接區(qū),因而更容易受到缺血性損傷[16]。綜上所述,DCP的毛細血管損傷對于視網(wǎng)膜缺血更為敏感。另外黃斑水腫會導(dǎo)致在OCTA圖像中血流密度數(shù)據(jù)受到影響,尤其是DCP,因此本研究納入對象均為連續(xù)抗VEGF治療后黃斑水腫消退的患者,以減小計算誤差[17]。

FAZ是由視網(wǎng)膜毛細血管叢相互連接形成的一個無血管區(qū)域,是視力最敏銳的部位,過去的研究證實FAZ面積增大往往提示視網(wǎng)膜尤其是黃斑區(qū)的缺血[18,19]。因為視網(wǎng)膜缺血缺氧會導(dǎo)致毛細血管網(wǎng)出現(xiàn)閉塞、無灌注區(qū),波及黃斑區(qū)就會引起FAZ周圍的毛細血管網(wǎng)受損,邊緣的拱環(huán)結(jié)構(gòu)破壞,進而使得FAZ面積以及形態(tài)發(fā)生改變。但是在本研究中,BRVO缺血型和非缺血型兩組間FAZ面積比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),初步分析有以下原因:(1)FAZ面積在健康個體間具有較大的差異性,這種變化維度會混淆判斷FAZ面積變化是由缺血改變還是個體原因所致[20]。(2)毛細血管內(nèi)紅細胞流速低于OCTA算法檢測到的閾值時,終端毛細血管環(huán)可能無法完全可視化,因此可能會影響FAZ面積測量計算[21]。(3)部分患者FAZ結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重,或是有新生血管深入FAZ區(qū)域內(nèi),系統(tǒng)此時無法正確識別FAZ范圍,需借助手動調(diào)整,此時兩種測量方法的內(nèi)部一致性仍有待于商榷。

本研究結(jié)果顯示,除了血流密度,MNF可作為一項新的OCTA指標(biāo)來評估BRVO黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的缺血狀態(tài);DCP的毛細血管損傷對于視網(wǎng)膜缺血更為敏感。本研究存在的不足:(1)由于OCTA本身局限性,僅觀測了黃斑區(qū)6mm×6mm范圍內(nèi)的MNF,存在觀察不全的情況。(2)本研究排除了屈光介質(zhì)渾濁、固視不佳、成像質(zhì)量差的個體,可能會使整體數(shù)據(jù)偏離客觀。(3)本研究樣本量仍較小,且為回顧性研究,未來還需要進一步大樣本量的前瞻性研究來驗證。