王 青 郁金鳳

青少年中,特發(fā)性脊柱側(cè)彎的發(fā)生率為0.5%～3.0%,其中約10%的脊柱側(cè)彎患者需要外科手術(shù)治療[1]。由于脊柱血供豐富、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量大,常需要術(shù)中輸血治療[2]。據(jù)報(bào)道,脊柱手術(shù)術(shù)中失血量為0.65～2.10L,輸血率為8.6%[3,4]?；谘褐破返南∪焙桶嘿F的現(xiàn)狀,且大量輸血可能導(dǎo)致輸血相關(guān)并發(fā)癥,臨床上也重視減少術(shù)中出血量、嚴(yán)格限制異體血的輸注。本研究回顧性分析296例病例資料,探討影響術(shù)中輸注紅細(xì)胞的因素,以期能為此類患者的合理備血、科學(xué)用血提供參考。

材料與方法

1.一般資料:收集2018年1～12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎病例進(jìn)行回顧性研究,研究納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡10～19歲特發(fā)性脊柱側(cè)彎;②術(shù)中均接受異體紅細(xì)胞輸注;③采用經(jīng)后路矯形術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并感染、血液系統(tǒng)疾病。其中篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共296例,其中男性216例,女性80例,患者平均年齡為13.90±2.09歲;平均體重指數(shù)(body mass index,BMI)為19.10±2.46kg/m2;平均異體紅細(xì)胞輸注量為3.37±1.87U。

2. 監(jiān)測指標(biāo):納入分析的臨床一般資料包括患者基本信息:年齡、性別、體重指數(shù)、血型、病程(從確診疾病到手術(shù)的時(shí)間)、住院時(shí)間;患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間;患者手術(shù)相關(guān)信息:手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血、術(shù)后引流量、術(shù)中輸血量、術(shù)中輸血漿量、冷沉淀和血小板輸注率、術(shù)后并發(fā)癥等。脊柱外科和麻醉科醫(yī)生監(jiān)測術(shù)中出血量和血紅蛋白情況,失血量超過血容量30%或血紅蛋白低于100g/L,同時(shí)結(jié)合患者年齡、體重及術(shù)中情況,決定是否輸注紅細(xì)胞及輸注紅細(xì)胞量。根據(jù)術(shù)中紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)輸注量是否超過3U,將患者分為術(shù)中輸注RBC>3U組和術(shù)中輸注RBC≤3U組。比較兩組患者受者的臨床資料,分析青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)中輸注紅細(xì)胞量的影響因素。本研究獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

結(jié) 果

1.兩組受者臨床資料比較:本研究行后路矯形術(shù)的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎病例,術(shù)中輸注RBC>3U組和術(shù)中輸注RBC≤3U組比較,在年齡、性別、BMI、血型方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)如血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1、表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M(Q1,Q3)]

2.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者行后路矯形術(shù)相關(guān)資料與RBC輸注情況比較:術(shù)中輸注RBC>3U組和術(shù)中輸注RBC≤3U組比較,在病程、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血、術(shù)中輸血量、術(shù)中輸血漿量、冷沉淀輸注率、輸血小板率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較[n(%),M(Q1,Q3)]

3.影響術(shù)中紅細(xì)胞輸注量的多因素Logsitic回歸分析:根據(jù)單因素分析結(jié)果,將兩組比較P<0.05的指標(biāo)納入Logistic回歸分析:病程和術(shù)中出血是青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎后矯形術(shù)中RBC輸注量的獨(dú)立影響因素,且均為危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 影響青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者術(shù)中紅細(xì)胞輸注量的多因素Logistic分析

討 論

脊柱側(cè)彎是在冠狀面上Cobb角至少10°的三維脊柱畸形,臨床上最常見的是特發(fā)性脊柱側(cè)彎[5]。脊柱側(cè)彎在少年骨骼發(fā)育成熟前進(jìn)展最快,青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎是目前最常見的脊柱側(cè)彎類型,其病因尚不明確,其中1/4的患兒不得不接受手術(shù)治療[6]。由于脊柱內(nèi)固定技術(shù)、截骨及脊柱血運(yùn)豐富,手術(shù)難度大、時(shí)間長,大大增加了術(shù)中輸血的可能性。術(shù)中輸注紅細(xì)胞可以增強(qiáng)機(jī)體攜氧能力,輸注血漿、冷沉淀及血小板可用于擴(kuò)容、增強(qiáng)凝血功能、促進(jìn)止血[7,8]。然而輸注異體紅細(xì)胞不僅延長住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,也增加輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),如輸血相關(guān)感染、術(shù)后傷口感染、靜脈血栓、急性肺損傷、心肌梗死、循環(huán)過載等[9,10]。一項(xiàng)納入84650例行脊柱手術(shù)患者的研究顯示,輸血組所有并發(fā)癥的發(fā)生率高于未輸血組,尤其手術(shù)切口感染和尿路感染,院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)也與輸血有關(guān)[11]。本研究基于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者的臨床資料,加以分析總結(jié),評估影響術(shù)中紅細(xì)胞輸注量的因素,為科學(xué)、合理評估用血量提供依據(jù),提高輸血安全。

鄒艷等[12]及Frerich等[13]研究發(fā)現(xiàn),女性脊柱側(cè)彎患病率明顯高于男性,11～12歲和13～14歲女性脊柱側(cè)彎率分別是同年齡段男性的6.5和3.3倍,可能與體內(nèi)瘦素水平有關(guān)。本研究中術(shù)中接受輸血的男女生為2.7∶1,這與既往研究相符,研究認(rèn)為,椎體融合數(shù)目、男性是術(shù)中大量失血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能與男性骨骼骨質(zhì)及肌肉含量更高、連接更為緊密有關(guān)[10,14～16]。

本研究中根據(jù)術(shù)中輸注異體紅細(xì)胞輸注量是否超過3U,將患者分為術(shù)中輸注RBC>3U組和術(shù)中輸注RBC≤3U組,通過比較兩組患者的一般特征,發(fā)現(xiàn)性別、年齡、BMI均不影響紅細(xì)胞輸注量,這與陳惠[7]的研究相符。兩組患者術(shù)前血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示,低體重、術(shù)前血紅蛋白低于128g/L是脊柱手術(shù)輸血的危險(xiǎn)因素,因其對失血耐受性低,本研究中患者術(shù)前平均血紅蛋白134.10±12.53g/L,營養(yǎng)狀態(tài)正常,與術(shù)中輸注RBC量無明顯相關(guān)性[15,17]。通過組間比較和Logistic回歸分析,本組數(shù)據(jù)顯示病程和術(shù)中出血量是影響RBC輸注量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

由于脊柱側(cè)彎常發(fā)生在迅速生長期,脊柱側(cè)彎的發(fā)展與脊柱側(cè)彎類型、脊柱側(cè)彎開始時(shí)的年齡有關(guān)[1]。早期的脊柱側(cè)彎易于矯正,然而往往被忽視,隨著脊柱側(cè)彎病程的延長,脊柱側(cè)彎逐漸加重,手術(shù)難度、出血風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。有研究顯示,術(shù)中出血量與Cobb角、椎體融合數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)后引流量相關(guān),術(shù)中出血引起血紅蛋白的下降、凝血因子丟失、血容量下降,故需補(bǔ)充RBC、血漿、冷沉淀、血小板等改善機(jī)體狀態(tài)[17]。因此,病程的延長、出血量增多,可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中RBC輸注需求增加。

綜上所述,較長的病程和術(shù)中出血量的增加會(huì)增加青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)中輸注RBC的風(fēng)險(xiǎn)。特發(fā)性脊柱側(cè)彎的早期診斷、早期治療具有重要意義,在手術(shù)過程中,應(yīng)該盡量減少術(shù)中出血,嚴(yán)格掌握RBC輸注指征,提高臨床輸血的安全性和有效性。