李遠征 王 偉

肢體骨折是臨床較常見的疾病類型,目前對于骨折的治療仍然重點關(guān)注現(xiàn)場的急救處置和早期的手術(shù)治療,即使在手術(shù)治療及時、復(fù)位和固定良好的情況下,仍會出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合的現(xiàn)象[1]。此外,術(shù)后不合理的制動和康復(fù)訓(xùn)練還會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬,影響骨折術(shù)后肢體運動功能的恢復(fù)[2]。水療自美國引入我國之后,在臨床和康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用越來越多。水療的工作原理是利用水的各種理化性質(zhì),如溫度、壓力、阻力、機械摩擦等,通過多種物理和化學(xué)形式作用于人體,達到治療疾病和康復(fù)的目的。

常用水療康復(fù)技術(shù)包括沖浴式、槽式和游泳池式等,具有促進肢體循環(huán)、控制炎癥、減輕負重、興奮肌肉、提高肌力等作用[3,4]。常見水療技術(shù)有拉格斯環(huán)(bad ragaz ring method,BRRM)、主動水療Halliwick技術(shù)、水中按摩Watsu技術(shù)、水中本體神經(jīng)肌肉促進法(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)等,能夠消除腫脹、緩解疼痛,延緩骨折術(shù)后瘢痕增生、軟化瘢痕、松解粘連,促進骨折愈合和術(shù)后肢體運動功能的恢復(fù)[5,6]。我國水療起步較晚,臨床應(yīng)用經(jīng)驗不足,缺乏統(tǒng)一認可的標(biāo)準(zhǔn)流程和評價程序,給臨床治療增加了較大難度。目前,山東省只有3家具有準(zhǔn)入資質(zhì)的康復(fù)水療機構(gòu),青島市只有1家。筆者醫(yī)院是青島市唯一一家擁有康復(fù)水療的醫(yī)療機構(gòu)。本研究旨在探討B(tài)RRM水療輔助下肢骨折術(shù)后功能康復(fù)的臨床價值。

對象與方法

1.研究對象:前瞻性選擇2021年1月～2022年1月入筆者醫(yī)院診斷新鮮性下肢骨折患者共54例為研究對象,外科修復(fù)術(shù)后根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各27例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②X線片、CT證實為新鮮單純下肢股骨干骨折,符合外科手術(shù)應(yīng)用指征;③簽署研究知情同意書,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①粉碎性骨折、陳舊性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折、病理性骨折、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)置換術(shù)后;②下肢皮膚感染、糖尿病足、術(shù)后不能站立;③嚴(yán)重肝腎功能障礙;④痛覺過敏。本研究經(jīng)中國人民解放軍海軍青島特勤療養(yǎng)中心醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)通過(倫理學(xué)審批號:202100161)。對照組男性15例,女性12例,年齡35～62歲,平均年齡為48.9±12.3歲,體重指數(shù)(body mass index, BMI)20.3～25.6kg/m2,平均BMI為22.3±1.6kg/m2,左側(cè)骨折13例,右側(cè)14例;觀察組男性14例,女性13例,患者年齡34～63歲,平均年齡為49.5±14.4歲,BMI 20.4～25.5kg/m2,平均BMI為22.5±1.8kg/m2,左側(cè)骨折14例,右側(cè)13例;兩組患者的一般臨床資料具有可比性(P>0.05)。

2.研究方法:根據(jù)術(shù)前骨折X線片、CT檢查制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)修復(fù)方案,統(tǒng)一采用鋼板內(nèi)固定術(shù)式,術(shù)后常規(guī)使用微量泵鎮(zhèn)痛3天,然后停止應(yīng)用。術(shù)后對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,主要包括支具制動、早期床上簡單功能訓(xùn)練(如屈曲、抬升、落下等)、逐步過渡到扶拐沿床邊下地,最后進展至完全負重下地訓(xùn)練(如上下樓梯、自然行走、蹲立等),所有訓(xùn)練均在責(zé)任醫(yī)師和護士的指導(dǎo)下進行,每日至少2次,每次至少10min。觀察組應(yīng)用BRRM水療,專業(yè)康復(fù)水療師面談患者,講解具體的康復(fù)流程和注意事項,指導(dǎo)患者放松心情,配合指令完成各項動作;患者穿上游泳衣,注意保護患肢,避免傷口感染和疼痛加重。進入專業(yè)康復(fù)水療室,適應(yīng)室溫和水溫,水療師攙扶患者進入專業(yè)水療儀器界瑟醫(yī)療的Spa-Oceana(太空水療艙)內(nèi),水溫36～40℃,根據(jù)個人耐熱程度容量大約0.8m×0.6m×0.4m =0.192m3。佩戴拉格斯環(huán),水療師根據(jù)患者的骨折康復(fù)情況制定專業(yè)的水療方案,通常于術(shù)后1周開始進行訓(xùn)練,同時經(jīng)外科醫(yī)生綜合評估患者訓(xùn)練的安全性。水療方案總體分為站立和非站立兩種,通常先進行非站立水療,比如漂浮狀態(tài)進行屈曲、抬升、外展、內(nèi)收下肢,站立狀態(tài)可以在水中行走,評估后還可以進行適量游泳訓(xùn)練。充分借助拉格斯環(huán)的作用進行多種姿勢和運動的訓(xùn)練,結(jié)合水溫、壓力、流速等特性促進下肢血液循環(huán)、減輕肢體疼痛和腫脹,增加術(shù)后肌力和關(guān)節(jié)運動功能。每位患者水療時間控制在20min,每天1次。

3.觀察指標(biāo):兩組患者的康復(fù)療程均為1個月,比較兩組術(shù)后疼痛和腫脹程度、完全負重下地時間、下肢簡式Fugl-Meyer運動功能評分以及患者總體滿意度。采用視覺模擬評分(visual analogue scales,VAS)量化疼痛程度,患者以最快的速度將即刻疼痛體驗以數(shù)值的形式展示,總分10分,評分越高表示疼痛越嚴(yán)重。采用軟尺測量同一水平面患肢術(shù)前、術(shù)后以及對側(cè)健肢的周長,以(術(shù)后-術(shù)前)的周長差表示腫脹程度。Fugl-Meyer運動功能量表包括反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴協(xié)同運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動(坐位)、放射亢進(坐位)、協(xié)調(diào)能力和速度(仰臥位)共7個項目17個條目,每個條目設(shè)置0分、1分和2分共3個等級,總分34分,評分越高表示功能越佳。采用自制調(diào)查問卷評估患者滿意度,包括康復(fù)方案、康復(fù)師態(tài)度和技術(shù)、康復(fù)時長和成效共5個維度,總分100分,≥80分表示十分滿意,60～79分表示一般滿意,≤59分表示不滿意,總滿意度(%)=(十分滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。先進行小樣本量預(yù)調(diào)查,計算量表信度和效度均>85%,滿足調(diào)查的要求。

結(jié) 果

1.兩組疼痛評分的比較:觀察組術(shù)后2、3和4周的疼痛VAS評分比對照組明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組疼痛評分的比較(分,

2.兩組腫脹程度的比較:觀察組術(shù)后2、3和4周的腫脹程度比對照組明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組腫脹程度的比較

3.兩組下地時間和運動功能評分的比較:觀察組術(shù)后完全負重下地時間比對照組縮短,術(shù)后1個月Fugl-Meyer運動功能評分比對照組明顯增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組下地時間和運動功能評分的比較

4.兩組患者滿意度的比較:觀察組患者總體滿意度比對照組顯著提升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表4)。

表4 兩組患者滿意度的比較[n(%)]

討 論

水療作為一項新型重要的康復(fù)理療技術(shù),具有安全、經(jīng)濟、綠色、方便、適用廣等的優(yōu)點。水具有洗滌清潔的作用,可以洗滌污物、沖洗病菌、清潔皮膚,提高人體對疾病的防御抵抗能力。水具有較大的熱容量和較好的熱傳導(dǎo)性,易于散熱和吸取熱能,產(chǎn)生溫度刺激效應(yīng)。水具有壓力和浮力,通過人工加壓的方式產(chǎn)生沖擊力,對人體產(chǎn)生按摩、揉搓、擠壓的機械作用。水是一種良好的溶劑,可溶解多種礦物質(zhì)、維生素、氣體和藥物等,水還具有良好的可塑性,用于浸浴、淋浴、泳浴、水中運動等多種醫(yī)療行為。本研究重點探討了BRRM水療輔助下肢骨折術(shù)后功能康復(fù)的臨床價值。

本研究顯示,觀察組術(shù)后疼痛評分和腫脹程度比對照組明顯降低(P<0.05)。水療對肌肉的影響因素包括溫度、機械刺激、靜水壓、沖擊、浮力、化學(xué)作用等[7]。短促的冷水可使肌肉緊張度增高,增加肌肉收縮力量,降低疲勞;溫水浴可使肌肉肌張力下降,疼痛和痙攣減輕[8]。機械性刺激可改善肌肉的代謝活性,增加肌肉的張力和彈性,減少肌肉組織中乳酸的含量,緩解疲勞[9]。靜水壓可壓迫下肢靜脈血液回流心臟,改善淋巴液循環(huán),減輕腫脹[10]。沖擊作用類似人工按摩擠壓,更柔和,作用面積更廣,作用部位和力度可調(diào)節(jié),改善皮膚和肌肉的血液循環(huán)和組織營養(yǎng)供應(yīng),增強肌肉和皮膚的彈性和抵抗力[11]。

本研究顯示,觀察組術(shù)后完全負重下地時間比對照組縮短,術(shù)后1個月Fugl-Meyer運動功能評分比對照組明顯增加,患者總體滿意度也顯著提升(P<0.05)。浮力作用可減輕體重壓力的負擔(dān),減輕骨折術(shù)后患者的運動阻力從而改善運動功能[12]。溫泉水中含有多種礦物質(zhì)和微量元素,有助于改善肌肉營養(yǎng),擴張血管,松弛軟組織,促進關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。溫泉水全身浸泡借助于泉水的溫度、水的浮力、靜水壓力、機械刺激作用,有助于骨折愈合,預(yù)防肢體肌肉萎縮,促進關(guān)節(jié)活動[13]。

BRRM水療是一種用于水中康復(fù)和促進感覺、神經(jīng)、肌肉體系的水療技術(shù),拉格斯環(huán)利用水的物理特性,加強和調(diào)動水中浮力和阻力,結(jié)合人體運動達到治療和康復(fù)的目的[14]。BRRM的主要核心是拉格斯環(huán),性狀類似泳圈,能夠提供水療患者多種方向的作用力,比如浮力支撐患者漂浮水面,設(shè)置相關(guān)參數(shù)提供牽拉脊柱多個方向的作用力等。BRRM水療一方面借助水的各種作用,另一方面借助拉格斯環(huán),協(xié)同促進骨折后肌力恢復(fù)等功效。通過水療師各種指令,患者可配合完成多項康復(fù)訓(xùn)練,如骨折術(shù)后肢體在水療室內(nèi)完成屈曲、抬升、旋轉(zhuǎn)等,能夠更大強度刺激神經(jīng)肌肉興奮性,建立突觸連接,增強神經(jīng)支配效率,恢復(fù)肌張力和肌力。利用水的浮力和減重作用,在下肢和脊柱術(shù)后早期可為患者提供站立和行走訓(xùn)練[15]。通過人體浸入水中深度的變化調(diào)整肢體的負重,促進骨折后成骨細胞的分泌,溫和的氣泡刺激加速創(chuàng)面的愈合[16]。借助水中步行浴和水中浮條,減少重力對肢體的持續(xù)影響,促進大腦皮質(zhì)對肢體支配的活躍性,同時協(xié)調(diào)軀干屈伸和旋轉(zhuǎn),建立中樞穩(wěn)定性和靈活性,強化下肢分離運動,糾正異常步態(tài)和姿勢[17,18]。

水療運用水的多元化特性緩解肌肉痙攣、改善循環(huán)、增加關(guān)節(jié)活動度、提高平衡能力、糾正異常步態(tài)等,以及對人皮膚系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等產(chǎn)生明顯的治療效應(yīng)[19,20]。本研究結(jié)果顯示,水療進行骨折康復(fù)的效果,制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,應(yīng)用于臨床治療,有利于骨折術(shù)后的快速康復(fù),具有較高的收益/投入比。

綜上所述,BRRM水療輔助下肢骨折術(shù)后功能康復(fù)具有明顯的臨床應(yīng)用價值,尤其在減輕術(shù)后疼痛和腫脹、縮短康復(fù)時間、改善肢體運動功能以及患者住院體驗方面具有優(yōu)越性。