陳 倩 李芳芳 劉 丹 唐占英 郭蘇霞 趙長偉 閔 文 袁薇娜 李 攀 胡志俊

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是人類最常見的骨骼疾病,其特征是骨量減少,骨組織結構退化,導致骨強度下降,易于發(fā)生細微骨折或完全骨折的一種全身性骨代謝疾病[1]。骨量減少是以關節(jié)疼痛、肌肉痙攣、身長縮短以及駝背為主要癥狀,是OP的前期階段,又稱為“低骨密度”、“骨密度降低”[2]。骨量減少若不及時干預,隨著年齡增長可進展為OP。流行病學調查顯示,我國目前患OP的男性有1090萬例,女性人數(shù)則達到了4930萬例,而低骨量人群的年齡在40～60歲時已占比較重[3]。研究表明,骨量減少患者中17.7%會進一步發(fā)展為OP[4]。因此,在低骨量階段早期干預防治的意義可見一斑,這也契合了中醫(yī)治未病的理念。本研究通過分析1107例40～60歲人群臨床資料及中醫(yī)證候分布,以期為延緩骨量減少,降低骨質疏松性骨折發(fā)生率提供證據(jù)。

對象與方法

1.研究對象:本研究已取得上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審批(倫理學審批號:2020LCSY031)。資料來自于2020年6月～2022年1月上海市徐匯區(qū)、浦東新區(qū)、閔行區(qū)、長寧區(qū)、金山區(qū)、寶山區(qū)的6個社區(qū)超過5年的基層社區(qū)或農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)常住人口,共1107例。

2.診斷標準:采用DXA測定方法,結合1994年WHO關于OP的診斷及WHO亞洲人群骨密度標準,50歲以下男性及絕經(jīng)前女性的骨密度以Z值診斷為準,Z>-2.0為骨密度正常,Z≤-2.0為骨質疏松[5]。對于50歲以上男性及絕經(jīng)后女性的骨密度,則以T值為準,T≥-1為骨量正常;-1>T>-2.5為骨量減少;T≤-2.5為骨質疏松。

3.納入標準:年齡40～60歲,男女不限;符合骨質疏松危險因素者。告知受試者篩查試驗,均簽署知情同意書。

4.排除標準:①曾經(jīng)診斷過骨質疏松或者自行口服過抗骨質疏松藥物的人群;②繼發(fā)性骨量減少,如甲狀旁腺功能亢進、類風濕關節(jié)炎、痛風、多發(fā)性骨髓及各種內分泌疾病影響骨代謝者;③合并骨折需手術治療者;④精神病患者。

5.問卷篩查:參考骨質疏松及骨量減少相關指南,查閱臨床研究及綜述等文獻,制定骨質疏松癥篩查表,由受試者一般情況,國際骨質疏松基金會(International Osteoporosis Foundation, IOF)骨質疏松風險1min測試題和中醫(yī)證候組成。

6.骨密度測試:采用美國Hologic公司Discovery-CI型雙能X線骨密度儀檢測受試者腰椎(L1～L4)的骨密度。

結 果

1.一般情況:1107例中年人中男性257例(23.22%),女性850例(76.28%)。低骨量(骨量減少和骨質疏松)檢出率為71.45%,其中骨量減少為58.99%,骨質疏松為12.47%。各階段性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計學意義。BMI組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表1。

表1 各階段人群的一般資料[M(Q1,Q3)]

2.IOF骨質疏松癥風險一分鐘測試題生活習慣情況:IOF骨質疏松癥風險1min測試題生活習慣中,吸煙、不吃乳制品、不服用鈣片及維生素D組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 各階段IOF骨質疏見松癥風險1min測試題生活習慣情況(n)

3.各階段中醫(yī)證候分布情況:中醫(yī)證候篩查排名前9的是腰膝酸軟、畏寒肢冷、五心煩熱、口燥咽干、齒松發(fā)脫、潮熱盜汗、夜尿頻多、耳鳴耳聾、眩暈,中醫(yī)證候組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 各階段中醫(yī)證候分布(n)

討 論

隨著人類壽命增長,骨質疏松癥將成為困擾人類健康的一大難題,亦有研究表明女性絕經(jīng)后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis, PMOP)的發(fā)生率高于同年齡段的男性OP[6]。雌激素作為保護和維持骨骼肌肉的積極因素已被研究證實,而圍絕經(jīng)期女性雌激素水平迅速下降會加速骨質流失最終形成PMOP[7]。相關研究表明,女性絕經(jīng)后每增加1年,腰椎骨密度降低0.006g/cm2,且絕經(jīng)后年齡與骨密度的相關性更強[8]。本研究中骨量正常者BMI為24.50(22.48, 26.70)kg/m2,而在骨量減少OP人群的BMI均低于骨量正常者,分別為23.30(21.23, 25.39)kg/m2和22.60(20.20, 24.26)kg/m2,且差異有統(tǒng)計學意義,進一步論證了相比低BMI,較高BMI可以預防低骨量。然而,國外有研究表明,雖然脂肪對骨骼有一定保護作用,但超出健康范圍的高脂肪對骨骼反而不利[9]。這就提示在預防骨量流失的過程中保證體脂率在正常范圍內,不必追求過低或過高的BMI。另外,健康的生活方式也可預防低骨量的發(fā)生[10]。本研究中飲酒、吸煙和運動量少是低骨量階段排名靠前的不良習慣,可看出體育活動有利于骨骼健康,而煙酒對骨量有負面影響。積極的健康宣傳教育與引導是防治骨量減少的前提,是個體健康管理的重要部分。

中醫(yī)學中的“骨痿”、“骨枯”、“骨極”、“腰膝酸軟”等病癥敘述,與骨質疏松及骨量減少的病理及癥狀相近[11]?！饵S帝內經(jīng)》曰:“腎主骨,開竅于耳,其華在發(fā)”?！督饏T要方·骨極》曰:“若腎病則骨極,牙齒苦痛,手足疼,不能久立”。本研究中低骨量階段腰膝酸軟為最主要的癥狀,而在骨質疏松癥中,耳鳴、耳聾和齒松發(fā)脫的占比明顯高于骨量減少階段,這與中醫(yī)的經(jīng)典理論不謀而合?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“腎生骨髓”。《素問·五臟生成篇》曰:“腎之合骨也”。腎為先天之本,藏精、主骨、生髓。腎、骨、髓三者密切相關,腎中精氣是骨生長發(fā)育的根本,腎精不足為骨痿發(fā)病主要機制[12]?！端貑枴ゐ粽摗吩?“骨枯而減髓,發(fā)為骨痿”。腎中精氣分為腎陰和腎陽兩個方面,二者相互制約、相互依存、相互為用,使精氣充實,維持骨的正常生長發(fā)育。人至中老年,天癸漸衰,加上外傷、勞頓導致腎-髓-骨軸失衡,腎精虧耗,精損髓減,骨失所養(yǎng);或命門火衰,腎陽虧虛,虛寒內生,可見骨骼痿弱無力,畏寒肢冷,夜尿頻多。陰陽互根,陽損及陰,腎陽虛進一步發(fā)展,可累及腎陰,則見五心煩熱、口燥咽干、潮熱盜汗。本研究中低骨量受試者中醫(yī)證候主要為腎陰虛和腎陽虛,骨量減少進展為骨質疏松后,腎陰虛患者占比逐漸提高。

DXA(dual energy X-ray bsorptiometry)檢測有高成本和輻射的不足,對于設施不齊備的醫(yī)院及社區(qū)要求較高,導致在社區(qū)篩查進展困難。隨著超聲技術的進步,定量超聲(quantitative ultrasound, QUS)在骨密度檢測中逐步得到應用,成為評估骨量公認的指標,研究表明QUS的準確率為65%,敏感度為66.67%,作為DXA早期篩查,QUS檢測陽性率較高[13,14]。骨質疏松性骨折是一種主要的全球流行病,預計到2050年,全球骨質疏松癥的經(jīng)濟成本預計將上升到約1320億美元[15]。數(shù)據(jù)強調了骨質疏松的顯著負擔,隨著我國人口老齡化的社會形勢,未來30年OP將成為老年慢性病的重要組成部分,對于個人家庭和國民經(jīng)濟都是不小的考驗。低骨量階段早期患者均無明顯癥狀,易被忽視,后期骨量減少演變?yōu)楣琴|疏松癥,最嚴重的癥狀為脆性骨折,致殘率高,發(fā)生率隨著年齡增長逐年攀升。骨量減少的早科普、早知曉、早干預,延緩甚至避免脆性骨折發(fā)生的重要性可見一斑。

目前,臨床上骨量減少及OP診斷金標準仍為DXA檢測的骨密度,國際公認的T值≤-2.5為骨質疏松的干預閾值,盡管該閾值特異性高,但弊端在于較低敏感,而大量臨床數(shù)據(jù)顯示多數(shù)個體在骨密度閾值>-2.5時已經(jīng)發(fā)生脆性骨折,因此僅憑借骨密度檢測不足以預警[16]。WHO在2008年發(fā)布的骨折風險評估工具(fracture risk assessment tool, FRAX)作為骨折風險評估工具,主要用于估計10年嚴重脆性骨折的個體發(fā)生率,為骨密度T值在骨質減少范圍內(-1.0>T>-2.5)的患者提供更完善的臨床風險預估[17]。由于不同國家間骨折發(fā)生率差異顯著,FRAX模型干預閾值依照各地區(qū)流行病學調查校正。我國目前沒有相應的治療閾值,臨床可參考美國指南,即髖部骨折率≥3%或重大骨折率≥20%,則推薦治療[18]。

FRAX中的OP臨床危險因素包括脆性骨折、父母有無髖部骨折史、吸煙、過量飲酒以及其他繼發(fā)性骨質疏松,這與IOF骨質疏松癥風險1min測試題當中很多風險因素有異曲同工之妙[19]。除了計算骨折率,同時考慮了骨折風險和死亡風險,這是區(qū)別于其他風險預估的一大進步。在社區(qū)人口健康管理中,應綜合靈活應用各類骨量減少風險評估手段,提高骨量減少檢出率并及時干預,延緩骨量減少進展為OP。