任偉 趙廷虎 路繼科 陳漢鑫 賈斌

三柱Lisfranc 骨折脫位是高能量損傷，通常需要手術切開復位內(nèi)固定。對于該類損傷，多數(shù)臨床醫(yī)生采用經(jīng)典背側雙切口入路治療，必要時加用內(nèi)側切口輔助第1 跖跗關節(jié)復位。該術式可提供滿意的手術視野與足夠的操作空間，遠期隨訪足部功能滿意[1]。然而，由于該術式的背側雙切口為等長切口，切口距離較近而形成皮橋，而雙切口兼具觀察和操作窗口，術中可產(chǎn)生較多拉扯，因而導致術后出現(xiàn)皮橋壞死、傷口延遲愈合等并發(fā)癥[2-3]。

為改善經(jīng)典入路的不足，我們對其進行以下改良：將足背內(nèi)側切口延長并稍加外移，作為內(nèi)側柱和中間柱的背側觀察和操作窗口；將足背外側切口大大縮短并外移至第4、5 跖跗關節(jié)，作為外側柱的觀察窗口來輔助復位；常規(guī)加用足內(nèi)側切口作為觀察窗口，輔助第1 跖跗關節(jié)復位。此改良的目的是，在保證骨折有效復位的情況下盡可能減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。自2017 年12 月，我們采用改良三切口入路對三柱Lisfranc 骨折脫位患者行手術治療，并將其與經(jīng)典入路手術治療患者進行隊列對照研究，以探討該術式的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①年齡18～60 歲；②無皮膚軟組織開放傷或嚴重挫傷；③三柱Lisfranc 骨折脫位，且無趾跗關節(jié)內(nèi)毀損性骨折；④內(nèi)固定采用第1～3趾跗關節(jié)橋接鋼板固定，第4、5 趾跗關節(jié)克氏針臨時固定。排除標準：①存在趾跗關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，行一期趾跗關節(jié)融合術；②任何原因導致術后不能進行正規(guī)康復訓練；③足部損傷發(fā)生前有陳舊骨折、先天畸形或后天獲得性畸形；④有風濕免疫性疾病、糖尿病史，以及重度吸煙或酗酒者；⑤明顯骨質(zhì)疏松者。

依據(jù)納入及排除標準，選取2017 年12 月至2020 年10 月收治的三柱Lisfranc 損傷患者61 例為研究對象。其中觀察組33 例，男性26 例，女性7 例，年齡（39.2±12.7）歲（18～59 歲），采用改良三切口入路進行切開復位內(nèi)固定術。對照組28 例，男性20 例，女性8 例，年齡（38.8±13.9）歲（18～60歲），采用經(jīng)典入路進行切開復位內(nèi)固定術。受傷原因為扭傷、交通傷、高處墜落傷以及其他傷（如重物砸傷）等。手術均在傷后3 周內(nèi)進行。

1.2 手術方法

所有手術均由同一位主刀醫(yī)生完成，手術采用硬膜外麻醉或全麻，患者均采用仰臥位，術中均使用氣性止血帶。

1.2.1 改良三切口入路

術區(qū)消毒、鋪巾后，沿第2 跖骨從第2 跖跗關節(jié)近端2 cm 處向遠端至第2 跖骨頭平面做縱行背側長切口，作為第1～3 跖跗關節(jié)的觀察及操作窗口。切開皮膚后，分離皮下組織，暴露足背動靜脈血管束和腓深神經(jīng)，并使用橡皮帶牽拉保護。向內(nèi)側牽拉長伸肌腱，根據(jù)需求向內(nèi)或外側牽拉第2、3 趾長伸肌腱、短伸肌和趾短伸肌及血管神經(jīng)束，暴露第1～3 跖骨的背側，探查Lisfranc 韌帶背側支和骨間支，以及內(nèi)側柱和中間柱的骨折與脫位情況。然后在足內(nèi)側以第1 跖跗關節(jié)為中心做2 cm 縱行切口，作為第1 跖跗關節(jié)的觀察窗口，輔助復位第1 跖跗關節(jié)，避免其出現(xiàn)旋轉復位不良。經(jīng)內(nèi)側切口和背側長切口復位、固定第1 跖跗關節(jié)后，以其為標志，經(jīng)背側長切口復位和固定第2、3 跖跗關節(jié)，并置入跖跗關節(jié)內(nèi)固定裝置和Lisfranc 螺釘。根據(jù)關節(jié)內(nèi)骨折情況，內(nèi)固定裝置選擇經(jīng)關節(jié)螺釘固定或鋼板固定。最后，在第4、5 跖趾之間，以跖趾關節(jié)為中心縱向切開2 cm 做足背外側切口，作為第4、5 跖跗關節(jié)的觀察窗口。切開后分離皮下組織，暴露第4、5 跖跗關節(jié)，直視下復位，用小復位鉗經(jīng)皮臨時固定后，經(jīng)皮打入2 枚克氏針固定第4、5 跖跗關節(jié)，針尾留于皮外，6 周后拔除。內(nèi)固定裝置置入完畢后，術中X 線透視證實骨折脫位已解剖復位、內(nèi)固定位置合適后，松氣性止血帶，止血、沖洗，放置引流管后縫合 傷口。

1.2.2 經(jīng)典入路

術區(qū)消毒、鋪巾后，沿第1、2 跖骨之間從跖跗關節(jié)近端2 cm 向遠端至跖骨中段做縱行足背內(nèi)側切口，作為第1、2 跖跗關節(jié)的操作和觀察窗口。切開皮膚后，分離皮下組織，暴露足背動靜脈血管束和腓深神經(jīng)，并使用橡皮帶牽拉保護。分別向內(nèi)側和外側牽拉長伸肌腱和第2 趾長伸肌腱，根據(jù)需求向內(nèi)或外側牽拉血管神經(jīng)束，暴露第1、2 跖骨的背側，探查Lisfranc 韌帶背側支和骨間支以及第1、2 跖跗關節(jié)的骨折、脫位情況，經(jīng)足背內(nèi)側切口復位第1、2 跖跗關節(jié)，以復位鉗和克氏針臨時固定后，置入內(nèi)固定裝置固定跖跗關節(jié)及Lisfranc 螺釘。之后沿第4 跖骨從跖跗關節(jié)近端 2 cm 處向遠端至跖骨中段做縱行足背外側切口，分離皮下軟組織后，根據(jù)需求向內(nèi)、外牽拉趾長伸肌腱和趾短伸肌，暴露部分第3～5 跖跗關節(jié)，直視下復位各個跖跗關節(jié)，用復位鉗固定后置入第3跖跗關節(jié)內(nèi)固定，第4 和第5 跖跗關節(jié)采用克氏針經(jīng)皮固定，針尾留于皮外，6 周后拔除。第1、2、3 跖跗關節(jié)內(nèi)固定裝置根據(jù)關節(jié)內(nèi)骨折情況選擇經(jīng)關節(jié)螺釘固定或鋼板固定。內(nèi)固定裝置置入完畢后，術中X 線透視證實骨折脫位已解剖復位、內(nèi)固定位置合適后，松氣性止血帶，止血、沖洗，放置引流管后縫合傷口。

1.3 觀察項目與方法

記錄手術時間、術中X 線透視次數(shù)和術后引流量。術后記錄并發(fā)癥情況，包括骨筋膜室綜合征、復雜區(qū)域疼痛綜合征、傷口感染、延遲愈合以及手術相關的皮橋壞死。在末次隨訪時使用Maryland評分系統(tǒng)評估患足功能，包括疼痛、行走距離、足部穩(wěn)定性、是否需要輔助工具、跛行程度、鞋類需求、走樓梯能力、對地面的要求、足外觀以及活動能力等10 項[4]，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為中，50 分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布者采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher精確檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

所有患者均完成隨訪，觀察組隨訪時間為（14.5±1.6）個月（12～18 個月），對照組隨訪時間為（14.6±1.6）個月（12～17 個月）。兩組病例在年齡、性別、致傷原因、隨訪時間方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2 術中和術后情況

觀察組與對照組的手術時間分別為（91.5±10.7）min 和（86.6±5.3）min，兩組間存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；觀察組與對照組的術中X 線透視次數(shù)分別為（5.4±1.9）次和（7.6±3.6）次，兩組間存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；觀察組與對照組的術后引流量分別為（21.2±24.3）mL 和（21.8±1.5）mL，兩組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。觀察組發(fā)生并發(fā)癥1 例，為傷口延遲愈合，經(jīng)換藥于4 周后愈合。對照組發(fā)生并發(fā)癥6 例，其中傷口延遲愈合3 例，經(jīng)換藥于6 周內(nèi)愈合；皮緣壞死1 例，經(jīng)換藥于術后10 周愈合；復雜區(qū)域疼痛綜合征1例，使用消炎鎮(zhèn)痛藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥物后逐漸好轉；足背麻木1 例，使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥治療后好轉。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中和術后情況比較

2.3 末次隨訪足部功能評估

末次隨訪Maryland 足部功能評分中，觀察組和對照組僅在“外觀”項有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其余9 項評分均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；兩組總分分別為（90.9±8.2）分和（91.9±6.4）分，兩組間無差異（P＞0.05）。觀察組評分優(yōu)24 例，良6 例，中1 例，差2 例，優(yōu)良率為90.9%；對照組評分優(yōu)20 例，良5 例，中3 例，優(yōu)良率為89.3%，兩組間無統(tǒng)計學差異（P＝0.933）。見下頁表3。

表3 兩組患者末次隨訪Maryland 足部評分比較/分

2.4 典型病例

患者女性，43 歲，主因扭傷致左足三柱Lisfranc 損傷，入院后經(jīng)改良三切口入路行Lisfranc 骨折脫位切開復位內(nèi)固定術，手術順利，術后行康復訓練，定期復查。術前、術后、末次隨訪影像資料見下頁圖1。

圖1 經(jīng)改良三切口入路手術治療三柱Lisfranc 損傷患者X 線片 a、b.術前正斜位 c、d.術后正斜位 e、f.末次隨訪正斜位

3 討論

三柱Lisfranc 損傷通常是高能量損傷。足背部軟組織覆蓋少，因傷后軟組織挫傷、局部出血水腫等因素加上手術造成的二次損傷，常導致足背部皮膚軟組織并發(fā)癥如骨筋膜室綜合征、復雜區(qū)域疼痛綜合征、傷口感染、延遲愈合及手術相關的皮橋壞死等發(fā)生[3,5-6]。

3.1 三柱Lisfranc 損傷的手術入路

治療三柱Lisfranc 損傷的經(jīng)典手術入路是背側雙切口入路[7]。經(jīng)典雙切口入路的內(nèi)側切口位于第1、2 跖骨之間，用于探查Lisfranc 韌帶，暴露第1、2 跖跗關節(jié)進行復位和固定，必要時可在第1 跖跗關節(jié)內(nèi)側另做切口作為觀察窗口，以暴露和探查第1 跖跗關節(jié)的跖內(nèi)側。足背外側切口沿著第4 跖骨，用于暴露第3～5 跖跗關節(jié)，以實現(xiàn)第3 跖跗關節(jié)的復位及內(nèi)固定，第4、5 跖跗關節(jié)的復位和經(jīng)皮克氏針固定。故經(jīng)典切口治療三柱Lisfranc 損傷可以實現(xiàn)最大限度的跖跗關節(jié)暴露，易于操作。見圖2。其不足在于：①足背內(nèi)側切口無法觀察到第1 跖跗關節(jié)的跖內(nèi)側，往往需要另做足內(nèi)側切口；②由于足背側雙切口皮橋相對較窄，術中需要來回牽拉皮橋，在軟組織條件不好的情況下，有可能出現(xiàn)皮橋血運減少，導致傷口延遲愈合、皮橋壞死等。

圖2 經(jīng)典雙切口入路圖 a.內(nèi)側切口位于第1、2 跖骨之間 b.外側切口沿第4 跖骨干 c.內(nèi)側切口示意圖 d.外側切口示意圖

除了經(jīng)典切口，有學者報道使用背側延長切口治療三柱Lisfranc 損傷[8]。該切口起始于第2 跖骨遠端，經(jīng)第2 跖跗關節(jié)向近端和外側延伸，可根據(jù)需要延伸至外踝。該入路形成外側皮瓣，可以暴露第1 跖趾關節(jié)背側、第2～4 跖趾關節(jié)背側及部分第5 跖趾關節(jié)。該切口可以根據(jù)需要向近端沿伸，以暴露外側跗間關節(jié)和外踝，其優(yōu)勢是暴露廣泛，可提供足夠的手術視野和操作空間；不足是足背側軟組織剝離廣泛，容易增加術中出血及發(fā)生術后皮膚問題等。另外，該切口也無法暴露第1 跖跗關節(jié)的跖內(nèi)側，需要根據(jù)傷情增加內(nèi)側切口。

除縱行切口外，Vertullo 等[9]認為使用橫切口治療Lisfranc 損傷也有其優(yōu)勢。該切口沿著Lisfranc 關節(jié)做橫向切開，通過肌腱組織的間隙進入Lisfranc 關節(jié)，可以保護皮下血管神經(jīng)和肌腱組織。他們認為，橫切口的優(yōu)勢是可以根據(jù)患者Lisfranc 損傷累及范圍對切口大小進行調(diào)整，且能夠良好暴露跖跗關節(jié)背側。他們也提及該入路對于第1 跖跗關節(jié)跖內(nèi)側暴露的局限性，因此提出可以在第1 跖跗關節(jié)內(nèi)側加縱行切口，使切口呈“T”型，從而增加術野暴露。然而，“T”型切口通常會出現(xiàn)直角皮片壞死現(xiàn)象，因此他們提出將“T”型切口改為“L”型或 “J”型切口，以減少切口皮片壞死發(fā)生。他們指出，橫切口的優(yōu)勢是可以充分暴露趾跗關節(jié)，為手術操作提供便利。而由于橫切口造成小靜脈和淋巴回流阻斷，使術后出現(xiàn)腫脹。此外，理論上講，對于有瘢痕傾向的患者，瘢痕形成的過程會導致進行性靜脈和淋巴回流障礙，而導致腫脹甚至遲發(fā)性神經(jīng)癥狀。

3.2 改良三切口手術入路的特點

無論何種手術切口，術者都需要在軟組織剝離、血運破壞和術區(qū)良好暴露之間尋找平衡點。不同于經(jīng)典切口，改良三切口入路不形成足背皮橋，從而杜絕了皮橋相關并發(fā)癥的發(fā)生。

首先，改良三切口入路無背側皮橋，其采用足背內(nèi)側切口加長，作為內(nèi)側柱和中間柱的背側操作窗口和觀察窗口，足背外側切口縮短作為外側柱的觀察窗口。具體操作中，足背內(nèi)側切口除加長外，需由經(jīng)典切口的第1、2 跖骨間向外移至沿第2 跖骨，以暴露第3 跖跗關節(jié)。該切口外移造成第1 跖跗關節(jié)跖內(nèi)側暴露不足，而第1 跖跗關節(jié)的復位非常重要，其在足弓維持、足部生物力學穩(wěn)定性方面至關重要[10]，術中需要優(yōu)先復位和固定，以重建內(nèi)側柱來恢復其“第一線”負重功能[11]，故該改良入路常規(guī)加用足內(nèi)側切口作為內(nèi)側柱的跖內(nèi)側觀察窗口，輔助達到解剖復位。內(nèi)側柱的內(nèi)固定通過足背內(nèi)側切口置入。由于三柱Lisfranc損傷的外側柱通常僅需克氏針彈性固定，因此對于顯露外側柱，僅需要在第4、5 跖跗關節(jié)背側做2 cm 切口作為觀察窗口輔助復位。見圖3。

圖3 改良三切口入路圖 a.足內(nèi)側切口位于第1 跖跗關節(jié)內(nèi)側 b.足背內(nèi)側長切口沿第2 跖骨干 c.足背外側短切口位于第4、5跖跗關節(jié) d.足內(nèi)側切口示意圖 e.足背內(nèi)側長切口示意圖 f.足背外側短切口示意圖

總而言之，在不影響術野暴露的情況下，改良三切口雖然增加了足背內(nèi)側切口的長度，但縮小并外移了足背外側切口，并沒有形成實際意義上的皮橋，從而通過有效減少足背皮膚軟組織的血運破壞以達到減少軟組織并發(fā)癥發(fā)生的目的。

在本研究中使用改良三切口入路治療的病例中，僅利用長切口便可進行內(nèi)側柱和中間柱的復位與固定，且外側切口僅作為觀察切口，使視野清楚、操作方便，從而減少了術中X 線透視次數(shù)，縮短了手術時間；術中無皮橋形成，無需皮下潛行剝離，減少了術中醫(yī)源性損傷，從而減少了術后出血以及術后皮橋壞死的發(fā)生風險。在觀察組病例中，未見足背皮膚壞死情況，其并發(fā)癥僅1例，為傷口延遲愈合，經(jīng)換藥后傷口愈合良好，而對照組出現(xiàn)1 例皮橋壞死。另外，在對照組中還出現(xiàn)了復雜區(qū)域疼痛綜合征和足背皮膚麻木的情況，這些也與皮橋神經(jīng)缺血有關，末次隨訪Maryland足部評分顯示，觀察組與對照組僅外觀評分存在差異，其余項評分均無差異，且總分無差異，兩組優(yōu)良率無差異。這表明使用改良三切口術式對三柱Lisfranc 損傷行切開復位內(nèi)固定同樣能取得良好的治療效果。

該研究有其局限性。首先該研究末次隨訪足部功能評價為短期足部功能評價，評分均在內(nèi)固定物取出前進行，所有患者均在隨訪后行內(nèi)固定物取出術，長期足部功能隨訪尚未進行。其次，由于部分患者缺乏術后CT 影像資料，因此缺乏術后影像學效果評價。最后，期待后期隨著病例數(shù)的積累，大宗病例的臨床報告將呈現(xiàn)更精確的研究結果。

綜上所述，早期臨床隨訪結果顯示與經(jīng)典入路相比，改良三切口入路治療三柱Lisfranc 損傷術中X 線透視次數(shù)少，術后早期并發(fā)癥少，無皮橋壞死風險，傷口愈合順利，感染率低，末次隨訪足部功能良好。該入路在三柱Lisfranc 損傷的治療中值得推廣使用。