王鵬飛 常文凱

舟狀骨骨折是最常見的腕骨骨折，占腕骨骨折的60%～70%，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折。腰部是最常見的骨折部位[1]，多由摔倒時(shí)手掌撐地背伸導(dǎo)致。舟狀骨骨折的治療是一直困擾手外科醫(yī)生的難題。診斷不及時(shí)或治療方法不恰當(dāng)，容易導(dǎo)致舟狀骨壞死或舟狀骨骨不連。該文擬對(duì)近年來舟狀骨骨折治療方法進(jìn)行闡述，供同仁們參考及思考，并繼續(xù)探索新的治療方法。

1 保守治療

隱匿性或穩(wěn)定性舟狀骨骨折，尤其是舟狀骨腰部骨折，首選石膏固定治療，石膏固定4～6 周后其治愈率可達(dá)90%～95%[2]。Dias 等[3]提出優(yōu)選保守治療的理念，即所有未移位或最小移位的舟狀骨骨折均可采用肘關(guān)節(jié)下石膏固定治療6 周。Bhat 等[4]認(rèn)為優(yōu)先選擇保守治療，6 周后再采用CT 檢查骨折間隙，如果間隙小于2 mm，則繼續(xù)開展保守治療；如果間隙大于2 mm，則建議采取經(jīng)皮內(nèi)固定。Dias 等[5]在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在成人舟狀骨腰部雙層皮質(zhì)骨折移位≤2 mm 情況下，肘下石膏固定患者與單個(gè)螺釘固定患者疼痛、功能障礙和愈合發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)入路方式

近極骨折采用背側(cè)入路更容易暴露，而遠(yuǎn)極骨折采用掌側(cè)入路更容易暴露。在臨床實(shí)踐中，掌側(cè)入路較背側(cè)入路更有優(yōu)勢，掌側(cè)入路不但可以保留背側(cè)血供，更容易糾正掌側(cè)塌陷骨折(駝背畸形)，而且可以使螺釘穿過小的近端骨折塊，由此避免近端骨折塊再次發(fā)生骨折。但是，掌側(cè)入路也容易損傷掌側(cè)腕韌帶，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)[6]。背側(cè)入路治療橫形腰部骨折時(shí)，能夠允許螺釘平行于舟狀骨中軸并垂直于骨折線放置，但背側(cè)入路需要腕關(guān)節(jié)過度屈曲，可能存在造成醫(yī)源性駝背畸形和破壞背側(cè)血供的風(fēng)險(xiǎn)，并可能因螺釘松動(dòng)或使用較長的螺釘而導(dǎo)致術(shù)后螺釘近端突出，最終破壞橈骨遠(yuǎn)端舟狀骨窩的軟骨[7]。Kang 等[8]分別采用掌、背側(cè)手術(shù)入路治療舟狀骨骨折，發(fā)現(xiàn)兩種方式在骨折愈合率和愈合時(shí)間方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，采用掌側(cè)入路時(shí)，舟骨-大多角骨關(guān)節(jié)可能妨礙遠(yuǎn)極入口，導(dǎo)針可能沿舟骨結(jié)節(jié)偏心位插入，導(dǎo)致遠(yuǎn)端螺釘偏心放置。Meermans 等[9]提出，經(jīng)舟骨-大多角骨關(guān)節(jié)技術(shù)可以將螺釘放置在中心位置。然而，經(jīng)舟骨-大多角骨路徑需要切除部分大多角骨基底，會(huì)增加骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2.2 經(jīng)皮內(nèi)固定治療

1970 年，Streli 提出經(jīng)皮內(nèi)固定治療舟狀骨骨折的方法。1984 年，Herbert 和Fisher 首次引入無頭加壓螺釘，隨后Whipple 將其改造為無頭空心釘，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定由此得以廣泛應(yīng)用，舟狀骨骨折的治療方法自此發(fā)生徹底改變。經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定可作為無移位的舟狀骨骨折保守治療方法的替代方法，它不僅可以縮短固定時(shí)間，促進(jìn)愈合，而且能夠允許早期功能鍛煉[11]。雖然經(jīng)皮內(nèi)固定具有一定的優(yōu)勢，但要獲得螺釘入路的合適起點(diǎn)比較困難，存在盲目操作可能造成肌腱損傷或舟狀骨血供破壞的風(fēng)險(xiǎn)。Slade 等[12]將經(jīng)皮背側(cè)技術(shù)改進(jìn)為背側(cè)小切口技術(shù)，可以顯示舟狀骨近端，從而能夠更準(zhǔn)確地放置螺釘，以降低螺釘突出或醫(yī)源性肌腱損傷的可能性。但也有研究發(fā)現(xiàn)，小切口技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與經(jīng)皮入路并沒有顯著差異(分別為8.3%和4.5%)[13]。

2.3 空心釘放置與骨折線的關(guān)系

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，采用長軸方向放置較長螺釘?shù)姆椒ㄖ委熤蹱罟茄抗钦劭梢垣@得較好的穩(wěn)定性。然而，近期這一理念受到了挑戰(zhàn)。由于舟狀骨骨折線通常不與舟狀骨長軸垂直，故與沿舟狀骨長軸方向放置螺釘相比，垂直于骨折線放置螺釘獲得的穩(wěn)定性更高。垂直于骨折線放置螺釘不但可以對(duì)骨折斷端產(chǎn)生更好的加壓效果，而且垂直于骨折線放置的螺釘較短，與沿長軸方向放置的長螺釘相比，兩者失效負(fù)荷或周期性負(fù)荷沒有差異[14-15]。Ten Berg 等[16]在經(jīng)皮內(nèi)固定治療舟狀骨腰部骨折的研究中發(fā)現(xiàn)，背側(cè)入路是垂直于骨折線放置螺釘?shù)淖罹_入路。在采用開放切口治療不穩(wěn)定的舟狀骨腰部骨折時(shí)，掌側(cè)入路和背側(cè)入路都可以精確地垂直于骨折線放置螺釘[17]。

2.4 接骨板內(nèi)固定治療

1977 年，Ender 描述了鉤狀接骨板（圖1、2）治療舟狀骨骨折。Huene 等[18]認(rèn)為，鉤狀接骨板可以治療存在大的囊性缺損、小的遠(yuǎn)端碎片或無血管性壞死等不適合螺釘固定的病例。現(xiàn)有接骨板包括掌側(cè)支撐接骨板和背側(cè)小接骨板。掌側(cè)接骨板可以按照舟狀骨的解剖結(jié)構(gòu)成角度固定。在治療骨不連或粉碎性骨折時(shí)，采用掌側(cè)接骨板可提高穩(wěn)定性，防止對(duì)移植骨的擠壓，中和穿過骨折處的剪切力，防止舟狀骨縮短或塌陷，上述優(yōu)勢對(duì)矯正駝背畸形尤其重要[19]（圖3、4）。從生物力學(xué)角度看，接骨板比螺釘更適合固定不穩(wěn)定、多碎片的舟狀骨骨折。Talia 等[20]通過體外研究發(fā)現(xiàn)，與無頭加壓螺釘相比，接骨板更能減少對(duì)移植骨的擠壓，同時(shí)還能支撐骨缺損空間不塌陷，可以充分填充移植骨。與單一螺釘相比，接骨板不但可以減少占用舟狀骨的體積，保留更大的斷端愈合面積，而且可以很好地穩(wěn)定近端小骨折塊[21-22]。由于背側(cè)接骨板位于舟狀骨的張力側(cè)，故與掌側(cè)接骨板相比，背側(cè)接骨板在生物力學(xué)上更可取。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，背側(cè)接骨板可作為張力帶（下頁圖5），實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)壓迫。但是掌側(cè)皮質(zhì)丟失和嚴(yán)重的駝背畸形不宜采用背側(cè)接骨板固定[23]。

圖1 鉤狀接骨板[18]

圖2 鉤狀接骨板固定舟狀骨骨折[18]

圖3 掌側(cè)接骨板固定舟狀骨骨折[21]

圖4 掌側(cè)接骨板固定后側(cè)位X 線片[21]

圖5 背側(cè)接骨板固定舟狀骨骨折[23]

2.5 關(guān)節(jié)鏡治療

關(guān)節(jié)鏡檢查有助于評(píng)估骨折部位情況，可以避免更大范圍地破壞舟狀骨的血供和剝離軟組織，準(zhǔn)確地清理骨折部位，以及識(shí)別點(diǎn)狀出血[24]。在治療舟狀骨骨不連時(shí)，重點(diǎn)要觀察骨折斷端是否有活動(dòng)性、骨折部位是否有牢固的骨痂。如果骨折斷端穩(wěn)定，骨折部位有骨痂且間隙較小，直接空心釘固定就可以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定愈合；如果骨折斷端有活動(dòng)性且骨折部位為纖維組織而非骨痂所覆蓋，則為延遲愈合，可行關(guān)節(jié)鏡下植骨[25]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)并不適用于所有類型的骨不連，近端缺血性壞死以及橈腕或腕骨中存在顯著的退行性改變是關(guān)節(jié)鏡治療的禁忌證[26]。Kim 等[27]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)僅適用于骨不連和穩(wěn)定的纖維骨不連的早期階段。與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相比，切開技術(shù)更合適矯正畸形，而開放性骨移植則更適合糾正腕骨不齊，但這兩種方法臨床效果并無明顯差異[28]。

2.6 鎳鈦拱形記憶連接器

鎳鈦拱形記憶連接器（簡稱記憶連接器）（圖6）治療舟狀骨骨折優(yōu)點(diǎn)較多：①術(shù)中可以根據(jù)骨折碎片的大小和骨折線的位置選擇合適的記憶連接器，且記憶連接器可以根據(jù)預(yù)期植入位置預(yù)彎成形；②內(nèi)固定點(diǎn)操作面積較小，骨折部位的血供可以得到充分保護(hù)；③植入后不斷產(chǎn)生記憶效果，可以在骨折部位不斷產(chǎn)生擠壓效果；④交叉放置2個(gè)記憶連接器可以防止骨折碎片發(fā)生旋轉(zhuǎn)位移[29]。

圖6 鎳鈦拱形記憶連接器固定舟狀骨及術(shù)后側(cè)位X 線片[29]

2.7 3D 打印技術(shù)

采用3D 打印技術(shù)制作可視化和可操作的舟狀骨模型，有助于手外科醫(yī)生更好地了解舟狀骨復(fù)雜的三維解剖結(jié)構(gòu)及骨折情況，從而制定術(shù)前規(guī)劃。Wan 等[30]采用3D 打印螺釘導(dǎo)向板（圖7）經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療舟狀骨骨折，不僅可以幫助準(zhǔn)確放置螺釘，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少鉆孔次數(shù)和輻射暴露。對(duì)伴有駝背畸形的舟狀骨骨折或骨不連的患者，可以利用健側(cè)舟狀骨的鏡像模型，通過3D 打印技術(shù)制作用于畸形矯正的理想骨移植模型，可作為術(shù)中移植骨輪廓的參照物[31]。

圖7 3D 導(dǎo)向板鉆入導(dǎo)針[31]

2.8 骨科機(jī)器人輔助治療

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)機(jī)器人可以減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，使外科醫(yī)生更好地適應(yīng)復(fù)雜的操作環(huán)境，具有較高的可靠性和準(zhǔn)確性[32]。近期機(jī)器人輔助定位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定（圖8）治療穩(wěn)定和微小移位舟狀骨骨折多有報(bào)道。Liu 等[33]首次將3D 圖像導(dǎo)航系統(tǒng)用于舟狀骨手術(shù)。該技術(shù)主要利用機(jī)器人主控臺(tái)設(shè)計(jì)空心釘置入位置（圖9），并通過反復(fù)調(diào)節(jié)達(dá)到理想位置?？招尼旈L度及三維置入位置可以被直觀顯示，不但極大地加快了手術(shù)進(jìn)程，而且也減少了總體輻射暴露，大部分情況下只需要穿1 次導(dǎo)針。但利用機(jī)器人定位需要的手術(shù)室空間比較大，依賴對(duì)骨折部位3D 掃描，例如山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院使用的“O 臂”，體型較大。另外，患肢腕部體位固定和機(jī)器人光學(xué)跟蹤系統(tǒng)的配對(duì)比較耗費(fèi)時(shí)間。不是所有的患者都適用于同一個(gè)腕部體位固定器，如在采用掌側(cè)逆行入路時(shí)，每個(gè)病例骨折移位的程度不同，術(shù)中需要固定的腕部背伸角度不同，常會(huì)使腕部呈過伸狀態(tài)，并造成非移位性骨折發(fā)生移位，但伸展不充分的舟骨-大多角骨關(guān)節(jié)又會(huì)阻擋進(jìn)針起點(diǎn)，這一問題需要進(jìn)一步研究。Citak 等[34]在2010 年設(shè)計(jì)了一種腕部固定器，稱為Scaph-splint（圖10），該裝置能滿足配準(zhǔn)準(zhǔn)確、操作簡便的要求。目前，國內(nèi)使用的國產(chǎn)第三代“天璣”骨科機(jī)器人，是世界上唯一針對(duì)骨骼硬性組織，能夠開展全脊柱、骨盆四肢骨折及關(guān)節(jié)手術(shù)導(dǎo)航的機(jī)器人，但手部手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)尚不成熟，所以在術(shù)中術(shù)者的手部動(dòng)作難免會(huì)有抖動(dòng)導(dǎo)致誤差，這些微小的誤差在脊柱和膝關(guān)節(jié)手術(shù)中可以被忽略，但在手部精細(xì)手術(shù)中卻無法被接受。

圖8 機(jī)器人臂導(dǎo)航置入導(dǎo)針

圖9 機(jī)器人主控臺(tái)設(shè)計(jì)空心釘置入位置

圖10 Scaph-splint[34]

3 結(jié)語

對(duì)于急性無移位或微小移位舟狀骨骨折，手術(shù)治療與保守治療哪種方法更有優(yōu)勢尚不明確?；谥蹱罟遣灰?guī)則的外形及其匱乏的血供，小切口暴露、保護(hù)舟狀骨血供及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定都是必要的?？耸厢樄潭o加壓作用，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性也差，所以多數(shù)術(shù)者不會(huì)首先考慮將克氏針作為內(nèi)固定物。最常用的空心釘雖然在骨折端有很好的加壓效果，但單枚空心釘抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度往往不理想，所以通常會(huì)采用單枚空心釘聯(lián)合克氏針或雙枚空心釘?shù)姆绞絹碓黾涌剐D(zhuǎn)穩(wěn)定性?？招尼?shù)捏w積是克氏針的好多倍，會(huì)占據(jù)舟狀骨內(nèi)更大的空間，因此是否會(huì)對(duì)舟狀骨內(nèi)血供帶來更大阻斷，值得臨床研究。在切開暴露時(shí)，雖然與空心釘相比，掌側(cè)、背側(cè)接骨板及鎳鈦拱形記憶連接器占據(jù)舟狀骨的體積更小，但難免會(huì)破壞舟狀骨的軟組織床。目前經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)深受許多術(shù)者青睞，但其適應(yīng)證仍較局限。近期出現(xiàn)的機(jī)器人輔助定位技術(shù)在骨科手術(shù)中得以應(yīng)用，解決了經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)的難題，即空心釘在舟狀骨內(nèi)的置入位置問題。3D 打印技術(shù)是術(shù)前規(guī)劃復(fù)雜舟狀骨骨折治療的有效工具。增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(AR)是一項(xiàng)新發(fā)展的技術(shù)，如果AR 技術(shù)能應(yīng)用于術(shù)中，就可以真實(shí)顯示目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)。人工智能(AI)和全自動(dòng)手術(shù)是另一個(gè)新的發(fā)展方向。目前，手術(shù)規(guī)劃和內(nèi)固定物植入仍需外科醫(yī)生手工完成，如果將AI 技術(shù)集成到計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航中，就可以更可靠地控制舟狀骨的位置和運(yùn)動(dòng)，計(jì)算出更合理的螺釘插入軌跡和深度。機(jī)器人能夠自主精確地按照設(shè)計(jì)的軌跡進(jìn)行完美的固定，將為手部手術(shù)帶來全新的突破。