汪傳梅

傳統(tǒng)的青光眼治療手術(如小梁切除術)創(chuàng)口較大、組織損傷嚴重、并發(fā)癥較多,且出現瘢痕化,繼而會造成兩個嚴重問題:(1)機體總會傾向于修復手術建立的人工通道,造成濾過通道瘢痕化。瘢痕化的形成會再次阻塞房水的通過,眼壓也就再次升高。因此一般需要在術中、術后使用抗瘢痕生長藥物(如絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶C4H3FN2O2等);(2)抗瘢痕藥物能控制瘢痕形成,但也不可避免地會殺死結膜組織中的正常細胞,使得正常細胞減少。而房水又長期在濾過泡內流動和沖刷,必將造成結膜組織越來越薄,甚至穿破,發(fā)生濾過泡滲漏。更為嚴重的是外界各類致病微生物也可能從此進入眼內引發(fā)眼內炎,對眼球造成毀滅性損傷。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和臨床研究的深入,微創(chuàng)青光眼手術(minimally invasive glaucoma surgery,MIGS)出現并推廣起來,它可以在微創(chuàng)的基礎上實現房水外流降低眼壓,而盡量不損傷患眼的結膜和鞏膜。和傳統(tǒng)的手術方法原理不同,MIGS改“破”為“通”,為輕、中度進展性青光眼患者提供了簡單、有效而且安全的手術方式,優(yōu)勢突出且安全性強。由于醫(yī)學界的努力,MIGS實現方式多樣,且研發(fā)出多種新裝置來形成房水引流途徑,保證患者眼壓長期穩(wěn)定,并使臨床醫(yī)師可在青光眼早期就可進行有效干預,及時治療,大大降低了患者因青光眼致盲的可能性。

一、引流方式

根據引流實現原理和裝置植入位置的不同,MIGS有四種增加房水流出的引流方式(見圖1:MIGS手術分類和代表性植入裝置),具體如下。

圖1 MIGS手術分類和代表性植入裝置

1.小梁網旁路引流 應用特殊的微型引流裝置將房水直接引流入Schlemm管,再進入集液管。該手術依賴于除小梁網以外的外引流通道功能,其降眼壓幅度依賴于房水的靜脈壓,受到一定的限制。采用這類引流方式的裝置主要有iStent(第一、二代)和Hydrus等。

2.脈絡膜上腔引流 該引流方式是基于前房和脈絡膜上腔的壓力差來增加房水自葡萄膜、鞏膜途徑的排出,在房角鏡輔助下標定引流目標在脈絡膜上腔植入引流器。采用這類引流方式的植入裝置有iStentSupra,GMS(TheSOLXgoldmicroshunt)和CyPassMicroStent等。

3.結膜下引流 通過植入裝置連通結膜下間隙和前房,使得前房的房水排出以降低眼壓。該治療方法損傷小,安全有效性高。采用這類引流方式的植入裝置主要有XEN凝膠支架(Allergan)、Ex-PRESS引流釘和PRESERFLO Micro Shunt(InnFocus Micro Shunt)等。

4.眼表引流 這是一類新型的房水引流方式,即通過植入裝置內部設置的一條水凝膠通道引導房水從前房直達眼表,直接把房水引流至角膜外以控制眼壓。當前采用這類引流方式的植入裝置有Beacon Aqueous Microshunt(BAM)。

不同引流方式原理上的差異造成使用的引流裝置不同,同一種引流方式也有著不止一種的引流裝置,所以當前青光眼微創(chuàng)治療的引流裝置種類很多,原理各異,使用方法也各不相同(常見的MIGS引流裝置見圖2:部分MIGS引流裝置所示)。

圖2 部分MIGS引流裝置A:Hydrus B:iStent(第一代) C:iStent(第二代) D:iStent(第三代) E:Cypass F:GMS G:Eyepass H:小梁消融儀 I:Xen J:Ex-PRESS K:PRESERFLO/InnFocus L:BAM

二、引流裝置

1.小梁網旁路引流裝置 Hydrus微型支架(圖2A):Hydrus由Ivantis公司在2011年研發(fā),于2018年8月獲得FDA批準,用于治療輕、中度原發(fā)性開角型青光眼患者,獲得歐洲統(tǒng)一(CONFOR MITE EU ROPEENNE. CE)認證,在歐洲和澳大利亞也都有銷售。Hydrus微型支架由鎳鈦記憶合金制成,長約8 mm,內有數個通向后部的管腔,主要適用于治療慢性開角型青光眼。Hydrus預裝在植入器內,使用時可通過顳下1～1.5 mm透明角膜切口植入鼻側一個象限的Schlemm管內,釋放后支架擴張增進房水的引流。2019年,Samuelson等[1]對伴有原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)的白內障受試者在行超聲乳化白內障手術后,分為觀察組(HMS組:植入Hydrus微型支架)和對照組(NMS組:不放置支架)隨訪24個月的療效分析,兩組均無嚴重的眼部不良事件,觀察組眼壓平均減少(7.6±4.1)mmHg,平均使用降眼壓藥物從基線檢查時的(1.7±0.9)mmHg降低到(0.3±0.8)mmHg;對照組眼壓平均減少(5.3±3.9)mmHg,平均使用降眼壓藥物從基線檢查時的(1.7±0.9)mmHg降低到(0.7±0.9)mmHg。該項目研究結論是與單純白內障超聲乳化術相比,接受Hydrus微型支架聯(lián)合白內障超聲乳化術的輕度至中度POAG受試者比未接受支架植入的受試者在眼壓控制和降眼壓藥物使用數量上效果更佳。 James等[2]報道了對11例人工晶狀體眼患者接受Hydrus植入術治療開角型青光眼的長期眼壓控制情況和抗青光眼藥物使用數量的隨訪結果,術前每天使用3種或更多降眼壓藥物,術后1、3、6、11、24、36、48個月和60個月對患者進行隨訪,發(fā)現每隔12個月和24個月,藥物負擔可減少75.6%,眼壓分別降低43.8%和34.1%。并發(fā)癥包括4例前房積血和1例角膜上皮缺損,每例均痊愈。說明Hydrus植入術對于人工晶狀體眼患開角型青光眼的治療和減少患者藥物負擔的長期有效性。Ahmed等[3]對152名年齡45～84歲的開角型青光眼患者的152只眼分別植入Hydrus和Istent裝置進行術后效果跟蹤研究,有148名(97.3%)完成了12個月的隨訪。結果表明Hydrus具有更高的手術成功率和更少的藥物使用,在控制眼壓和減少降壓藥物需求方面有很好效果。和iStent植入者相比,更多的Hydrus受試者在12個月時已無需藥物治療。iStent組2只眼進行繼發(fā)性青光眼手術,而Hydrus組無行此手術。

2.小梁旁路引流(內引流)裝置 小梁網微分流支架iStent(圖2B-C):2012年FDA批準了美國Glaukos公司研發(fā)的iStent支架使用,當前iStent已成為全美最普遍的MIGS術式裝置。iStent采用非磁性鈦材料制成,使用時要通過小梁網植入Schelmm管,使房水從前房流入Schelmm管而降低眼壓。第一代iStent(GTS-100)(圖2B)呈L型,長1 mm,是目前最小的眼內植入裝置。iStent的植入通常是終身穩(wěn)定的,一般只在房角鏡檢查時可見。iStent能持續(xù)穩(wěn)定降低眼壓,即24 h/7 d不間斷。白內障聯(lián)合iStent植入手術對降低眼內壓有較顯著的效果,但由于操作者對手術熟練程度的不同,在植入時可能會有微量前房出血。

2015年,Jay等[4]對119例POAG患者行多枚iStent植入術并進行前瞻性研究,患者分三組:第一組38只眼,植入1枚iStent支架;第二組41只眼,植入2枚iStent支架;第三組40只眼,植入3枚iStent支架,術后不使用降眼壓藥物,隨訪18個月發(fā)現:第一組眼壓控制在(15.9±0.9)mmHg;第二組眼壓控制在(14.1±1.0)mmHg;第三組眼壓控制在(12.2±1.1)mmHg,說明患者的眼壓下降程度和植入的iStent支架數量相關。因此對患者而言,iStent的植入能有效控制眼壓,且能免除使用抗青光眼藥物的麻煩,這一作用至少可持續(xù)至術后18個月,植入的支架數目越多眼壓控制越明顯,但臨床上應考慮患者對植入多個iStent的經濟承受能力。

根據HadiZiaei等[5]在2021年發(fā)布的對41例開角型青光眼患者接受了超聲乳化聯(lián)合第一代istent植入術的為期84個月的有效性和安全性研究,主要觀察指標為眼壓(IOP)和視力,次要觀察指標為青光眼藥物滴眼數、視力、杯盤比率(cup to disc ratio,CDR)、平均偏差(mean deviation,MD)和視野指數(visual field index,VFI)等。結果顯示眼壓平均降低4.87 mmHg,青光眼藥物滴眼次數平均降低0.59次,logMAR VA改善了0.21(95%可信區(qū)間0.08～0.34),CDR、MD和VFI等指標無明顯變化。術前患者每年的平均就診次數為2.4次,而術后為1.7次,說明該手術后,患者的生活質量得以提高,第一代Istent支架有持續(xù)降低眼壓和減少青光眼藥物使用數量的效果。

第二代iStent名為iStent inject(圖2C),使用鈦金屬材料制成,最大長寬尺寸為360 μm×230 μm。該裝置在手術時經推注器植入,操作難度相比第一代有所降低。2015年,Klamann等[6]發(fā)表了對35例青光眼患者行iStent inject植入的療效分析,這些患者分別患有不同類型的青光眼,其中有原發(fā)性開角型青光眼(POAG)17例,色素性青光眼(PG)3例,假剝脫性青光眼(PEX)15例。術后隨訪6個月顯示POAG患者的平均眼壓平均下降了33%,PG患者眼壓由術前的(28.31±3.21)mmHg下降到(12.33±4.93)mmHg,而PEX患者的眼壓平均下降了35%,該研究表明iStent inject對不同青光眼患者治療的有效性,且支架阻塞的發(fā)生率低,阻塞區(qū)域可以用YAG激光治療。

根據Thomas等[7]研究,顯微小梁微旁路支架的植入比大型青光眼裝置的侵入性小,雖然其眼壓的降低比晚期青光眼所需的濾過手術更為溫和,但術式更加安全可靠,且并發(fā)癥發(fā)生很少,根據對387只Istent支架植入患眼術后隨訪24個月結果,未出現濾過手術所見的并發(fā)癥(如眼內炎、低眼壓、濾過泡感染、角膜失代償、脈絡膜出血或滲出等)。

3.脈絡膜上腔引流裝置 (1)iStent Supra(圖2D):iStent Supra是第三代的iStent支架,也是由Glaukos公司研發(fā)。與前兩代的原理完全不同,iStent Supra通過內路植入脈絡膜上腔引導房水流入,即通過建立溝通前房與脈絡膜上腔的房水流出通道來降低眼壓,避開了小梁網和鞏膜靜脈竇,適用于多種類型的青光眼患者。在Myers等[8]進行的一項長期研究中,對80例平均眼壓為(26.4±2.4)mmHg的難治性青光眼患者進行Istent和Istentsupra聯(lián)合植入的方法進行治療,這些患者在此前均已接受過1次或多次青光眼手術,日常需使用1～3種降眼壓藥物,但眼壓仍然高于18 mmHg。聯(lián)合植入時,所有患者接受了1個iStentSupra和2個iStent的植入進行治療,術后隨訪48個月發(fā)現有97%的患者眼壓小于15 mmHg,且控制穩(wěn)定。

(2)CyPass(Alcon)(圖2E):CyPass支架是美國Alcon公司研發(fā)的MIGS植入裝置,由聚酰胺材料制成,長度6.35 mm,內徑300 μm,外徑510 μm,可在房角鏡輔助下通過透明角膜切口植入,從而創(chuàng)建一條從前房到脈絡膜上腔的房水引流通道,使房水避開小梁網流入睫狀體和脈絡膜上腔。CyPass微型支架獲得了CE認證,主要被用來治療輕中度開角型青光眼。

2012年,Hoeh等[9]報導的一項對184例患者隨訪6個月的研究結果表明進行超聲乳化聯(lián)合Cypass植入的方法對治療開角型青光眼手術有效,且較少發(fā)生并發(fā)癥,有13.8%的患者發(fā)生早期一過性低眼壓,10.5%患者發(fā)生短暫的眼壓上升。ItayEGabbay等[10]于2019年發(fā)表的對2017～2018年共計69例接受CyPass治療患者的隨訪研究,其中27例(42%)患者進行了超聲乳化聯(lián)合CyPass手術。術后3個月時,患眼平均眼壓由(24.6±7.2)mmHg降低到(16.2±7.5)mmHg,隨訪12個月后平均眼壓為(16.4±4.5)mmHg。2016年,VoldS等[11]的一項針對開角型青光眼的多中心隨機對照研究發(fā)現:超聲乳化白內障摘除聯(lián)合CyPass微型支架植入組中有77%的患者眼壓下降20%以上,對照的單獨超聲乳化白內障摘除手術組只有60%患眼達此標準,且Cypass支架阻塞發(fā)生率僅為2.1%左右,研究結果表明CyPass微支架可安全、持續(xù)地降低輕、中度POAG合并白內障患者的眼壓和控制青光眼藥物使用數量。

2018年,Alcon公司宣布,基于COMPASS-XT長期安全性研究的五年術后數據表明,Cypass支架植入組可觀察到角膜內皮細胞損失增加,且具有臨床和統(tǒng)計學意義,該植入裝置同年8月退出全球市場。

(3)The SOLX gold micro shunt(GMS)(圖2F):GMS是由SOLX公司研發(fā)的一種長方形雙層結構無瓣扁平板狀MIGS引流裝置,為脈絡膜引流手術植入裝置的代表。GMS由24K金制成,尺寸為5.2 mm×3.2 mm×44μm(長×寬×厚度,厚度另有24 μm、48 μm等不同尺寸,最新一代厚度為68 μm)。GMS的兩層間有9個并排的管道,供房水自前房引流進入脈絡膜上腔;一端為前房端,有1個直徑300 μm的大孔和60個直徑100 μm的小孔,這些孔洞可以將前房的房水引流進其中間的引流管;另一端為其脈絡膜上腔端,有117個直徑110 μm的孔隙用于將房水從引流管引入脈絡膜上腔;GMS植入后房水就可以通過“前房→GMS(前房端→大、小孔洞→引流管→孔隙→脈絡膜上腔端)→脈絡膜上腔”過程引流入脈絡膜;脈絡膜上腔端還有兩個圓形突出物通過錨可以固定在脈絡膜上空間以確保植入物的穩(wěn)定。GMS已在加拿大及部分歐洲國家批準用于臨床,目前正進行治療開角型青光眼的多中心臨床試驗。

2016年,Skaat等[12]比較了GMS與Ahmed青光眼閥(AGV)的療效:29名患有難治性青光眼的成人(29只眼)被隨機分配進行AGV、24 μm GMS或48 μm GMS植入術,術后隨訪60個月,各組患者的最終眼壓均顯著低于術前:AGV組術后眼壓對比術前為(17.3±2.6)mmHg .vs.(33.5±6.7)mmHg;24 μm GMS組對比為(17.8±2.4)mmHg .vs.(25.7±0.7)mmHg;48 μm GMS組對比為(19.6±5)mmHg.vs.(35.6±2.2)mmHg;初始和最終平均用藥次數之間的差異不顯著,60個月累積成功率分別為77.8%、77.8%和72.7%,表明兩種GMS和Ahmed的長期療效均近似。2017年,Tanito等[13]報道了對24例植入GMS的患眼的臨床研究,隨訪12個月眼壓平均降幅為23%,局部用藥減少40%,但發(fā)現前房積血的發(fā)生率較高,達到21%。

4.外引流裝置 Eyepass小梁網分流器(圖2、G):Eyepass小梁網分流器由GMP(Corp.,US)研發(fā),呈“Y”字形,由硅橡膠材料制成。該裝置多用于治療原發(fā)性開角型青光眼(primaryopenangleglaucoma,POAG)。臨床上在常規(guī)小梁切除術作結膜瓣和鞏膜瓣成功后植入,植入時先打開Schlemm管外壁并用黏彈劑擴張管腔,把Eyepass兩臂完全插入Schlemm管,鞏膜瓣下行前房穿刺,把約1 mm長的引流管聯(lián)合端插入前房(無需縫線固定),分別縫合鞏膜瓣和結膜瓣完成。

Dietlein等[14]對12例(12只眼)患有POAG或剝脫性青光眼合并白內障患者行白內障超聲乳化術聯(lián)合Eyepass引流管植入并隨訪(7.1±3.3)個月顯示:手術成功率為88.33%(術中發(fā)生小梁網穿孔2例),術后第1天的最高眼壓由(30.4±7.5)mmHg降到(12.0±6.1)mmHg,術后4周眼壓是(17.2±4.1)mmHg,至隨訪結束時眼壓為(18.3±4.5)mmHg,同時視力提升(0.9±0.8)行,患者使用的抗青光眼藥物數量從術前的(3.2±0.8)種降到(0.9±0.7)種,眼壓控制結果和超聲乳化聯(lián)合小梁切除術的治療效果相當。

2017年,Barbara Wittmann等[15]對植入Eyepass的15例(16只眼)進行60個月隨訪,其中14只眼植入成功,平均眼壓從(26.4±8.1)mmHg降到(16.4±5.3)mmHg。抗青光眼藥物的平均數量從(2.1±1.2)種降到(0.9±1.2)種;平均最佳矯正視力無明顯變化,5例術后60個月無需降壓治療。出現的并發(fā)癥是暫時性低眼壓,另有兩名患者因植入物位置不當進行翻修手術。

Eyepass小梁網分流器植入術相對安全但也有一定局限性:(1)青光眼患者的Schlemm管并不一定完好,部分Schlemm管可能因小梁網硬化造成閉塞;(2)術后房水流出可能僅在部分管段得到增強,無法改善所有閉塞部分的管腔;(3)有研究顯示靶眼壓值相對較低會影響其療效,但詳細情況尚需進一步研究以證實。

5.解除小梁網阻塞 小梁消融術(圖2H):小梁消融術是一種使用探針在前房插入Schlemm管內來消融部分小梁使房水直接進入Schlemm管回流的手術方式,代表裝置為小梁消融儀Trabectome(NeoMedix公司),其作用部位是上1/3的小梁網,不破壞Schlemm管外壁、集液管和房水靜脈。手術時可以選擇性去除小梁網和Schlemm管內壁使房水直接流入集液管中,而房水外流系統(tǒng)則保留相對完整。Trabectome適用于開角型青光眼(含色素性青光眼、剝脫性青光眼及激素敏感型青光眼等),適用于要服用多種藥物降眼壓卻不夠理想的情況。該術式對患者的目標眼壓定義較高,在(14～18)mmHg之間,且要求可清晰觀察到房角結構,既往未施行過房角手術和睫狀體激光光凝手術,可聯(lián)合白內障超乳手術同步進行。國內對于小梁消融術的療效有不少研究成果,如張思瑤等[16]對具有青光眼濾過性手術聯(lián)合白內障超聲乳化手術指征的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內障的患者16例行白內障超聲乳化加人工晶狀體植入和房角分離手術,再行小梁消融術(小梁消融范圍為鼻側90°～120°),術后隨訪6個月發(fā)現眼壓由術前的(33.4±12.4)mmHg降低到(13.3±1.8)mmHg,用降眼壓藥從原來的(2.1±0.5)種減少到(0.5±0.7)種。李雪等[17]通過對108例開角型青光眼患者的手術療效進行分組研究,其中外路組(行外路小梁切開術)和消融組(行小梁消融術)各54 例。消融組治療的總有效率為 98.15%,高于外路組的94.44%;治療6個月后兩組的眼壓、局部降眼壓用藥無顯著差異,但消融組的并發(fā)癥總發(fā)生率僅為5.56%,遠低于外路組的20.37%。說明外路小梁切開術與小梁消融術均是治療開角型青光眼的有效手術方法,但小梁消融術的安全性高、創(chuàng)口更小、患者恢復更快且并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

6.結膜下引流裝置 (1)Xen gel stent(圖2I):Xen凝膠支架(Xengelstent)由Allergan研發(fā),屬于結膜下引流裝置,通過鞏膜脈絡膜途徑降低眼壓。Xen由豬膠原蛋白和戊二醛交聯(lián)材料制成,該材料和眼表組織相容性很好。Xen凝膠支架是通過不同長度和內徑來控制房水外流量,共有三種型號,分別是Xen45、Xen63和Xen140,其長度均為6.0 mm,但內腔的內徑不同(分別為45 μm、63 μm和 140 μm),目前商用的是Xen45。XEN可獨立于白內障手術植入,適用于原發(fā)性開角型青光眼、難治性開角型青光眼、合并白內障的開角型青光眼及各類繼發(fā)性開角型青光眼等的治療,也適用于難治性青光眼的治療。

2016年,Ahmed Galal等[18]進行一項XEN治療POAG的療效研究,對眼壓失控、治療不耐受,或接受了最大限度藥物治療的POAG患者共13眼接受了結膜下絲裂霉素C的XEN植入,其中3眼為人工晶狀體眼,10眼行超聲乳化術和XEN。對所有患者隨訪一年,觀察包括眼壓、藥物使用量、視力和并發(fā)癥等情況。治療完全成功(眼壓降低≥術前12個月基線檢查的20%,無任何青光眼藥物治療)和部分成功(眼壓降低≥服用藥物1年時為20%)。術后隨訪表明患者眼壓下降,BCVA(logMAR)為0.33±0.34提高了0.13±0.11,平均用藥數量從1.9±1種降至0.3±0.49種,42%的眼睛獲得完全成功。并發(fā)癥包括2眼脈絡膜脫離,1眼植入物擠出。研究表明Xen凝膠支架引流裝置植入手術的作用確實有效。2020年,據Lotte等[19]報道,對行XEN凝膠支架引流裝置植入和行PRESERFLO MicroShunt植入術的各41眼進行分組研究,隨訪24個月,XEN組降低眼壓的藥物數量從(2.5±1.4)種下降到(0.9±1.2)種,PRESERFLO組從(2.3±1.5)種下降到(0.7±1.1)種;Xen組和PRESERFLO組24個月的合格成功率分別為73%和79%;兩組均未發(fā)生嚴重和非自限性術后并發(fā)癥。說明兩種裝置在降眼壓和手術成功率方面均有較高的有效性和安全性。Xen凝膠支架植入手術過程方便快捷,而且不良事件發(fā)生率低。2019年5月,Xen45凝膠支架作為我國首個微創(chuàng)青光眼植入裝置在海南植入成功。

(2)Ex-PRESS青光眼引流釘(圖2J):Ex-PRESS青光眼引流器早在2002年就經美國FDA批準,適用于各種類型的青光眼治療。這是一種具有生物相容性的不銹鋼管,用于將房水引流至結膜下空間。裝置根據不同內徑的大小及排水阻力分為P-200、P-50和R-50三種類型,全長均為3 mm,外徑均為400 μm,P-200模型內徑為200 μm,R-50和P-50模型內徑均為50 μm,術中需在結膜上創(chuàng)建鞏膜瓣和濾過泡,把前部2.5 mm植入前房。其標準化的管腔直徑和長度轉化為固定的預定義流動阻力,提供均勻的過濾。

因引流裝備的成本較高,對于那些期望手術更安全、術程更短、手術效果好的患者,可以考慮推薦使用Ex-PRESS青光眼引流釘:P-200型引流釘適用于年輕或需要長期藥物治療,以及濾過泡瘢痕化因素較多的患者;P-50型引流釘更適用于年齡偏大、病情較輕、濾過泡瘢痕化因素較少的患者。2019年,孫重等[20]發(fā)表了對2016-2018年的POAG患者32眼分別行P-50型和P-200型Ex-PRESS植入術的療效分析結果,在術后12個月時,兩組的最佳矯正視力均有輕微下降,但差異均無統(tǒng)計學意義。術后12個月,P-50組手術成功率為75%,P-200組手術成功率為87.5%。P-50型和P-200型Ex-PRESS青光眼引流釘植入術均能有效治療POAG,且P-200型晚期濾過泡包裹率發(fā)生較低。

Ex-PRESS青光眼引流釘可作為新生血管性青光眼治療的方法之一,2020年,黃海等[21]研究了2015-2018年的新生血管性青光眼患者21例21眼,術前均先行康柏西普玻璃體內注射,5-10d后虹膜新生血管消退,接受Ex-PRESS植入術,2～3周后行全視網膜光凝術(PRP:pan retina photocoagulation),術后隨訪12個月,觀察眼壓、視力、虹膜新生血管復發(fā)率、術后并發(fā)癥情況。至末次隨訪時,手術成功率為95%,有術后淺前房1眼、高眼壓5眼,虹膜新生血管復發(fā)1眼。說明康柏西普注射玻璃體后行Ex-press植入聯(lián)合PRP可有效降低新生血管性青光眼的眼壓。

梁亞等[22]通過對比32 例(34 只眼)難治性青光眼患者分別植入Ex-PRESS(17眼)和Ahmed引流閥(17眼)并隨訪12個月的結果,發(fā)現兩組的眼壓值和使用降眼壓藥數量均有下降,Ex-PRESS 組治療成功率為41.2% ,Ahmed 組為58.8%;Ex-PRESS 組中有5眼發(fā)生并發(fā)癥,Ahmed 組有3眼發(fā)生并發(fā)癥。對比結果說明在上述難治性青光眼的治療中,兩種裝置均有較好的治療效果,但Ahmed引流閥療效更優(yōu)于Ex-PRESS。

總之,Ex-PRESS青光眼引流器具有安全、有效、簡便、微創(chuàng)、可重復性等特點,且術中對小梁、虹膜、葡萄膜和玻璃體等結構干擾小,并發(fā)癥少,可作為難治性青光眼(如外傷性青光眼、人工晶狀體眼青光眼、無晶狀體眼、葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼和虹膜角膜內皮綜合征等)的優(yōu)先選擇裝置。

(3)PRESERFLOMicro Shunt(InnFocusMicroShunt)(圖2K):PRESERFLO Micro Shunt原設計名稱為MIDI管(Miami InnFocus),和InnFocusMicro Shunt是同種設備。PRESERFLO Micro Shunt是一種長約8.5 mm的微型引流管,外徑350 μm,內徑70μm,側翼寬1 mm,由超穩(wěn)定的高分子聚合物SIBS(苯乙烯分子聚合物)制成,完全具有生物相容性,不會被機體排斥,也不會隨時間而消融或降解,可長期保持通暢。該設備通過建立一條新的房水引流通路以降眼壓,治療原理和小梁切除術及傳統(tǒng)的房水引流閥植入術(Ahmed或Baervledt引流閥)類似,極少出現顯著的炎癥反應、前房反應、新生血管化以及纖維化、濾過泡包裹等現象。

2021年,Juan F Batlle等[23]發(fā)表了對23例原發(fā)性開角型青光眼(POAG)患者植入PRESERFLO Micro Shunt的療效進行長期研究的結果。經過60個月的隨訪,平均眼壓從術前基線檢查時的(23.8±5.3)mmHg分別降低到(12.8±5.6)mmHg(第48個月)和(12.4±6.5)mmHg(第60個月);總體成功率為87.0%(第48個月)和82.6%(第60個月);平均用藥量從基線檢查時(2.4±1.0)種減少到(0.8±1.3)種;發(fā)生的不良事件包括暫時性低眼壓(4例)、角膜水腫(4例)及濾泡相關并發(fā)癥(3例)等。研究得出該裝置植入后患眼平均眼壓控制長期有效,藥物治療數量持續(xù)下降,不良事件少且不會長期威脅視力,術后干預率低的結論。

Luciano Quaranta等[24]通過分析2019年3至11月小梁切除失敗后的31例POAG眼患者在兩個意大利青光眼中心接受PRESERFLO Micro shunt植入的31次手術,術前眼壓(24.12±3.14)mmHg,用藥量(3.29±0.64)種。術后隨訪12個月,眼壓降至(12.56±2.64)mmHg,用藥量降低到(0.46±0.77)種。不良事件有暫時性低眼壓(6眼,19.3%)和脈絡膜積液(3眼,9.6%),所有病例均觀察到自發(fā)消退,無需干預,表明PRESERFLO Micro Shunt植入術對于降低眼壓安全有效,可能是第二次手術的可行性選擇。

和其他植入裝置(如iStent、Hydrus或CyPass)相比,PRESERFLO Micro Shunt的降眼壓效果更強,適用于眼壓控制不良的患者,效果可以媲美小梁切除術,更適用于中晚期青光眼患者。2021年,Karin等[25]發(fā)表對52例POAG患者的52只眼進行隨訪分析比對結果:其中植入PRESERFLO Micro Shunt的26眼為A組;行小梁切除術的26眼為B組。隨訪的主要觀察指標有平均日眼壓(mdIOP,6次測量的平均值)、日峰值眼壓、日眼壓波動、青光眼藥物治療、成功率、視力、視野、手術并發(fā)癥和干預措施,以及可能出現的嚴重不良事件。隨訪6個月,A組的mdIOP中位數為10.8(9.5～12.2)mmHg,B組為10.3(7.6～11.8)mmHg;組間mdIOP、峰值日眼壓和中值日波動的降低無統(tǒng)計學差異;B組的干預率顯著高于A組;所有患者均未發(fā)生嚴重不良事件。該研究表明兩種方法在降低POAG患者mdIOP方面同樣有效和安全,但PRESERFLO micro shunt的侵入性小,術后干預少。

7.眼表引流裝置 BAM(圖2L):Beacon Aqueous Microshunt(BAM)是一種新型的外眼操作的MIGS微型支架,其外形類似一片帶“倒鉤”的塑料片,可穩(wěn)定地固定于植入部位。BAM裝置材料為超親水的聚乙二醇聚合物,具有抗生物污染性。BAM寬1.70 mm,長3.30 mm,內部有一個很小的水凝膠通道(尺寸約為0.03 mmx0.048 mm)溝通前房與外界,可以引導房水從前房達到眼睛表面,直接引流到角膜外。由于BAM水凝膠裝置的引流通道的尺寸很小,可避免眼壓的驟降。由于其材料可抗生物污染,加之引流管口的淚液剪切力作用,可防止粘附在眼表的微小物質(如細菌和雜物)進入,理論上可避免發(fā)生眼內炎。BAM為新型引流裝置,尚無確切的長期臨床研究成果,但有案例表明BAM的引流效果明顯,植入后房水能持續(xù)從中央流出,眼壓即刻下降,且患者無不適感。醫(yī)學界對其進一步臨床應用效果研究還在持續(xù)進行。

三、圍手術期管理

MIGS的術前評估很重要,包括對患眼解剖結構的全面檢查,對患者的告知,使患者清楚地了解到哪些治療可行或之前的手術哪些組織保存完好或被損傷。一般來說,只要整體上術中涉及到的解剖結構完整,那么MIGS就是有可能適用的。鑒于這些通常是房角的手術,眼科手術醫(yī)師需要掌握房角鏡使用技術并掌握房角的解剖。

術后的管理和白內障術后類似,要建立嚴格的隨訪制度,及時掌握各時段的術后療效。通常是植入后的4至6周開始眼壓下降,要注意及時調整用藥。術后要定期進行眼壓測定、OCT檢查、視野檢測和角膜遲滯反應檢測等。同時,術后治療人員應清楚地認識到:即使手術再成功,術后他們依舊是青光眼患者,醫(yī)護人員應認真對待病情和治療的進展,做好觀測記錄和分析總結,應對治療周期中可能出現的各類問題,及時準確地發(fā)現和處理并發(fā)癥。

MIGS技術使得青光眼?？漆t(yī)師和初級視光醫(yī)師能共同診療和管理患者,其安全性使患者們能在初級眼保健階段就得到治療。我們應以正確的態(tài)度和充分的重視程度來做好全周期治療過程管理,對手術前后的病情進展(術前分析、手術過程、術后護理、隨訪結果、出現的并發(fā)癥、術后短期和長期病程特點等)了解越多就越能管理好這些患者。

四、總結

MIGS及植入裝置種類繁多,適應癥各異。其技術優(yōu)勢在于其采用的引流原理符合眼部自然生理結構,且切口小、安全性高、不形成濾過泡、療效較好并發(fā)癥少。同時我們看到MIGS也存在著不足:無法將眼壓降至鞏膜上靜脈壓以下(8～12 mmHg,一般情況下多數MIGS難以實現目標眼壓低于13 mmHg),而濾過性手術(如小梁切除術)可將眼壓降到10 mmHg以下,因此傳統(tǒng)的濾過性手術聯(lián)合抗代謝藥物治療對于目標眼壓更低的晚期青光眼患者仍然是首選術式,但由于很多MIGS手術和植入裝置可以相互疊加、聯(lián)合或先后依次使用,不像小梁切除術那樣總是醫(yī)師的最后選擇,因此MIGS可使醫(yī)師創(chuàng)造性地開展治療工作。

在對POAG治療中,應綜合考慮MIGS手術和非MIGS手術:若目標眼壓設定高于16 mmHg,可考使用SOLX、Trabectome、iStent、內路準分子激光小梁切開術(ELT)等治療方式;若目標眼壓設定范圍在(13～16)mmHg范圍,宜選擇Trabectome或根管成形術(canaloplasty);若目標眼壓設定≤13 mmHg,可考慮行PRESERFLO/InnFocus植入或小梁切除術。有研究表明,MIGS及植入裝置在臨床上具有裝置暴露的風險,這是一種潛在的視力威脅并發(fā)癥。2015年,美國亞特蘭大埃默里大學(Emory University)的Levinson JD教授進行過一項研究[26]回顧分析了從2000年到2010年間接受過MIGS和引流裝置(多種)植入的763例青光眼患者(其中702例為初次植入患者,61例為再次植入患者)的療效,結果表明:初次植入患者中有5.8%發(fā)生暴露(41/702),再次植入患者的暴露率則更高,達到了13.1%(8/61);暴露的發(fā)生可能和植入物質量相關。2021年,Roxane Bunod等[27]也發(fā)布了兩例POAG患者在植入PreserFlo MicroShunt 后的第7天和3個月發(fā)生暴露的案例,最終不得已拆除了植入裝置。

由于MIGS技術一直處于發(fā)展和創(chuàng)新中,對于其療效的長期研究還很不足,如Cypass經過多年臨床研究最終退出了全球市場;SOLX設備植入的創(chuàng)傷較大,但操作簡單,且術后可以通過非侵入性激光穿過角膜和前房來增加房水外流,醫(yī)療前景很好;BAM和iStent Supra等新型設備的療效需更大范圍、更多樣本、更長時間來進行進一步研究確認。

隨著現代醫(yī)學研究的深入和治療水平的提升,在醫(yī)療技術人員的不懈努力下,青光眼治療方法不斷創(chuàng)新和改進,各種MIGS新方法、新技術和新生植入裝置不斷涌現,治療效果和安全性持續(xù)增加。就全球范圍來說,雖然MIGS應用的遠期療效尚未得到廣泛臨床評估,但其技術的臨床應用程度和使用覆蓋范圍在不斷加深和擴大?？梢哉f,當前對于抗青光眼手術的研究和使用已進入了一個新的時代:一個植入的時代、一個裝置的時代、一個引流的時代、一個微創(chuàng)的時代。