黃兆敏 侯正玉 李盈龍 趙軍民

白內(nèi)障是眼科最常見致盲疾病,我國人口基數(shù)大,且已步入老齡化社會,因老年性白內(nèi)障致盲的比例為46. 93%[1],居于致盲疾病首位。治療白內(nèi)障的主流術(shù)式是白內(nèi)障超聲乳化術(shù),在手術(shù)切口選擇上,目前主流的是采用透明角膜切口,但考慮到術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償仍時有發(fā)生,最大程度的保護(hù)角膜內(nèi)皮仍是目前研究的重要方向,為了進(jìn)一步明確何種切口對角膜內(nèi)皮損傷最輕,筆者對透明角膜切口和鞏膜隧道兩種切口下白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷進(jìn)行了比較。

資料與方法

一、對象選取

前瞻性病例對照研究。2020年1月到2020年6月期間,我科收治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者40例(40只眼)。其中男性22例(22只眼),女性18例(18只眼)。年齡(72.1 ± 3.4)歲(65～80歲)。根據(jù)Emery等[2]核硬度分級標(biāo)準(zhǔn),所有入選患者的晶狀體核硬度均為Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷出合并有青光眼、高度近視、角膜疾病、翼狀胬肉、葡萄膜炎、小瞼裂、深眼窩者;(2)伴有嚴(yán)重糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病等控制效果欠佳;(3)存在內(nèi)眼手術(shù)史、眼部濫用藥物史或術(shù)后3個月內(nèi)行二次手術(shù)者;(4)角膜內(nèi)皮細(xì)胞(corneal endothelial cell,CEC)密度<2000 mm2者;(5) 術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者以及臨床資料不完整或隨訪失聯(lián)者。將符合條件的患者隨機(jī)分成兩組,A 組(20只眼)行透明角膜切口下的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù);B組(20只眼)行鞏膜隧道切口下的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。

二、方法

1.術(shù)前檢查:術(shù)前進(jìn)行術(shù)眼的常規(guī)檢查包括:裸眼視力、矯正視力、裂隙燈、眼底鏡、角膜曲率、眼科A/B超、IOL Master、CEC密度、眼部彩超等常規(guī)檢查,利用SRK-T公式計(jì)算出所需植入的人工晶狀體度數(shù)。

2.手術(shù)方法:使用美國博士倫Stellaris超聲乳化儀進(jìn)行手術(shù),所有手術(shù)均由熟練掌握白內(nèi)障超聲乳化術(shù)技術(shù)的同一醫(yī)師完成,白內(nèi)障超聲乳化儀參數(shù)設(shè)定:超聲時負(fù)壓320 mmHg,能量35%,流量26 ml/min,注吸時負(fù)壓550 mmHg,流量26 ml/min。灌注液為每500 ml復(fù)方氯化鈉溶液加入0.5 ml濃度為1:1000腎上腺素溶液。黏彈劑為透明質(zhì)酸鈉(艾唯)。植入人工晶狀體均為愛博諾德非球面折疊人工晶狀體。術(shù)前1 h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳。術(shù)前15 min開始使用丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉,每5 min1次,共3次。開瞼器開瞼,A組使用3.0穿刺刀做10:00～11:00位的三切面透明角膜切口,B組在 10:00～11:00位沿角膜緣剪開球結(jié)膜,使用3.0穿刺刀在距角膜緣后2 mm處做一角鞏膜隧道切口,至透明角膜1 mm處刺入前房,兩組以15°穿刺刀在2:00位做輔助切口。前房注入黏彈劑,撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊,囊口直徑大小約5～6 mm。水分離后,利用劈核鉤進(jìn)行攔截劈核,并行白內(nèi)障超聲乳化,注吸殘留皮質(zhì)后,前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑,推注器植入人工晶狀體于囊袋內(nèi),吸出殘留的黏彈劑,水密切口,檢查切口無滲漏后取出開瞼器,于結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏,術(shù)畢包扎術(shù)眼。

3.術(shù)后用藥:術(shù)后第1天開始使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼,每日四次,持續(xù)使用1個月。

4.觀察指標(biāo):分別于術(shù)前、術(shù)后 1周、術(shù)后1個月利用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(TOPCON)測量術(shù)眼角膜中央處CEC密度(個/mm2)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、將每組術(shù)后1周及術(shù)后1個月CEC密度與術(shù)前相比,兩組術(shù)后CEC密度較術(shù)前均有下降。其中A組術(shù)后1周CEC丟失率為14.9%,1個月CEC丟失率為19.3%;B組術(shù)后1周CEC丟失率為7.3%,1個月CEC丟失率為12%。結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 手術(shù)前后兩組間CEC密度比較(n=20,個

二、將兩組間術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月的CEC密度比較,兩組術(shù)前CEC密度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1周及術(shù)后1個月A組CEC密度小于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

三、分別將兩組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月的CEC密度進(jìn)行兩兩比較。其中,A組術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)后1周與術(shù)后1個月相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)前與術(shù)后1個月相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。B組術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)后1個月相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);術(shù)后1周與術(shù)后1個月相比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

隨著超聲乳化技術(shù)的成熟和普及,白內(nèi)障手術(shù)逐漸由復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變,患者對術(shù)后視覺質(zhì)量要求越來越高。但手術(shù)的安全性仍不容忽視,術(shù)后CEC失代償仍時有發(fā)生,白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生也一直致力于手術(shù)方式和手術(shù)技巧的改進(jìn),以期通過最小的損傷,達(dá)到最好的手術(shù)效果[3,4]。

CEC是保證手術(shù)效果和安全性的關(guān)鍵因素之一,其不可再生性決定了術(shù)中保護(hù)角膜內(nèi)皮的重要性,因此CEC丟失程度是判斷白內(nèi)障手術(shù)安全性的重要指標(biāo)。白內(nèi)障手術(shù)中有許多因素均可導(dǎo)致CEC損害加重。有研究早已證實(shí),超聲能量是造成角膜內(nèi)皮損傷的主要原因[5],另外,短眼軸、淺前房也是重要因素[6],灌注液在前房的持續(xù)沖洗以及術(shù)中的一過性高眼壓等,均可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮的損傷[7,8]。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)導(dǎo)致CEC損傷的相關(guān)因素復(fù)雜,如核硬度的不同、手術(shù)時間、能量設(shè)置、超聲模式以及患者年齡等[9]。本次研究在課題設(shè)計(jì)上盡量保證兩組的可比性,盡可能排除掉其他會導(dǎo)致內(nèi)皮損傷的因素,如入選患者術(shù)前角膜內(nèi)皮均大致在同一范圍內(nèi),核硬度均為三級核,其他如撕囊方式、黏彈劑類型、灌注液、超聲乳化模式、術(shù)后用藥方案也保持一致。本次研究結(jié)果顯示,透明角膜切口下的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)CEC丟失更多,和鞏膜隧道切口組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與國外Giorgio等[10]的研究結(jié)果是一致的。為了更好的排除其他干擾因素,提高可比性,白晶等[11]在兔眼上分別在透明角膜切口下和鞏膜隧道切口下進(jìn)行超聲乳化2 min、2.5 min、3 min,術(shù)后使用透射電鏡觀察角膜內(nèi)皮,發(fā)現(xiàn)透明角膜切口下的超聲乳化術(shù)會導(dǎo)致更大范圍、更嚴(yán)重的角膜內(nèi)皮損傷,這也與筆者研究結(jié)論一致。筆者考慮在透明角膜切口下進(jìn)行超聲乳化手術(shù),超聲乳化針頭的熱損傷、機(jī)械損傷、灌注液的沖刷刺激更多地集中于角膜部位,故而造成更嚴(yán)重的角膜內(nèi)皮損傷。國內(nèi)也有學(xué)者[12]研究得出不同的結(jié)論,認(rèn)為3.0 mm透明角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化術(shù),對CEC的損傷較3.0 mm鞏膜隧道切口更小,分析該研究在患者納入標(biāo)準(zhǔn)中核硬度方面與本文不一致,另外其術(shù)中相關(guān)參數(shù)在兩組中未做明確說明,可能是和筆者結(jié)論不一致的原因之一。

有研究[13]顯示白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后CEC丟失率在9%～16%。本次研究透明角膜切口組術(shù)后一周的CEC丟失率為14.9%,一個月的CEC丟失率為19.3%;鞏膜隧道切口組術(shù)后一周的CEC丟失率為7.3%,一個月的CEC丟失率為12%。本組研究CEC丟失率相對偏高,考慮與本次研究納入白內(nèi)障患者均為III級核有關(guān),另外本組術(shù)中所用灌注液為復(fù)方氯化鈉溶液,可能在一定程度上也會導(dǎo)致CEC丟失增加。

另有研究[14]證實(shí)鞏膜隧道切口幾乎不產(chǎn)生手術(shù)源性散光,這也是鞏膜隧道切口的一大優(yōu)勢。但鞏膜隧道切口會對結(jié)膜造成一定損傷,術(shù)后結(jié)膜出血和充血的發(fā)生率有一定增加,且手術(shù)時間略長,由此看來,兩種切口各有利弊,目前透明角膜切口在臨床更為普遍使用。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)方案的確定需要手術(shù)醫(yī)生綜合考慮患者情況,進(jìn)行個性化的設(shè)定,以使患者最大化地獲益,但從手術(shù)安全性的角度考慮,尤其在青光眼患者、硬核患者或CEC偏少的患者,筆者更推薦使用鞏膜隧道切口。

綜上所述,透明角膜切口和鞏膜隧道切口下的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),均會不同程度損傷角膜內(nèi)皮,相比而言,鞏膜隧道切口下的白內(nèi)障超聲乳化術(shù),對CEC的損傷更輕,因此在需要術(shù)中特別保護(hù)角膜內(nèi)皮的病例中,更推薦使用鞏膜隧道切口進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。