何潔瓊 王艷華

青少年近視人群逐年增多,近視可引起黃斑及脈絡(luò)膜病變[1],盡早獲悉青少年近視人群視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜細(xì)微結(jié)構(gòu)改變,可較早預(yù)防近視并發(fā)癥。外層視網(wǎng)膜感光層在視覺處理第一階段提供視覺信息,其完整性和視功能密切相關(guān)。感光體內(nèi)部和外部層(photoreceptor inner/outer segment layers, IS / OS)之間,有一特殊結(jié)構(gòu),國際In-OCT小組將其定義為橢球體區(qū)(ellipsoid zone, EZ)。因橢球體區(qū)折射率高,光反向散射增強(qiáng),線粒體含量豐富,對感光層功能重要。橢球體區(qū)完整性是評(píng)估黃斑裂孔[2],病理性近視[3]和近視性脈絡(luò)膜新生血管等[4]疾病因素之一。對橢球體區(qū)高反射率、強(qiáng)度等定性因素在視網(wǎng)膜疾病中影響目前已有研究[5-7],因頻域相干光層析成像術(shù)(spectral domain optical coherence tomogtaphy ,SD-OCT)測量受限,將橢球區(qū)建立量化參數(shù)研究較少。近視能影響視網(wǎng)膜內(nèi)層,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)叢狀層和神經(jīng)纖維層厚度分布[8.9],但少有研究近視人群視網(wǎng)膜外段感光層厚度變化。因眼球延長可導(dǎo)致脈絡(luò)膜變薄[10],脈絡(luò)膜厚度變化可成為近視進(jìn)展?jié)撛跇?biāo)志。本研究分析青少年人群中,近視程度對包含外核層、感光層、視網(wǎng)膜色素上皮層的外層視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)膜厚度的影響,探討外層視網(wǎng)膜厚度與脈絡(luò)膜厚度變化與眼軸、屈光度關(guān)系。

資料與方法

一、對象

橫斷面研究。2020年3～8月于長沙愛爾眼科醫(yī)院近視門診招募所有受試者120名,120只右眼。該研究經(jīng)由長沙愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),按《赫爾辛基宣言》進(jìn)行。所有患者及監(jiān)護(hù)人均提供并簽署書面知情同意書。使用Cirrus HD-OCT(Carl Zeiss, Meditec, Oberkochen,德國)增強(qiáng)深度模式(enhanced depth imaging optical coherence tomography, EDI-OCT)掃描,該檢查由同一眼科醫(yī)生完成。選取結(jié)果圖像信號(hào)強(qiáng)度7以上。納入標(biāo)準(zhǔn):入選受試者年齡為10～18歲之間,最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)≥1.0。將屈光度轉(zhuǎn)換為SE(spherical equivalent):球鏡屈光度+1/2柱鏡屈光度。分為以下4組(每組30只眼):(1)正視組:屈光度(diopter,D)0 D到-0.25 D;(2)低度近視組:-1.00 D≤SE≤-3.00 D;(3)中度近視組:-3.00 D21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(2)視野缺損;(3)存在眼內(nèi)手術(shù)史或相關(guān)系統(tǒng)性疾病史;(4)排除青光眼,白內(nèi)障,視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑前膜、黃斑囊樣水腫等,根據(jù)病理性近視國際分類標(biāo)準(zhǔn)[11]排除萎縮性、牽引性、新生血管性黃斑部病變等;(5)排除家族遺傳性及全身系統(tǒng)性疾病;(6)無法配合完成眼科檢查者。

二、方法

所有受試者均接受全面眼科檢查,包括:BCVA,裂隙燈顯微鏡檢查,角膜曲率,眼軸,眼底彩色照相,眼部B超,擴(kuò)瞳后三面鏡眼底檢查。所有檢查由主治以上經(jīng)驗(yàn)豐富眼科醫(yī)生完成。入組病例均在無散瞳下采用同一OCT儀器檢查,應(yīng)用8 mm徑向線掃模式,每次掃描均以黃斑中央凹為中心。選擇黃斑中央凹及中心凹1.5 mm直徑處區(qū)域,從黃斑中央凹開始測量,選取鼻、顳兩處為黃斑旁中心凹測量點(diǎn)。分割生成的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜圖像,Image Pro Plus軟件測量各層厚度[12,13]。見圖1。每次結(jié)果重復(fù)測量3次,取平均值。

圖1 黃斑中心凹及旁中心凹外層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜厚度(C37到L57代表各層視網(wǎng)膜厚度)

基于視網(wǎng)膜病變黃斑中心凹中央部及周邊部區(qū)域劃分[14],視網(wǎng)膜分割標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際OCT專家組提出定義[15]。所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)受試者進(jìn)行EDI-OCT檢查,外層視網(wǎng)膜分為:(1)外核層 (outer nuclear layer,ONL)、Hellen纖維層(hellen fiber layer, HFL)、外界膜(external limiting membrance, ELM)和肌樣體區(qū)(myoid zone, MZ);(2)橢球體區(qū)層(ellipsoid zone, EZ);(3)光感受器外節(jié)(photoreceptor outer segment,OS)、交叉區(qū)(interdigitation zone, IZ)和視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)/Bruch膜復(fù)合體(bruch's complex )層。測量黃斑中心凹處和黃斑中心凹外以1.5 mm為直徑的鼻、顳兩側(cè)旁中心凹的外層視網(wǎng)膜各層次厚度及總厚度。測量黃斑中心凹處和黃斑中心凹外以1.5 mm為直徑的鼻、顳兩側(cè)旁中心凹的脈絡(luò)膜厚度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、研究對象一般情況

120只受檢眼中,正視眼30只眼,近視眼90只眼。所有近視眼患者均為軸性近視,無眼部其它疾病,全身情況良好。在正視組和不同程度近視組之間,年齡,性別,眼壓,角膜曲率(平坦K,陡峭K)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組之間屈光度和眼軸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 正視眼組與不同程度近視眼組一般特征

二、黃斑中心凹處外層視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)膜厚度的比較

正視組與近視組外層視網(wǎng)膜厚度和脈絡(luò)膜平均厚度分布有差異(均P<0.05),正視組與不同程度近視組外核層+Hellen纖維層+外界膜+肌樣體區(qū)層厚度無差異(P>0.05)。見表2。低度,中度,高度近視組橢球體區(qū)層厚度均比正視組厚(均P<0.05)。高度近視組光感受器外節(jié)+交叉區(qū)+視網(wǎng)膜色素上皮/Bruch膜復(fù)合層厚度比正視組厚(P=0.005),低度,中度,高度近視組脈絡(luò)膜厚度,外層視網(wǎng)膜總厚度比正視組薄(均P>0.05)。見表2。

表2 正視組與近視組黃斑中心凹處外層視網(wǎng)膜厚度(μm)與脈絡(luò)膜厚度(μm)

三、黃斑中心凹1.5 mm直徑處鼻側(cè)和顳側(cè)外層視網(wǎng)膜厚度與脈絡(luò)膜厚度差異的比較

黃斑中心凹1.5 mm直徑處鼻側(cè)段,正視組與近視組橢球體區(qū)層厚度,光感受器外節(jié)+交叉區(qū)+視網(wǎng)膜色素上皮/Bruch膜復(fù)合層厚度,脈絡(luò)膜厚度及外層視網(wǎng)膜總厚度值如下,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。外核層+Hellen纖維層+外界膜+肌樣體區(qū)層厚度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。不同屈光度近視組EZ層均厚于正視組(P<0.05)。低度,中度,高度近視組光感受器外節(jié)+交叉區(qū)+視網(wǎng)膜色素上皮/Bruch膜復(fù)合層薄于正視組(P=0.002,P=0.025,P=0.023)。正視組脈絡(luò)膜厚度比近視組厚(均P<0.001),低度、中度,高度近視組外層視網(wǎng)膜總厚度較正視組薄(均P=0.001)。見表3。

表3 黃斑中心凹1.5 mm直徑處鼻側(cè)正視組和近視組黃斑中心凹處外層視網(wǎng)膜厚度(μm)與脈絡(luò)膜厚度(μm)

黃斑中心凹1.5 mm直徑處顳側(cè)段,正視組與近視組橢球體區(qū)層厚度、光感受器外節(jié)+交叉區(qū)+視網(wǎng)膜色素上皮/Bruch膜復(fù)合層厚度、脈絡(luò)膜厚度及外層視網(wǎng)膜總厚度值如下,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。外核層+Hellen纖維層+外界膜+肌樣體區(qū)層厚度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。正視組橢球體區(qū)厚度均薄于不同屈光度近視組(均P<0.05)。高度近視組光感受器外節(jié)+交叉區(qū)+視網(wǎng)膜色素上皮/Bruch膜復(fù)合層厚度薄于正視組(P=0.012)。低度,中度,高度近視組脈絡(luò)膜厚度均薄于正視組(均P<0.001)。低度,中度,高度近視組外層視網(wǎng)膜總厚度均薄于正視組(P=0.006,P<0.001)。見表4。

表4 黃斑中心凹1.5 mm直徑處顳側(cè)正視組和近視組黃斑中心凹處外層視網(wǎng)膜厚度(μm)與脈絡(luò)膜厚度(μm)

四、黃斑部外層視網(wǎng)膜厚度、脈絡(luò)膜厚度與屈光度,眼軸的關(guān)系

黃斑中央凹處,近視組外核層+Hellen纖維層+外界膜+肌樣體區(qū)層厚度,光感受器外節(jié)+交叉區(qū)+視網(wǎng)膜色素上皮/Bruch膜復(fù)合層厚度與屈光度,眼軸無相關(guān)性(P>0.05)。橢球體區(qū)厚度與屈光度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.645,P<0.001),眼軸呈正相關(guān)(r=0.406,P<0.001)。脈絡(luò)膜厚度與屈光度呈正相關(guān)(r=0.715,P<0.001),眼軸呈負(fù)相關(guān)(r=-0.647,P<0.001)。外層視網(wǎng)膜總厚度與屈光度無相關(guān)性(P>0.05),與眼軸呈負(fù)相關(guān)(r=-0.240,P<0.001)。(見表5)。

表5 黃斑中心凹處外層視網(wǎng)膜厚度(μm)與脈絡(luò)膜厚度(μm)和屈光度(D)眼軸(mm)相關(guān)性

黃斑中心凹鼻側(cè)1.5 mm處,近視組外核層+Hellen纖維層+外界膜+肌樣體區(qū)層厚度,光感受器外節(jié)+交叉區(qū)+視網(wǎng)膜色素上皮/Bruch膜復(fù)合層厚度層厚度與屈光度,眼軸無相關(guān)性(P>0.05)。橢球體區(qū)厚度與屈光度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.827,P<0.001),眼軸呈正相關(guān)(r=0.447,P<0.001)。脈絡(luò)膜厚度與屈光度呈正相關(guān)(r=0.718,P<0.001),眼軸呈負(fù)相關(guān)(r=-0.658,P<0.001)。外層視網(wǎng)膜總厚度與屈光度無相關(guān)性(P>0.05),與眼軸呈負(fù)相關(guān)(r=-0.276,P<0.001)。見表6。

表6 黃斑中心凹鼻側(cè)1.5 mm外層視網(wǎng)膜厚度(μm)與脈絡(luò)膜厚度和屈光度(D)眼軸(mm)相關(guān)性

黃斑中心凹顳側(cè)1.5 mm處,近視組層厚度,光感受器外節(jié)+交叉區(qū)+視網(wǎng)膜色素上皮/Bruch膜復(fù)合層厚度與屈光度,眼軸無相關(guān)性(P>0.05)。橢球體區(qū)厚度與屈光度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.694,P<0.001),眼軸呈正相關(guān)(r=0.675,P<0.001)。脈絡(luò)膜厚度與屈光度呈正相關(guān)(r=0.745,P<0.001),眼軸呈負(fù)相關(guān)(r=-0.639,P<0.001)。外層視網(wǎng)膜總厚度與屈光度無相關(guān)性(P>0.05),與眼軸呈負(fù)相關(guān)(r=-0.325,P<0.05)。見表7。

表7 旁黃斑中心凹顳側(cè)外層視網(wǎng)膜厚度(μm)與脈絡(luò)膜厚度和屈光度(D)眼軸(mm)相關(guān)性

橢球體區(qū)和脈絡(luò)膜厚度與屈光度有良好相關(guān)性。以橢球體區(qū)厚度(X1),脈絡(luò)膜厚度(X2)為自變量,屈光度為因變量,建立線性回歸方程。在黃斑中心凹,Y=-2.314-0.529X1+0.014X2(R2=0.635,P<0.001);鼻側(cè)黃斑旁中心凹,Y=1.317-0.745X1+0.01X2(R2=0.650,P<0.001);顳側(cè)黃斑旁中心凹,Y=-3.359-0.407X1+0.015X2(R2=0.760,P<0.001)。表明在黃斑中心凹,橢球體區(qū)厚度與脈絡(luò)膜厚度每改變1 mm,近視屈光度增加2.855 D;鼻側(cè)黃斑旁中心凹,橢球體區(qū)厚度與脈絡(luò)膜厚度每改變1 mm,近視屈光度減少0.582 D;鼻側(cè)黃斑旁中心凹,橢球體區(qū)厚度與脈絡(luò)膜厚度每改變1 mm,屈光度增加3.751 D;得出黃斑部不同處,橢球體區(qū)厚度和脈絡(luò)膜厚度變化與近視屈光度相關(guān)。

討 論

近視人群脈絡(luò)膜厚度分布各不同,受性別,種族,前房深度,眼壓,運(yùn)動(dòng)量等影響。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等疾病進(jìn)展中,外層視網(wǎng)膜有變薄或變厚趨勢[16],但目前國內(nèi)外對青少年近視眼外層視網(wǎng)膜各層次厚度變化研究不多。本研究發(fā)現(xiàn)在黃斑部與旁黃斑部,不同程度近視橢球體區(qū)層厚度比正視眼厚,與眼軸屈光度有關(guān)。從光感受器外節(jié)到色素上皮層總外層視網(wǎng)膜厚度有變薄趨勢。脈絡(luò)膜厚度和橢球體區(qū)厚度與眼軸、屈光度相關(guān)。

橢球體區(qū)富含線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體,能產(chǎn)生ATP、光敏相關(guān)化學(xué)物質(zhì)等。我們發(fā)現(xiàn)正視眼組橢球體區(qū)厚度比近視眼組橢球體區(qū)厚度薄,與Ye等[17]認(rèn)為病理性近視中,肌樣體區(qū)和橢球體區(qū)厚度比正視眼薄結(jié)果有差異。考慮病理性近視具有特殊結(jié)構(gòu),如視盤周圍脈絡(luò)膜空洞、彌漫性視網(wǎng)膜萎縮等,視網(wǎng)膜代謝可能異于本研究中的青少年近視人群,從而結(jié)果不同。近視組橢球體區(qū)厚度比正視眼厚,可能由于視網(wǎng)膜氧代謝異常,線粒體腫脹,而引起橢球體厚度增厚,但該推測需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證明。本研究得出橢球體區(qū)厚度與屈光度呈負(fù)相關(guān),眼軸呈正相關(guān),屈光度與橢球體區(qū)厚度和脈絡(luò)膜厚度變化相關(guān)。有研究得出,健康眼外層視網(wǎng)膜厚度與脈絡(luò)膜厚度相關(guān)[18],但對于青少年近視眼的屈光度與脈絡(luò)膜厚度相關(guān)性尚無定論。不同疾病橢球體區(qū)有改變:視網(wǎng)膜靜脈阻塞的視功能可通過橢球體區(qū)破壞程度預(yù)測[19];輕微視網(wǎng)膜震蕩患者光感受器外節(jié)厚度變薄,但橢球體區(qū)完整。橢球體區(qū)為光反應(yīng)器重要生物標(biāo)記[20],我們認(rèn)為隨近視屈光度增加,眼球延長,橢球體區(qū)厚度可能較早出現(xiàn)變化,但這一推測需進(jìn)一步研究證實(shí)。橢球體區(qū)完整程度影響最佳矯正視力,本研究對不同程度近視的青少年橢球體區(qū)進(jìn)行定量測量,分析其厚度改變與眼軸屈光度相關(guān)性可能為近視進(jìn)展提供依據(jù)。

形覺剝奪近視動(dòng)物模型中,感光細(xì)胞層被拉長,光感受器細(xì)胞層破壞。外核層主要由視錐細(xì)胞構(gòu)成,其厚度變薄可反應(yīng)視錐細(xì)胞丟失情況。我們發(fā)現(xiàn)不同程度近視組與正視組的外核層與Hellen纖維層,外界膜到肌樣體區(qū)厚度無差異。有研究指出高度近視外核層與Hellen纖維層厚度薄于正視眼[21],與本結(jié)果不相符。考慮可能因高度近視常合并視功能障礙,近視眼視網(wǎng)膜色素上皮 /Bruch膜復(fù)合體層微循環(huán)改變,光感受器外節(jié)與交叉區(qū)細(xì)胞凋亡,在不同屈光狀態(tài)光感受器細(xì)胞層的破壞程度在不同近視人群中存在差異所致。已有研究指出遠(yuǎn)視程度越高,RPE-BM層越厚[22]。我們發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)高度近視組光感受器外節(jié)層到視網(wǎng)膜色素上皮 /Bruch膜復(fù)合體層厚度薄于正視組,黃斑旁中心凹鼻側(cè)正視組厚度比低度和中度近視組厚?？紤]可能因鼻側(cè)視盤解剖結(jié)構(gòu)存在,外視網(wǎng)膜牽引力和切向拉伸力導(dǎo)致眼球拉伸引起該層變化。我們發(fā)現(xiàn)光感受器外節(jié)層到視網(wǎng)膜色素上皮 /Bruch膜復(fù)合體層與屈光度、眼軸無相關(guān)性。Jonas等[23]認(rèn)為54只高度近視眼RPE/Bruch膜與眼軸長度無關(guān),與本研究一致。

我們發(fā)現(xiàn)近視組外層視網(wǎng)膜總厚度比正視組薄。與中低度近視組和高度近視組,平均總黃斑厚度,內(nèi)層或外層黃斑區(qū)厚度隨眼軸增加而變薄的結(jié)論一致[24]。研究表明,外層視網(wǎng)膜厚度可影響神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)叢狀層厚度[25]。高度近視易出現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受損,追蹤近視眼外層視網(wǎng)膜厚度變化可能具有一定臨床價(jià)值。已有研究指出外層視網(wǎng)膜受脈絡(luò)膜影響[18],我們發(fā)現(xiàn)外層視網(wǎng)膜厚度與眼軸呈負(fù)相關(guān),與TH等[26]研究結(jié)果一致,考慮與近視眼軸拉長,鞏膜延長,導(dǎo)致外層視網(wǎng)膜變薄所關(guān)。

受滲透活性分子及血管通透性影響,脈絡(luò)膜在近視進(jìn)展中作用重要。我們發(fā)現(xiàn)黃斑部不同區(qū)域近視組脈絡(luò)膜厚度比正視組厚度均薄,與Ho等[27]研究結(jié)果一致?？紤]因近視眼脈絡(luò)膜血供減少及高度近視眼后鞏膜葡萄腫引起脈絡(luò)膜變薄有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn),脈絡(luò)膜厚度與屈光度呈正相關(guān),與BC等[28]研究相符。

本研究定量分析不同程度近視青少年個(gè)體外層視網(wǎng)膜厚度與脈絡(luò)膜厚度變化。我們發(fā)現(xiàn),在近視防控診療過程中需重視近視度數(shù)增長及眼軸測量,關(guān)注外層視網(wǎng)膜厚度及脈絡(luò)膜厚度等細(xì)微結(jié)構(gòu)變化,可提早預(yù)防近視性黃斑病變、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病發(fā)生。此外本研究存在一些不足:(1)病例數(shù)較少;(2)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜厚度測量范圍具有局限性。下一步科研設(shè)計(jì)從這方面改進(jìn),擴(kuò)大樣本量,探討黃斑部不同區(qū)域,不同程度近視外層視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜厚度比較,為近視防控提供參考價(jià)值。