劉美芳, 趙斌

肛門直腸周圍組織發(fā)生的急慢性的化膿性感染稱為肛周膿腫,破潰后可形成肛瘺。故肛周膿腫與肛瘺可以認(rèn)為是同一疾病的不同發(fā)病階段。這種疾病在嬰兒時(shí)期多發(fā),尤其是1歲以內(nèi)的嬰兒,以男嬰為主,男女之比為(8～9)∶1。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前比較認(rèn)同的病因有雄激素增高、免疫因素、腸道菌群失調(diào)、特殊的解剖結(jié)構(gòu)及護(hù)理不當(dāng)。多數(shù)肛周膿腫具有自限性,?？勺杂鶾1],部分在行膿腫切開(kāi)排膿術(shù)后可痊愈,也有部分遷延不愈,膿腫自行潰破或切排術(shù)后發(fā)展形成肛瘺。目前常用的治療手段有保守治療與手術(shù)治療,其治療方法的選擇常根據(jù)醫(yī)者的臨床經(jīng)驗(yàn)而定,在臨床上尚不能有統(tǒng)一的治療方案。本文將回顧國(guó)內(nèi)外近年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn),從發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療等多方面進(jìn)行論述,探討目前肛周膿腫的治療進(jìn)展。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 胎毒 中醫(yī)認(rèn)為小兒之病多屬胎毒,胎毒未清,濕熱內(nèi)伏,且小兒正氣不足,易感外邪,若加之外感濕熱,內(nèi)外相合,濕熱隨血至下焦,蘊(yùn)結(jié)于肛門,經(jīng)絡(luò)阻滯,熱盛肉腐則為膿。

1.2 脾虛 小兒脾常不足,脾氣虧虛,脾陽(yáng)不足,不能運(yùn)化水濕,濕不能化,蘊(yùn)結(jié)于里,且小兒陽(yáng)常有余,陰常不足,故多發(fā)為熱病,濕與熱結(jié),下注肛門,發(fā)為膿腫及肛瘺[2-3]。

2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

2.1 腸道菌群 大多數(shù)小兒肛周膿腫發(fā)生前都有腹瀉的病史,貝紹生等[4]通過(guò)研究患兒糞便中菌群情況,發(fā)現(xiàn)了腸道中雙歧桿菌及乳桿菌減少,腸桿菌、腸球菌增加。菌群的失調(diào)可能使腸壁的通透性增加,從而影響腸黏膜屏障,肛腺感染,形成肛周膿腫及肛瘺,此外,研究發(fā)現(xiàn)在肛周膿腫及肛瘺發(fā)展過(guò)程中,炎癥因子腫瘤壞死因子α可有高表達(dá)[5]。

2.2 雄激素 男性嬰兒在1歲以內(nèi),會(huì)有雄性激素增高,后逐漸下降。梁珣[6]認(rèn)為過(guò)量的雄激素可能引起肛腺結(jié)構(gòu)及分泌異常,腺體分泌黏液增加,排出不暢,進(jìn)而形成肛周膿腫。Ding等[1]通過(guò)研究認(rèn)為1歲以內(nèi)是肛周膿腫的好發(fā)年齡,然而在10～15歲時(shí),男孩的雄激素分泌會(huì)達(dá)到另一峰值,但不是肛周膿腫的好發(fā)年齡段,進(jìn)一步說(shuō)明肛周膿腫的發(fā)生可能與雄激素相關(guān),但非直接原因。

2.3 免疫因素 有研究認(rèn)為新生兒免疫力低、嬰兒直腸黏膜分泌性IgA分泌少、黏膜屏障功能不完善等,不能阻擋細(xì)菌入侵,故易形成肛周膿腫及肛瘺[7]。

2.4 解剖特點(diǎn) 成人肛腺可見(jiàn)葡萄狀腺和管泡狀腺,而新生兒則僅見(jiàn)管狀腺,未見(jiàn)葡萄狀腺和管泡狀腺[8],故新生兒分泌黏液多而排出不暢。小兒肛隱窩呈漏斗狀,糞便易進(jìn)入肛隱窩而引起炎癥;小兒的齒線距肛門比成人短,約1 cm,排便及擦拭時(shí),肛隱窩容易外翻受損,從而形成肛竇炎;小兒骶骨發(fā)育未完全,直腸會(huì)陰曲較小,且后壁有肥厚肌肉環(huán)繞,故有炎癥時(shí),更易向前壁破潰[3];陳飛云等[9]認(rèn)為肛管齒線處壓力最高,感染易從壓力高處向周圍軟組織間隙蔓延,故肛周膿腫多因肛腺感染向周圍蔓延所致。

3 臨床表現(xiàn)

患兒表現(xiàn)為哭鬧不止,肛周皮膚可見(jiàn)紅腫,皮溫可升高,潰破時(shí)疼痛稍緩解,嚴(yán)重時(shí)有全身癥狀;肛瘺患兒肛周可觸及硬結(jié),或可見(jiàn)潰破流膿,或可觸及條索狀物通向肛內(nèi)。

4 肛周膿腫的治療

有學(xué)者認(rèn)為隨著肛門直腸免疫功能的提高以及雄激素水平的下降,大部分肛周膿腫可以自愈,膿腫切開(kāi)引流術(shù)的復(fù)發(fā)率及形成肛瘺率高于保守治療[10-11],且嬰兒期是肛周膿腫的好發(fā)年齡段,患兒年齡小,手術(shù)對(duì)肛門功能影響大,故更傾向于保守治療,包括調(diào)整生活習(xí)慣、應(yīng)用抗生素及中醫(yī)藥治療等。另有學(xué)者認(rèn)為由于糞便、病原體等不斷刺激內(nèi)口,該病具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),需盡早行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括切開(kāi)引流術(shù)、膿腫掛線術(shù)及膿腫根治術(shù),目前手術(shù)方式的選擇取決于手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。

4.1 保守治療

4.1.1 抗生素治療 對(duì)于肛周膿腫的患兒,是否使用抗生素治療目前仍存在爭(zhēng)議。Zhu等[12]發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯氏菌與金黃色葡萄球菌為小兒肛周膿腫的主要病原體,并認(rèn)為膿腫切開(kāi)引流的同時(shí)使用抗生素,可以降低膿腫的復(fù)發(fā)率及形成肛瘺的可能性。另外有觀點(diǎn)認(rèn)為抗生素應(yīng)用會(huì)降低腸道微生物多樣性并導(dǎo)致定植菌抗力減弱,引起腸道菌群失調(diào),或引起腸黏膜損害,使腸道屏障受損,從而導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉[13],加重肛周膿腫,故不提倡應(yīng)用抗生素。

4.1.2 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥治療包括中藥熏洗、坐浴、口服等,在小兒肛周膿腫的治療中起到了獨(dú)特的作用。漆曉東[14]用復(fù)方黃柏液熏洗聯(lián)合抗生素治療40例患兒,痊愈的有效率高于對(duì)照組(對(duì)照組僅使用抗生素),手術(shù)率低于對(duì)照組。賈克良等[15]用復(fù)方黃柏液熏洗治療肛周膿腫患兒,結(jié)果顯示在減少創(chuàng)面疼痛、分泌物及水腫均效果均優(yōu)于對(duì)照組,可以促進(jìn)傷口愈合,減少并發(fā)癥。薛靜波等[16]予祛癰湯口服及坐浴治療術(shù)后復(fù)發(fā)且再次切排的12位低位肛周膿腫患兒,患兒全部痊愈,且隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。沙靜濤教授認(rèn)為在疾病的早期,可以用促愈湯坐浴、膏藥納肛及九華膏貼敷等外治方法的提高小兒肛周膿腫的自愈率[17]。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 膿腫切開(kāi)引流術(shù) 膿腫切開(kāi)引流術(shù)是將成膿部位直接行切開(kāi)引流處理,適用于早期單純性肛周膿腫,該術(shù)式操作簡(jiǎn)單,可及時(shí)緩解患兒疼痛,對(duì)肛門括約肌損傷小,但因無(wú)法徹底清除感染灶,可能復(fù)發(fā)膿腫或進(jìn)展形成肛瘺。于牧等[18]對(duì)78例肛周膿腫患兒行單純切開(kāi)引流術(shù)加中藥外用治療,治愈率為93.6%,隨訪無(wú)肛門失禁、肛門狹窄、肛門畸形等后遺癥。故作者推薦單純切開(kāi)引流加中藥治療嬰幼兒肛周膿腫。He等[19]研究發(fā)現(xiàn)切開(kāi)引流患者中繼發(fā)性肛瘺發(fā)生率為低,故作者認(rèn)為對(duì)于急性肛周膿腫患兒,首選膿腫切開(kāi)引流術(shù)。劉梅[20]通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)肛門周圍膿腫行切開(kāi)引流術(shù)切口小,愈合快,術(shù)后復(fù)發(fā)率及進(jìn)展為肛瘺率低。

4.2.2 掛線治療 掛線治療是在切開(kāi)引流的基礎(chǔ)上,尋找感染的內(nèi)口,用橡皮筋穿過(guò)內(nèi)口進(jìn)行引流。橡皮筋不斷刺激創(chuàng)面,具有防止創(chuàng)面假性愈合、保護(hù)肛門括約肌功能及引流的作用,但疼痛感明顯。李修濤等[21]研究切開(kāi)引流術(shù)及膿腫掛線術(shù)的療效,結(jié)果為掛線組的總有效率、傷口恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于切開(kāi)引流組。陳朝暉[22]等研究切開(kāi)掛線引流對(duì)肛周膿腫的治療效果,治愈率92.2%,隨訪無(wú)肛門畸形、大便失禁等后遺癥發(fā)生。

4.2.3 一期根治術(shù) 一期根治術(shù)是在切開(kāi)引流的基礎(chǔ)上,切開(kāi)內(nèi)口,并且完全切除原發(fā)病灶。由于徹底清除原發(fā)感染灶,術(shù)后復(fù)發(fā)率低,但術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng),且嬰幼兒肛門肌肉薄弱,術(shù)后可能影響肛門功能。但有學(xué)者認(rèn)為嬰幼兒肛周膿腫局限且位置低,內(nèi)口明確,一次性根治術(shù)基本不用切斷肛門括約肌,不影響肛門功能[23-24]。鞠玉林等[25]研究一期根治術(shù)與切開(kāi)引流術(shù)術(shù)后肛門功能及細(xì)胞炎性因子,結(jié)果認(rèn)為一期根治術(shù)的療效顯著,炎性因子更低,肛門功能更優(yōu),故作者推薦使用一期根治術(shù)。王成功等[26]回顧分析76例行根治術(shù)的患兒,治愈率100%,無(wú)復(fù)發(fā),未出現(xiàn)肛門狹窄及大便失禁等并發(fā)癥和后遺癥,故認(rèn)為應(yīng)積極行一次性根治手術(shù)。

4.2.4 術(shù)后護(hù)理 小兒創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)能力強(qiáng),容易出現(xiàn)假性愈合,可使用輔料填塞創(chuàng)面,并保證創(chuàng)面引流通暢。創(chuàng)面護(hù)理在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面發(fā)揮著重要作用。陳明寶等[27]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后用愛(ài)康膚銀離子敷料填塞較凡士林可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,減少感染發(fā)生。馮坤燕等[28]研究后認(rèn)為術(shù)后用藻酸鹽銀敷料換藥聯(lián)合光子治療儀局部照射可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

5 肛瘺的治療

6 總結(jié)

肛周膿腫及肛瘺是1歲以內(nèi)小兒常見(jiàn)的肛周疾病,病因主要有雄激素異常、免疫力低下、腸道微生物失調(diào)、解剖特點(diǎn)。治療的方式包括保守治療及手術(shù)治療,治療方案目前尚未統(tǒng)一。筆者認(rèn)為治療方式的選擇應(yīng)該根據(jù)患兒的病情而定。對(duì)于膿腫早期、癥狀較輕及不能耐受手術(shù)的患者,可進(jìn)行保守治療。中藥熏洗坐浴可以使藥力直達(dá)病灶,且副作用少,中藥口服可以根據(jù)患兒的病情辨證施治,臨床療效明顯。但對(duì)于保守治療無(wú)效、癥狀反復(fù)發(fā)作,全身癥狀重的患兒,需行手術(shù)治療,手術(shù)方式根據(jù)患兒病情進(jìn)行選擇。術(shù)后需要保持創(chuàng)面清潔、引流通暢,可以使用輔料填塞創(chuàng)面,防止假性愈合。