盧靜, 張宇飛, 魏翔

小兒臂叢神經(jīng)損傷是目前臨床上較為常見的產(chǎn)傷疾病,全世界發(fā)病率為0.38‰～5.10‰,而我國(guó)發(fā)病率為5.9‰～17.0‰[1];該疾病的發(fā)生主要是由于胎兒處于頭位生產(chǎn)時(shí),胎兒肩部在分娩時(shí)采用手法不當(dāng)或者娩出困難,造成胎兒的臀部和肩部被用力牽扯,繼而小兒臂叢神經(jīng)受到強(qiáng)牽拉力影響而發(fā)生損傷[2]。臂叢神經(jīng)主要是支配上肢和背肩部運(yùn)動(dòng)感覺功能,臂叢神經(jīng)損傷可促使患兒上肢感覺運(yùn)動(dòng)支配功能喪失,并出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、感知覺衰退、肌肉萎縮等嚴(yán)重不良后果,嚴(yán)重影響患兒正常生活。作業(yè)療法通過(guò)指導(dǎo)患兒從被動(dòng)到主動(dòng)方式進(jìn)行肌肉功能鍛煉,可顯著改善患兒的上肢功能,但大多數(shù)作業(yè)療法是針對(duì)發(fā)育落后或者腦性癱瘓的患者而言,對(duì)分娩性臂叢神經(jīng)患兒應(yīng)用效果尚待研究[3];聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法通過(guò)對(duì)神經(jīng)肌肉刺激,調(diào)節(jié)患兒上肢肌力,防止出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象,繼而有助于患肢關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。鑒于此,本文旨在觀察神經(jīng)肌肉電刺激配合作業(yè)療法對(duì)臂叢神經(jīng)損傷患兒的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2022年6月河南省人民醫(yī)院收治的臂叢神經(jīng)損傷80例患兒為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組中男30例,女10例;年齡7個(gè)月至3歲,平均(1.79±0.33)歲;病程2個(gè)月至1年,平均(0.59±0.20)年;損傷部位:全臂叢神經(jīng)損傷3例,上臂叢神經(jīng)損傷24例,下臂叢神經(jīng)損傷13例。對(duì)照組中男28例,女12例;年齡6個(gè)月至3歲,平均(1.83±0.21)歲;病程1個(gè)月至1年,平均(0.54±0.13)年;損傷部位:全臂叢神經(jīng)損傷2例,上臂叢神經(jīng)損傷22例,下臂叢神經(jīng)損傷16例。兩組在性別、年齡、病程、損傷部位方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臂叢神經(jīng)損傷與疾病的診治》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合臂叢神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)肱二頭肌在出生后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)收縮不全現(xiàn)象;(3)患兒家屬知情并簽訂知情同意書,經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)因運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩或者腦性癱瘓引起的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙;(2)合并心肝腎功能障礙和智力發(fā)育障礙,伴有肢體關(guān)節(jié)攣縮畸形。

1.5 方法 對(duì)照組實(shí)施作業(yè)療法,依據(jù)患兒病情和年齡等方面制定作業(yè)項(xiàng)目。(1)雙手抓握、精細(xì)動(dòng)作鍛煉;(2)上臂協(xié)調(diào)性鍛煉;(3)由醫(yī)護(hù)人員和機(jī)器共同輔助進(jìn)行上肢功能鍛煉。在早期階段實(shí)施肩部、肘部、腕、手的被動(dòng)活動(dòng),待患兒肌力達(dá)到2級(jí)時(shí)可從被動(dòng)活動(dòng)逐步過(guò)渡至主動(dòng)—輔助活動(dòng)的鍛煉;當(dāng)肌力達(dá)到3級(jí)或以上進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練,在訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)著重注意其自主性,采用帶有挑戰(zhàn)性的游戲加以訓(xùn)練,以主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合加以訓(xùn)練,每天訓(xùn)練30 min。

觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法,采用重慶晨躍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的神經(jīng)肌肉電刺激儀器進(jìn)行治療,醫(yī)護(hù)人員輔助患兒處于仰臥位,根據(jù)損傷類型的不同將正極電極片放置在刺激部位近端(Erb點(diǎn)),負(fù)極電極片放置在刺激部位遠(yuǎn)端(需要刺激的肌肉處),刺激強(qiáng)度范圍設(shè)定為0～60 mA,時(shí)間:20 s,脈寬:0～2 ms,頻率:1～100 Hz,每電刺激過(guò)程中間間隔5 s,待肌肉收縮后患兒實(shí)施自主肌肉收縮運(yùn)動(dòng),每日治療30 min。兩組連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) (1)上肢功能:干預(yù)前后采用Mallet評(píng)分[6]評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能,其中包含肩部5個(gè)基本動(dòng)作,①肩外展:>90°為3分,30°～90°為2分,<30°為1分;②肩中立位外旋:>20°為3分,0°～20°為2分,<0°為1分;③手到頸部:容易為3分,困難為2分,不能為1分;④手到脊柱:T12水平為3分,S1水平為2分,不能為1分;⑤手到嘴:肩內(nèi)收<40°為3分,部分喇叭征為2分,完全喇叭征為1分;5～6分為差,7～8分為可,9～10分為中,11～12分為良,13～15分為優(yōu)。Gilbert量表[7]評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能,其中包含伸肘、伸肘受限和屈肘三個(gè)方面,優(yōu)為5分,良為4分,中3分,可2分,差1分,分?jǐn)?shù)越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好。Raimondi量表[8]評(píng)估手功能,總分為5分,分?jǐn)?shù)越低表示手功能越差。

(2)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[9]:干預(yù)前后采用醫(yī)學(xué)通用量角器方法進(jìn)行檢測(cè)外展上舉(正常范圍>90°)、內(nèi)旋(正常范圍45°～70°)、前屈上舉(正常范圍>90°)、后伸(正常范圍40°)、外旋(正常范圍45°～60°)、內(nèi)收(正常范圍20°～40°)活動(dòng)度。

(3)神經(jīng)傳導(dǎo)速度[10]:干預(yù)前后采用丹麥丹迪KEYPOINT型肌電圖誘發(fā)電位儀表面電極檢測(cè)法檢測(cè)患肢正中神經(jīng)[傳導(dǎo)速度正常值(66.8±3.9)cm/s]、橈神經(jīng)[傳導(dǎo)速度正常值(53.7±3.8)cm/s]、尺神經(jīng)[傳導(dǎo)速度正常值(61.2±5.9)cm/s]的傳導(dǎo)速度變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒上肢功能對(duì)比 干預(yù)前兩組患兒上肢功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組Mallet、Gilbert、Raimondi評(píng)分均高于干預(yù)前,且觀察組Mallet、Gilbert、Raimondi評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒上肢功能對(duì)比分)

2.2 兩組患兒肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 干預(yù)前兩組內(nèi)收、后伸、前屈上舉、外展上舉、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組內(nèi)收、后伸、前屈上舉、外展上舉、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度均高于干預(yù)前,且觀察組內(nèi)收、后伸、前屈上舉、外展上舉、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

2.3 兩組患兒神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)比 干預(yù)前兩組患兒神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于干預(yù)前,且觀察組正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)比

3 討論

小兒臂叢神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為患肢發(fā)生松弛現(xiàn)象且懸重在身體一側(cè),無(wú)法進(jìn)行外展、外旋以及屈肘等活動(dòng),促使臂叢神經(jīng)支配的運(yùn)動(dòng)和感覺纖維無(wú)法正常發(fā)揮作用,若病情一旦加重會(huì)導(dǎo)致患兒畸形以及致殘[11-12]。當(dāng)前臨床上對(duì)于該疾病的診斷存在局限,由于小兒年齡較小,對(duì)于磁共振、CT等檢查較難以配合,使臂叢神經(jīng)損傷的具體分型無(wú)法確定,再者是受到患兒的損傷特異性、疾病恢復(fù)能力和生長(zhǎng)發(fā)育等情況的影響,臨床治療方案存在著較大爭(zhēng)議[13]。因此,臨床上應(yīng)積極尋求合理有效的干預(yù)方案對(duì)改善小兒臂叢神經(jīng)損傷的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢功能具有重要意義。

臂叢神經(jīng)損傷常累及節(jié)前神經(jīng)叢、節(jié)后神經(jīng)叢以及兩者相結(jié)合神經(jīng)叢,在節(jié)前病變中常見神經(jīng)根撕脫傷,在神經(jīng)節(jié)后病變中主要受累感覺神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端,可能會(huì)發(fā)生斷裂或者連續(xù)性病變,繼而影響患兒日常生活。本研究顯示,觀察組橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組具有顯著性差異,表明神經(jīng)肌肉電刺激、作業(yè)療法相配合治療可提升臂叢神經(jīng)損傷患兒神經(jīng)傳導(dǎo)速度。實(shí)施作業(yè)療法康復(fù)鍛煉,該療法是采用經(jīng)過(guò)選擇性且有目的的作業(yè)活動(dòng),對(duì)具有精神上、發(fā)育上、身體上具有功能障礙或者殘疾,而導(dǎo)致不同程度喪失勞動(dòng)能力和生活自理能力的患者,加以評(píng)估、治療和訓(xùn)練的過(guò)程,是一種康復(fù)治療方案,但其只在短期內(nèi)避免肌肉萎縮現(xiàn)象的發(fā)生,對(duì)改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度效果欠佳。通過(guò)對(duì)患兒實(shí)施神經(jīng)肌肉電刺激可增大患肢局部血流量,促進(jìn)神經(jīng)元壓損部位的血液循環(huán),促使血管活性肽物質(zhì)得以大量釋放,神經(jīng)再生和毛細(xì)血管擴(kuò)張,增強(qiáng)了神經(jīng)對(duì)肌肉組織的支配能力;除此之外,神經(jīng)肌肉電刺激可引發(fā)臂叢神經(jīng)損傷所受累肌肉的被動(dòng)節(jié)律性擴(kuò)張和收縮,增強(qiáng)了正中神經(jīng)支配區(qū)域肌肉組織的活動(dòng)能力和肌力,繼而有效改善正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等神經(jīng)組織的傳導(dǎo)速度,與Matsuse等[14]研究結(jié)果相一致。

本結(jié)果顯示,觀察組前屈上舉、外展上舉、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收、后伸活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組有明顯差異,提示經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合作業(yè)療法可提高患兒肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。作業(yè)療法通過(guò)使用精細(xì)運(yùn)動(dòng)、多通道感知覺刺激等方式訓(xùn)練可對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元刺激并使其處于興奮狀態(tài),促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生,使岡上肌肉神經(jīng)支配能力和頸神經(jīng)橋接移位所支配的相鄰肌肉群肌力得以恢復(fù),繼而有效改善患側(cè)肢體的肌力,但其難以長(zhǎng)時(shí)間維持有效的活動(dòng)能力[15]。聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激通過(guò)對(duì)患兒受損肌肉和軟組織進(jìn)行一組或者多組的低頻電流刺激,可使患兒手部周圍肌肉行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)并提高肌肉肌力和功能,隨即肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定度也得以增強(qiáng),繼而提高了患兒肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,與肖麗等[16]研究相一致。結(jié)果顯示,觀察組Mallet、Gilbert、Raimondi評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激與作業(yè)療法聯(lián)合康復(fù)鍛煉可有效促進(jìn)患兒上肢功能恢復(fù)。在對(duì)患兒肌肉組織進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激時(shí),其中樞神經(jīng)系統(tǒng)也可得到相應(yīng)刺激,可主動(dòng)活動(dòng)的肌肉通過(guò)將自身控制的肌肉神經(jīng)傳導(dǎo)入患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi),使其腦部得到有效刺激,增強(qiáng)了大腦皮質(zhì)興奮性促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù);在使用電刺激治療過(guò)程中可促進(jìn)神經(jīng)軸突的再生,增快遠(yuǎn)端效應(yīng)器和軸突建立聯(lián)系的速度,繼而改善受損肌肉和周圍血液循環(huán),避免發(fā)生肌肉廢用性萎縮,繼而有效改善上肢功能的恢復(fù)[17]。本研究尚存樣本量小、評(píng)估方法不精確等不足之處,后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、增加定量研究方法,定期隨訪患兒康復(fù)情況,為臨床研究提供科學(xué)可靠的依據(jù)。

綜上所述,神經(jīng)肌肉電刺激配合作業(yè)療法通過(guò)雙手抓握、精細(xì)動(dòng)作鍛煉和低頻電流刺激對(duì)臂叢神經(jīng)損傷患兒干預(yù),可有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)上肢功能恢復(fù)正常。