張 澤, 蔣 偉, 李思聰, 韋科全, 羅金龍, 龍小毛

隨著臨床技術發(fā)展和設備更新,微創(chuàng)手術已廣泛開展,心臟外科領域已逐漸開展全胸腔鏡心臟手術,其具有損傷小、易接受、恢復快和病死率低等優(yōu)點[1],在臨床上具有很大的推廣價值[2]。西安西京醫(yī)院于2000年在我國首次開展全胸腔微創(chuàng)心臟手術[3],近年來國內(nèi)心臟外科全胸腔鏡微創(chuàng)技術也取得了迅速發(fā)展。廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心胸血管外科自2013年1月至2021年5月共完成全胸腔鏡微創(chuàng)心臟外科手術206例,臨床療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院自2013年1月至2021年5月完成的206例心臟病全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術的臨床資料,其中男97例,女109例,年齡3～67歲。其中房間隔缺損109例,伴三尖瓣中、重度關閉不全32例;二尖瓣瓣膜病58例,伴有三尖瓣中、重度關閉不全28例,合并血栓6例;單純?nèi)獍觋P閉不全22例;左房黏液瘤17例。

1.2手術方法

1.2.1 體位與麻醉 患者取仰臥位,右肩墊高30°,右手手臂抬高并將右上肢固定在頭側,上臂用棉墊作保護,防止手臂過伸致神經(jīng)損傷。麻醉方法同傳統(tǒng)手術麻醉方法基本一致,成人采用雙腔插管,小兒采用單腔氣管插管并使用封堵器。麻醉成功后開始手術,予左側單肺通氣,升主動脈阻斷后停呼吸機,體外循環(huán)結束,無活動出血后雙肺通氣,手術結束后更換單腔氣管插管及拔除封堵器。

1.2.2 手術徑路 全胸腔鏡(STORZ,型號:N-90X0568-G)手術胸壁做2個孔,分別為操作孔與腔鏡及輔助孔。操作孔切口3.5～4.0 cm,位于第4肋間腋前線與腋中線之間(見圖1?),下腔靜脈阻斷帶通過此孔。腔鏡及輔助孔切口2～2.5 cm,位于第4肋間腋后線,腔鏡、左心吸引、灌注管、上腔靜脈阻斷帶、主動脈阻斷鉗、二氧化碳吹氣管通過此孔。心房拉鉤通過穿刺第3肋間進入胸腔,均放置保護套。

1.2.3 體外循環(huán)的建立 于右側腹股溝區(qū)做一長2～3 cm手術切口。肝素化,分別游離股動、靜脈。麻醉醫(yī)師通過頸內(nèi)靜脈穿刺置入上腔引流管(兒童不行此插管),分別行股動、靜脈插管。對于股靜脈插管,成人插單腔管,兒童則插雙腔管,連接好體外循環(huán)各管道后開始行體外循環(huán)。在上腔靜脈回流較差的情況下,可適當使用負壓吸引。通過胸腔鏡觀察孔在主動脈根部插入灌注針,阻斷鉗阻斷升主動脈后,灌注心肌保護液。

1.2.4 心臟手術操作 左肺通氣,于右側膈神經(jīng)前1 cm處平行右側膈神經(jīng)做心包切口,切口兩側均懸吊心包,2～3針通過腔鏡孔及操作孔引出,直到充分暴露操作空間,體外循環(huán)開始。(1)右心手術(心臟不停跳):10號絲線膠管阻斷上腔靜脈,通過腔鏡觀察孔引出;棉繩膠管阻斷下腔靜脈,通過主操作孔引出。在房間溝上緣約1 cm處,平行切開右房,將三尖瓣及房間隔暴露,行房間隔缺損修補術及三尖瓣成形術。(2)左心手術(心臟停跳):主動脈根部荷包縫合

灌注管,阻斷升主動脈后灌注氧合血停跳液或組氨酸-色氨酸-酮戊二酸(histidine-tryptophan-ketoglutarate,HTK)停跳液作心肌保護。在右心手術完成后縫合右房切口,開放上、下腔靜脈。在右上下肺靜脈根部平行房間溝切開左房壁,在第4肋間胸骨旁1～2 cm穿刺,使用微創(chuàng)左房拉鉤沿穿刺孔向上方牽拉,暴露左房及二尖瓣。左房黏液瘤手術,沿著蒂部完整切除,蒂部用電凝灼燒,注意保護二尖瓣。發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)有血栓,則先取出血栓再行瓣膜置換或成形術。二尖瓣腱索斷裂,則用Gore-Tex線重建腱索,二尖瓣瓣環(huán)則用成形環(huán)加固。二尖瓣置換術(mitral valve replacement,MVR)采用間斷褥式縫合的方法,一般縫合12～14針,然后將瓣環(huán)線固定于外面金屬線圈上,以防瓣環(huán)線順序錯亂及出現(xiàn)繞線的情況,影響手術效率。然后在體外將瓣環(huán)線縫合在人工瓣膜上,再將帶有瓣環(huán)線的人工瓣膜緩慢送入心內(nèi),使用特制的推結器打結,檢查線結是否牢固以及人工瓣膜瓣環(huán)活動是否受限。

1.2.5 心臟排氣和復跳 主要操作快要完成前開始復溫,復跳前頭低位,停止左心吸引,二氧化碳填充左房,鼓肺排氣后縫合左房切口,反復緩慢擠壓心臟。主動脈根部排氣,并將排氣針的管道與靜脈引流管相連,持續(xù)排氣,開放升主動脈,心臟復跳。若出現(xiàn)心室顫動,則應用電除顫恢復心率。

1.2.6 體外循環(huán)撤離 心臟切口全部縫合完畢,心包、胸壁切口無活動性出血后才考慮停機。停機前,將雙腔氣管插管更換成單腔氣管插管,或取出封堵器。吸除呼吸道痰液,膨肺。循環(huán)穩(wěn)定后,緩慢減流量,先拔除頸內(nèi)靜脈插管和(或)股靜脈插管,予魚精蛋白中和肝素,觀察有無魚精蛋白過敏反應,再拔除股動脈插管。術畢于腔鏡觀察孔置入胸腔引流管。

2 結果

所有患者手術順利完成,無死亡病例。全組無術后殘余漏、瓣周漏,無二次開胸止血。1例患者因過度肥胖操作困難,遂擴大操作孔切口至12 cm左右,胸腔鏡輔助下完成手術。術后并發(fā)癥包括右側少至中量胸腔積液12例,需穿刺抽液或胸腔閉式引流5例,胸部或腹股溝切口液化4例,均經(jīng)治療后痊愈。手術時間(268.8±70.6)min,體外循環(huán)時間(140.3±64.7)min,升主動脈阻斷時間(98.1±56.3)min。術中出血量(230±140)ml。術中用血漿(232±245)ml,紅細胞(2.1±1.5)U。ICU監(jiān)護時間(28.6±22.4)h,呼吸機輔助時間(16.4±10.3)h。術后引流(598±210)ml,術后輸血漿(446±330)ml。平均術后4.8 d拔除引流管,術后住院時間(12.6±4.7)d。56.8%(117/206)的患者在住院期間未輸血。術后隨訪1～60個月,患者心功能良好,紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)分級均≤Ⅱ級。典型病例術中、術后情況見圖1。

?手術切口長度及位置,R4表示第4肋間;?術后切口瘢痕

3 討論

微創(chuàng)心臟手術是當前的流行術式,全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術是心臟外科領域一項具有重要意義的新技術[4]。同時,機器人技術應用于心臟手術已被證實是一種可行的、安全和有效的技術[5-7]。有研究指出,完全性胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術具有良好的臨床療效,術后并發(fā)癥更低且可以使手術切口更美觀,能有效減少手術瘢痕增生[8]。與傳統(tǒng)正中開胸手術相比,全胸腔鏡手術具有損傷小、易接受和恢復快等優(yōu)點,具有推廣價值。

3.1手術切口選擇 本組病例手術切口均為單操作孔,男性患者手術切口為右側腋前線與腋中線第4肋間;女性患者切口為右側乳房反褶處弧形切口,注意保護乳房正常形態(tài),通過傷口貼膜把右側乳房向頭側偏左方向固定,充分展開肋間隙,仍從第4肋間腋前線與腋中線之間進胸,切口長度約3.5 cm。經(jīng)第4肋間腋后線切口2.5 cm作為腔鏡觀察孔。目前國內(nèi)較早開展全胸腔鏡手術心臟中心的報道大多為雙操作孔[9-10],右胸壁第一孔位于右胸骨旁第3肋間,第二孔位于右腋中線第3或4肋間,第三孔位于右腋前線第7肋間。第三孔為腔鏡觀察孔,其余兩孔為操作孔。有報道認為以乳暈切口作為主操作孔,切口看似更隱蔽、美觀,但仍不可避免會破壞乳腺結構,影響乳腺發(fā)育[11-13]。本研究的單操作孔與國內(nèi)大多數(shù)中心雙操作孔相比,尤其是女性患者,具有更加微創(chuàng)的特點,更符合生理和美觀的要求。本組1例患者因過度肥胖致操作空間極小、縫合極其困難,遂擴大切口改為胸腔鏡輔助下完成手術,也沒有增加心臟停跳時間和體外循環(huán)時間。因此,對于年輕手術醫(yī)師,切口位置可以與本研究類似,但切口可以大一些,從直視切口手術到直視顯示屏手術過渡,逐漸縮小切口,縮短學習曲線,即使術中有突發(fā)情況,也可延長切口,順利完成手術。因此,本研究手術切口的選擇更具有可操作性和先進性,更值得推廣。

3.2停跳或不停跳手術 心臟不停跳技術一直以來存有一定爭議,有研究認為非體外循環(huán)心臟不停跳技術并不能減少術后炎癥因子IL-6和IL-8的產(chǎn)生[14];也有學者認為,心臟不停跳技術可有效減少心肌細胞凋亡、心肌缺血損傷及再灌注損傷[15-17]。心臟不停跳技術可以縮短體外循環(huán)時間、手術時間及呼吸機通氣時間,降低住院時間和費用,尤其是對于高風險及二次手術患者獲益更顯著[18-21]。本研究的右心手術,如房缺修補或三尖瓣成形等,均可在體外循環(huán)心臟不停跳下進行,不阻斷升主動脈,減少心肌缺血再灌注損傷,術中術后復查心臟彩超未見殘余分流或三尖瓣中重度關閉不全。因此,對于右心手術,全胸腔鏡心臟不停跳技術也是一種可以選擇的、有效的術式之一,但仍需更多設計嚴謹、前瞻性的對比研究以及更多基礎生理實驗來進一步證實全胸腔鏡心臟不停技術的優(yōu)勢。

綜上所述,本研究的技術路線是可行的,先進的,切口美觀,符合生理需求,學習曲線短,結合不停跳技術優(yōu)勢,值得臨床推廣。