范春華, 周 瀛, 陳雁菁, 劉 萍, 易思婕, 李衛(wèi)暉, 劉 軍

抑郁癥是最常見的精神障礙之一,其主要特征是持續(xù)性的、無處不在的悲傷、內(nèi)疚以及無價(jià)值感,嚴(yán)重限制患者的社會(huì)心理功能,降低生活質(zhì)量[1-2]。流行病學(xué)研究顯示,抑郁癥是我國(guó)第二大致殘?jiān)騕3]。研究抑郁癥與易感因素的關(guān)系來預(yù)防、干預(yù)和治療是心理學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的課題,而完美主義正是抑郁患者的易感因素之一[4]。完美主義被定義為“對(duì)完美的過度追求”,是一種與心理健康關(guān)系密切的特質(zhì),與抑郁、強(qiáng)迫、焦慮、進(jìn)食障礙等心理和精神疾病存在一定的聯(lián)系,抑郁是其中最普遍的問題[5]。完美主義包含積極與消極兩方面,積極完美主義者在追求完美的同時(shí),能及時(shí)調(diào)整目標(biāo)的期望值,不伴隨過度的自我批評(píng),不會(huì)因未達(dá)成預(yù)期值而產(chǎn)生負(fù)性情緒。而消極完美主義者對(duì)自己的目標(biāo)和行為過于嚴(yán)苛,常產(chǎn)生不良的自我評(píng)價(jià),陷入抑郁、焦慮的負(fù)面情緒[6]。了解完美主義的消極成分對(duì)抑郁的影響將為抑郁癥的預(yù)防和治療提供重要信息。盡管消極完美主義與抑郁之間的顯著關(guān)系已有論證[7-8],但這些研究主要是通過調(diào)查問卷的形式進(jìn)行,目前國(guó)內(nèi)外很少有通過神經(jīng)影像學(xué)方法研究抑郁癥中消極完美主義的神經(jīng)相關(guān)性,其病理機(jī)制不明[9]。因此,本研究旨在采用低頻振幅(amplitude of low-frequency fluctuations,ALFF)初步探索具有消極完美主義的抑郁癥患者特征性腦功能改變,并分析其與臨床癥狀的相關(guān)性,以進(jìn)一步研究抑郁癥的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 招募2020—2022年中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科門診的首發(fā)抑郁癥患者44例,其中男11例,女33例,年齡(24.64±5.31)歲。根據(jù)中文Frost多維度完美主義量表(Chinese Frost Multidimensional Perfectionism Scale,CFMPS)中消極完美主義總分將其分為抑郁伴消極完美主義(depression accompanied by negative perfectionism,DANP)組24例和抑郁不伴消極完美主義(depression without negative perfectionism,DWNP)組20例。研究對(duì)象均簽署知情同意書,試驗(yàn)經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[編號(hào)(2019)倫審第204號(hào)]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[1]第5版中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)首次抑郁發(fā)作,未接受藥物或物理等治療;(3)年齡18歲以上;(4)右利手,視力、聽力正常;(5)無癲癇、頭部外傷、結(jié)構(gòu)性腦病等病史;(6)無MRI檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神疾病的合并癥或病史,如物質(zhì)成癮、精神分裂癥等;(2)患有嚴(yán)重、不穩(wěn)定的軀體疾病,或已確診的糖尿病、甲狀腺疾病、高血壓病、心臟病等;(3)其他原因不能配合完成MRI掃描者;(4)MRI發(fā)現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)異常者。

1.2數(shù)據(jù)采集

1.2.1 量表評(píng)分 包括年齡、性別、受教育年限、17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(17-Item Hamilton Depression Scale,HAMD-17)、CFMPS。CFMPS量表是目前使用最廣泛的完美主義測(cè)量方法之一(共27個(gè)條目),包括“擔(dān)心錯(cuò)誤”“條理性”“父母期望”“個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)”“行動(dòng)的疑慮”5個(gè)維度,除“條理性”維度以外,其余為衡量消極完美主義的4個(gè)維度。采用1(非常不符合)～5(非常符合)評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高越具有消極完美主義傾向。根據(jù)消極完美主義的4個(gè)維度總分≥77分,累計(jì)百分比為95%時(shí),提示被測(cè)者為消極完美主義者,并有可能為心理問題所困擾;當(dāng)69分≤總分<77分,累計(jì)百分比為85%～95%,提示被測(cè)者有消極完美主義者傾向。因此以≤69分為不伴消極完美主義者,>69分為伴消極完美主義者[10]。

1.2.2 磁共振數(shù)據(jù)采集 所有MRI數(shù)據(jù)均在德國(guó)Siemens Skyra 3.0T MRI掃描儀上獲得,采用32通道頭部線圈,用泡沫塑形墊固定頭部以減少頭部移動(dòng),囑被檢者全程閉眼并保持清醒狀態(tài)。掃描序列包括常規(guī)T1WI、T2WI和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)以排除腦器質(zhì)性病變;采用高分辨3D快速采集梯度回波(three-dimensional magnetization-prepared rapid acquisition gradient echo,3D MPRAGE)序列采集3D-T1WI結(jié)構(gòu)像,參數(shù)如下:重復(fù)時(shí)間(repetition time,TR)2 000 ms,回波時(shí)間(echo time,TE)2.03 ms,翻轉(zhuǎn)角12°,層數(shù)192層,層厚1 mm,層間距1 mm,視野大小(field of view,FOV)256 mm×256 mm,矩陣64 mm×64 mm,體素大小1 mm×1 mm×1 mm。靜息態(tài)功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)采用平面回波成像序列(echo planar imaging,EPI),TR 2 000 ms,TE 30 ms,翻轉(zhuǎn)角90°,層數(shù)36層,層厚4 mm,層間距0 mm,FOV 220 mm×220 mm,矩陣64 mm×64 mm,體素大小3.4 mm×3.4 mm×4.0 mm,共采集200個(gè)時(shí)間點(diǎn)。

1.3影像數(shù)據(jù)處理

1.3.1 圖像預(yù)處理 使用SPM12(https://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/software/spm12/)和RESTPLUS(http://www.restfmri.net)軟件包基于MATLAB 2013b進(jìn)行預(yù)處理。具體流程如下:(1)格式轉(zhuǎn)換,將原始DICOM數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為NIFTI格式;(2)刪除前10個(gè)時(shí)間點(diǎn),以排除掃描開始時(shí)機(jī)器不穩(wěn)定或者被試狀況不穩(wěn)定造成的信號(hào)不均勻;(3)時(shí)間層矯正,用插值的方法,使每次掃描的結(jié)果趨于某一個(gè)時(shí)間的實(shí)際結(jié)果;(4)頭動(dòng)矯正,剔除頭動(dòng)過大的被試(平移>2.0 mm和旋轉(zhuǎn)>2.0°);(5)空間標(biāo)準(zhǔn)化,借助3D-T1WI結(jié)構(gòu)像使用DATEL配準(zhǔn)法將功能像進(jìn)行分割、配準(zhǔn)到蒙特利爾神經(jīng)學(xué)研究所(Montreal Neurological Institute,MNI)標(biāo)準(zhǔn)空間,重采樣體素為3 mm×3 mm×3 mm;(6)去線性漂移;(7)采用全寬半高(full width at half maxima,FWHM)值為6 mm的高斯平滑核進(jìn)行平滑。

1.3.2 ALFF值計(jì)算 (1)對(duì)每個(gè)體素的時(shí)間序列進(jìn)行0.01～0.10 Hz的帶通濾波;(2)將濾波后的時(shí)間序列進(jìn)行傅里葉轉(zhuǎn)換到頻域,并計(jì)算0.01～0.10 Hz頻率范圍內(nèi)的功率譜;(3)將功率譜進(jìn)行開方,平均到0.01～0.10 Hz,得到每個(gè)體素的ALFF值;(4)將每個(gè)體素的ALFF值除以全腦平均ALFF值,得到歸一化的ALFF值。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料及評(píng)分比較 兩組年齡、性別、受教育年限等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DANP組的HAMD-17總分及CFMPS量表評(píng)分中衡量消極完美主義的總分均高于DWNP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及評(píng)分比較

2.2ALFF分析結(jié)果 與DWNP組相比,DANP組ALFF值顯著升高的區(qū)域位于右側(cè)額中回、右側(cè)頂下緣角回、右側(cè)腦島、左側(cè)顳下回、左側(cè)顳中回,ALFF值顯著降低的腦區(qū)位于左側(cè)中央旁小葉、左側(cè)額中回、左側(cè)緣上回、左側(cè)三角部額下回、左側(cè)島蓋部額下回。見表2,圖1。

表2 兩組間ALFF值改變的腦區(qū)

右側(cè)額中回、右側(cè)頂下緣角回、右側(cè)腦島、左側(cè)顳下回、左側(cè)顳中回ALFF值顯著升高,左側(cè)中央旁小葉、左側(cè)額中回、左側(cè)緣上回、左側(cè)三角部額下回、左側(cè)島蓋部額下回ALFF值顯著降低。暖色表示t值為正數(shù),冷色代表t值為負(fù)數(shù)

2.3相關(guān)性分析結(jié)果 DANP組與DWNP組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的右側(cè)額中回ALFF值與CFMPS量表中消極完美主義總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.531,P=0.008),與HAMD-17總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.477,P=0.018)。見圖2。其他差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的腦區(qū)ALFF值與消極完美主義總分、HAMD-17量表總分之間均無相關(guān)性,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

圖2 右側(cè)額中回ALFF值與消極完美主義總分、HAMD-17總分的相關(guān)性分析結(jié)果圖

3 討論

3.1本研究主要有以下兩點(diǎn)發(fā)現(xiàn):(1)相比于DWNP組,DANP組ALFF值存在局部增強(qiáng)及減低的雙向改變,涉及多個(gè)腦區(qū),主要位于額葉(額中回、三角部額下回、島蓋部額下回)、頂葉(中央旁小葉、頂下緣角回、緣上回)、顳葉(顳下回、顳中回),具體來說,右側(cè)額中回、右側(cè)頂下緣角回、右側(cè)腦島、左側(cè)顳下回、左側(cè)顳中回ALFF值顯著升高,左側(cè)中央旁小葉、左側(cè)額中回、左側(cè)緣上回、左側(cè)三角部額下回、左側(cè)島蓋部額下回ALFF值顯著降低;(2)兩組受試者有差異腦區(qū)的ALFF值(右側(cè)額中回)與消極完美主義總分、HAMD-17總分呈負(fù)相關(guān)。

3.2額葉功能失調(diào)是抑郁癥患者影像學(xué)研究最為重要的神經(jīng)區(qū)域之一,在情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知控制上扮演著重要角色[11]。額中回是腹側(cè)前額葉皮質(zhì)的重要組成部分,與高級(jí)認(rèn)知[12]、工作記憶[13]、情緒調(diào)節(jié)[14]和反應(yīng)抑制[15]等功能相關(guān),若此部分腦區(qū)功能異常,可能會(huì)導(dǎo)致情緒調(diào)控紊亂。額下回位于內(nèi)側(cè)前額葉的核心腦區(qū)之一,也是認(rèn)知及情緒處理的關(guān)鍵腦區(qū)[16],額中回及額下回腦區(qū)活動(dòng)的異?？蓪?dǎo)致抑郁癥患者自上而下的情緒反應(yīng)調(diào)節(jié)和認(rèn)知控制障礙。在本研究中,發(fā)現(xiàn)DANP患者左側(cè)額中回、左側(cè)三角部額下回及島蓋部額下回ALFF值減低,提示左側(cè)額中回及額下回功能下降,進(jìn)一步支持了抑郁癥患者額中回、額下回功能異常,同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了與認(rèn)知及情緒障礙相關(guān)的額中回和額下回的神經(jīng)變性可能是消極完美主義者出現(xiàn)抑郁障礙的重要原因。本研究還顯示,右側(cè)額中回ALFF值出現(xiàn)代償性增高,且右側(cè)額中回ALFF值與消極完美主義量表總分、HAMD-17量表總分呈負(fù)相關(guān),提示右側(cè)額中回ALFF值越高,代償作用越明顯,患者消極完美主義得分越低,抑郁癥狀越輕。右側(cè)額中回的結(jié)構(gòu)及功能異常在既往抑郁癥研究中已被廣泛報(bào)道,一項(xiàng)Meta分析顯示,在工作記憶任務(wù)的執(zhí)行過程中,右側(cè)額中回的功能異常是抑郁癥患者的一項(xiàng)特有的特征,且抑郁癥狀的嚴(yán)重程度與右側(cè)額中回的fMRI反應(yīng)強(qiáng)度相關(guān)[12]。Xia等[17]分析了靜息態(tài)fMRI數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)相對(duì)于健康人群,抑郁癥患者右側(cè)額中回的長(zhǎng)程連接密度增加。在本研究中,右側(cè)額中回功能與臨床癥狀明顯相關(guān),推測(cè)這可能由于右側(cè)額中回ALFF值增高,代償作用增強(qiáng),彌補(bǔ)了左側(cè)額中回及左側(cè)額下回功能損傷引起的神經(jīng)同步性活動(dòng)紊亂,使得患者消極完美主義及抑郁癥狀改善?？傊?額中回和額下回的ALFF值異常反映了DANP患者的額葉功能障礙,額葉與認(rèn)知控制和情緒反應(yīng)調(diào)節(jié)受損有關(guān),這可能是DANP患者的重要病理機(jī)制之一,其中右側(cè)額中回的異?？赡苁顷P(guān)鍵腦區(qū)。

3.3人類的情緒和精神活動(dòng)不但與額葉相關(guān),與顳葉也有關(guān)系,顳葉也參與記憶和情感的調(diào)節(jié)[18],其中顳中回參與情感和視覺信息處理等,而顳下回在社會(huì)認(rèn)知與情緒加工中有重要作用。既往研究表明,顳中回參與情緒體驗(yàn)和情感信息的整合[19]。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn),右側(cè)顳中回激活增加可能反映了負(fù)面情緒的增加,即悲傷體驗(yàn)和恐懼感知[20]。另一項(xiàng)研究也表明,對(duì)消極情緒刺激做出反應(yīng)的腦區(qū)包括顳中回[21]。既往一些基于體素的形態(tài)學(xué)分析方法的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)顳中回灰質(zhì)體積下降可能會(huì)削弱抑郁癥患者完成復(fù)雜的情感認(rèn)知任務(wù)的能力[22]。另一項(xiàng)基于體素的形態(tài)學(xué)分析的研究也表明,有自殺史的抑郁癥患者右側(cè)顳中回的灰質(zhì)體積明顯小于無自殺史的患者[23]。本研究顯示,DANP患者左側(cè)顳下回、左側(cè)顳中回ALFF值顯著升高,表明此處存在神經(jīng)元異?；顒?dòng),提示DANP患者顳葉功能異常,反映患者情緒低落。

3.4頂葉功能廣泛,涉及多種感覺信息和語言的整合。頂下小葉主要參與認(rèn)知決策、情緒處理和語言整合[24],包括緣上回和角回。其中緣上回不僅與認(rèn)知的調(diào)控有關(guān),也是專門處理負(fù)面情緒的腦區(qū)[25]。頂下緣角回與頂下小葉同屬一系,其結(jié)構(gòu)及功能異常與抑郁癥發(fā)生與發(fā)展相關(guān),一項(xiàng)研究報(bào)道了抑郁癥患者在識(shí)別悲傷表情時(shí),頂下緣角回與扣帶回間靜息態(tài)功能連接減低[26],提示頂下緣角回功能紊亂與抑郁情緒有關(guān)。中央旁小葉為中央前、后回延續(xù)的部分,其后部屬于頂葉,也與個(gè)體的需求和情感相關(guān)[27]。本研究發(fā)現(xiàn)DANP患者右側(cè)頂下緣角回ALFF值升高,左側(cè)緣上回、左側(cè)中央旁小葉ALFF值下降,表明頂下小葉、頂下緣角回和中央旁小葉功能障礙,提示可能與DANP患者認(rèn)知功能受損、情緒調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。

3.5從臨床表現(xiàn)上看,消極完美主義患者的突出表現(xiàn)為負(fù)性認(rèn)知和負(fù)性情緒障礙[6,28]。既往研究顯示,消極完美主義者在面對(duì)來自任務(wù)或事件的消極情緒時(shí),往往會(huì)出現(xiàn)情緒抑制和退縮,更容易被消極情緒所糾纏,不能及時(shí)有效地調(diào)節(jié),也更容易對(duì)任務(wù)產(chǎn)生消極認(rèn)知,陷入消極情緒中,不能優(yōu)先執(zhí)行任務(wù)[5]。另外,與治療相關(guān)的研究顯示,較高的基線消極完美主義評(píng)分預(yù)示著在治療過程中抑郁癥狀的變異性和不穩(wěn)定性,與更差的治療結(jié)果相關(guān)[29]。而本研究中出現(xiàn)腦功能活動(dòng)異常的腦區(qū)主要位于額葉、顳葉、頂葉,這些腦區(qū)大部分涉及情緒、認(rèn)知加工處理,與DANP出現(xiàn)的負(fù)性認(rèn)知和負(fù)性情緒癥狀相符,因此認(rèn)為以上腦影像學(xué)改變可能與DANP患者的相關(guān)神經(jīng)病理學(xué)機(jī)制有關(guān)。

3.6本研究還存在一些局限性:(1)本研究為初步探索性的描述性研究,雖然發(fā)現(xiàn)了DANP患者的特征性神經(jīng)活動(dòng)異常,但無法探討ALFF值的變化與消極完美主義及抑郁之間的縱向動(dòng)態(tài)關(guān)系,今后可對(duì)患者不同時(shí)間點(diǎn)的腦活動(dòng)變化進(jìn)行縱向研究,以揭示消極完美主義與抑郁癥的機(jī)制。(2)本研究樣本量較小,性別比例不均衡,結(jié)果可能存在偏倚,下一步應(yīng)招募更多符合條件的受試者,盡量避免性別失衡帶來的影響。(3)僅使用單一ALFF值探討抑郁伴完美主義人格患者的腦活動(dòng)變化,未來可以使用多模態(tài)神經(jīng)影像指標(biāo)共同探討。

綜上所述,本研究選取首次發(fā)病的抑郁癥患者入組,從消極完美主義的角度探討了抑郁癥的病理機(jī)制,發(fā)現(xiàn)與情緒、認(rèn)知等有關(guān)的額葉、顳葉和頂葉的ALFF值發(fā)生了變化,提示這些腦區(qū)在消極完美主義和抑郁中起著重要作用,這一結(jié)果豐富了抑郁影響因素的研究,并為揭示DANP的神經(jīng)機(jī)制提供了潛在影像學(xué)證據(jù)。