王倩 楊鵬 趙秋劍 胡曉紅

1 寶雞市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，寶雞 721000；2 寶雞市婦幼保健院遺傳優(yōu)生實(shí)驗(yàn)室，寶雞 721000；3 寶雞市金臺(tái)區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，寶雞 721000

宮頸癌是女性中第四大常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，我國(guó)2020 年宮頸癌新發(fā)病例10.97 萬(wàn)例，死亡5.9 萬(wàn)例，呈現(xiàn)上升及年輕化趨勢(shì)[2]。 高危型HPV 的持續(xù)性感染是宮頸癌的主要誘因之一[3]，早期篩查診治可降低其病變的發(fā)生，尤其對(duì)高危型HPV 篩查是宮頸癌早期防治的有效方法。熒光PCR 法快速、靈敏、結(jié)果易于判讀，已廣泛應(yīng)用于臨床篩查工作中[4]。 寶雞金臺(tái)地區(qū)于2021 年開(kāi)展的 “兩癌免費(fèi)篩查”（宮頸癌和乳腺癌）婦女健康促進(jìn)項(xiàng)目，對(duì)適齡婦女的高危型HPV 進(jìn)行篩查， 現(xiàn)對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，為探索適合本地區(qū)的宮頸癌防控和提高篩查項(xiàng)目的質(zhì)量提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2021 年1 月至2022 年11 月在寶雞市金臺(tái)區(qū)婦幼保健院接受高危型HPV 初篩的11 237 名婦女為研究對(duì)象。篩查人群納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）35~65 歲；（2）有性生活史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3 d 內(nèi)有陰道用藥史或?qū)﹃幍罌_洗；（2）月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期；（3）宮頸病變史或?qū)m頸切除手術(shù)。 本研究經(jīng)寶雞市金臺(tái)區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2022-18），所有受檢者均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

1. 樣本采集

用窺陰器暴露宮頸口，用一次性采樣拭子將宮頸分泌物擦拭干凈，將宮頸刷置于宮頸外口10 mm，輕輕搓動(dòng)宮頸刷使其順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5 圈，慢慢取出宮頸刷，置于細(xì)胞保存液的樣本管中。 及時(shí)送至寶雞市婦幼保健院檢測(cè)，不能及時(shí)送檢的4 ℃保存，-20 ℃長(zhǎng)期保存。

2. HPV 檢測(cè)

取宮頸脫落細(xì)胞樣本0.5~1.0 mL， 洗滌后棄上清，利用細(xì)胞裂解法提取DNA，取0.2 μL 作為PCR擴(kuò)增模板，其余-20 ℃保存。 采用FQD-96A 熒光定量PCR 檢測(cè)系統(tǒng)（杭州博日科技股份有限公司）、高危型HPV 核酸檢測(cè)試劑盒（熒光PCR 法）（潮州凱普生物化學(xué)有限公司）對(duì)14 種高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68）DNA 定性檢測(cè)，單獨(dú)分型鑒定HPV16、HPV18，其他12 種高危型HPV 不分型，即其中至少一種感染，結(jié)果均統(tǒng)一報(bào)告其他12 種高危型HPV 陽(yáng)性。 HPV16、18 型至少一種陽(yáng)性， 同時(shí)合并其他12 種高危型HPV 陽(yáng)性，即為混合感染。

3. 薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）

取樣結(jié)束后，及時(shí)放置于洗脫液中，均勻洗刷多次，蓋緊蓋子，做好標(biāo)記。 病理醫(yī)師按照貝塞斯達(dá)（Bethesda）報(bào)告系統(tǒng)將結(jié)果分級(jí)如下：無(wú)上皮內(nèi)病變 （NILM）、 未明意義的非典型性鱗狀細(xì)胞（AS-CUS）、不典型腺細(xì)胞（AGC）、不除外高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀細(xì)胞（AGC-H）、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變 （LSIL）、 高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL，包括CIN Ⅰ、CIN Ⅱ和CIN Ⅲ）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）、原位腺癌（AIS）。

4. 陰道鏡檢查及宮頸組織活檢病理診斷

在宮頸癌篩查過(guò)程中，以下情況需要進(jìn)一步檢查：（1）篩查結(jié)果HPV16、18 型陽(yáng)性，行陰道鏡活檢進(jìn)行組織病理學(xué)診斷；（2）HPV 其他其他12 種高危型HPV 陽(yáng)性，行TCT 檢測(cè)，TCT 檢測(cè)結(jié)果≥AS-CUS者行陰道鏡檢查。 活檢組織病理學(xué)宮頸病變和宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)， 參考WHO 女性生殖器官腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi)：LSIL、HSIL 和宮頸癌。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、HPV 總體感染率

對(duì)11 237 名女性進(jìn)行HPV 篩查中， 檢測(cè)出陽(yáng)性1 439 例，總體陽(yáng)性率12.81%。 HPV16 陽(yáng)性150例，陽(yáng)性率1.33%（150/11 237）；HPV18 陽(yáng)性56 例，陽(yáng)性率0.50%（56/11 237）；其他12 種高危型HPV陽(yáng)性1 170 例，陽(yáng)性率10.41%（1 170/11 237）；混合型63 例，陽(yáng)性率0.56%（63/11 237）。

二、不同年齡段HPV 感染情況

在不同年齡段人群中，51~55 歲組HPV 陽(yáng)性檢出率最高為20.79%（501/2 410）， 其次為46~50 歲組（17.86%，376/2 105），35~40 歲組檢出率最低，為7.33%（152/2 075），各年齡段HPV 陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=310.40，P<0.001），具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 寶雞市金臺(tái)區(qū)2021—2022 年不同年齡段受檢者HPV 感染情況

三、 宮頸癌篩查完成情況

HPV16 和HPV18 篩查陽(yáng)性的患者共269 例，直接行陰道鏡宮頸組織病理學(xué)活檢， 完成率為91.75%（246/269）； 對(duì)1 170 例其他12 種高危型HPV 型陽(yáng)性患者行TCT 檢測(cè)， 完成率為62.39%（730/1 170），結(jié)果≥AS-CUS 者的32 例患者，再行組織病理活檢完成率為93.75%（30/32）。

四、不同宮頸病變中HPV 型別陽(yáng)性率比較

宮頸組織病理活檢診斷為宮頸病變的157 例患者中，共檢出LSIL 120 例，HSIL 35 例，宮頸癌2例。 HPV16 陽(yáng)性、HPV18 陽(yáng)性、 其他12 種高危型HPV 陽(yáng)性和混合感染型陽(yáng)性占比分別為15.92%（25/157）、3.82% （6/157）、72.61% （114/157） 和7.64%（12/157）。 在LSIL 中，以其他12 種高危型HPV 感染為主（86.67%，104/120）；在HSIL 中，以HPV16 為主（45.71%，16/35）；2 例宮頸癌患者中，1 例為HPV16 感染，1 例為混合感染。 具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 寶雞市金臺(tái)區(qū)2021—2022 年 不同宮頸癌病變患者的HPV 感染型別分布

討 論

HPV 早期篩查可以有效預(yù)防癌變發(fā)生。 隨著我國(guó)兩癌篩查工作方案的落地實(shí)施，各地政府也加大對(duì)兩癌工作的投入。 寶雞市從2021 年開(kāi)始對(duì)全市適齡婦女開(kāi)展免費(fèi)兩癌篩查項(xiàng)目，本研究對(duì)兩癌篩查的11 237 名婦女的HPV 感染情況進(jìn)行分析，以了解HPV 感染及宮頸病變情況，為制定針對(duì)性的預(yù)防措施和宮頸癌診治提供參考。

一、寶雞市金臺(tái)地區(qū)HPV 感染率低于全國(guó)平均水平

寶雞市金臺(tái)區(qū)受檢人群14 種高危型HPV 總體陽(yáng)性率為12.81%（1 439/11 237）。 我國(guó)一項(xiàng)基于170 萬(wàn)婦女的HPV 感染的分析顯示，HPV 總體感染率為15.54%[5]；閆玉芬等[6]報(bào)道青島市HPV 陽(yáng)性率為18.17%；陸少艷和胡清坡[7]報(bào)道上海浦東新區(qū)就診女性HPV 陽(yáng)性率為22.7%，這些結(jié)果均高于本文的陽(yáng)性率，說(shuō)明因經(jīng)濟(jì)、認(rèn)識(shí)程度、生活方式等影響，HPV 感染存在區(qū)域差異性。同時(shí)，不同型別HPV感染也存在地區(qū)差異，我國(guó)女性人群感染最常見(jiàn)的高危型為HPV16 和HPV18， 一項(xiàng)對(duì)我國(guó)大陸女性HPV 感染的回顧性分析顯示，675 035 例門(mén)診人群中HPV16 和HPV18 感染率分別為6.78%和2%[8]。本文11 237 名受檢者中，HPV16 和HPV18 陽(yáng)性患者占比分別為1.33%（150/11 237）和0.50%（56/11 237），低于上述研究結(jié)果，考慮與篩查人群的年齡、樣本量大小、疫苗接種等有關(guān)。 研究顯示，HPV 不同亞型在不同級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的分布也不同[9]。 本文篩查出的HSIL 和宮頸癌中HPV16 和HPV18 感染者的總占比為72.97%（27/37），LSIL 中其他12 種高危型HPV 占比為86.67%（104/120），提示應(yīng)增加此類(lèi)感染亞型的分型鑒定，加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)感染者宮頸癌防治的科普，使患者在最佳時(shí)機(jī)得到治療，避免發(fā)展為HSIL 或?qū)m頸癌。

二、寶雞市金臺(tái)地區(qū)HPV 感染集中在中年人群

據(jù)報(bào)道， 不同年齡段HPV 感染有明顯的差異。本研究中46~55 歲年齡段是感染的高峰，高于其他年齡段，與孫藝秀等[10]和張莉等[11]報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致，這可能與雌激素下降、內(nèi)分泌失調(diào)及其自身免疫力下降導(dǎo)致清除能力降低等原因有關(guān)。 另有研究顯示近年來(lái)HPV 感染趨于年輕化，其中過(guò)早的性生活、不固定性伴侶等因素都是造成HPV 感染的重要原因[12]?；诖?，提示寶雞市金臺(tái)地區(qū)在兩癌篩查中，應(yīng)加大對(duì)高危年齡段人群的檢測(cè)。

三、寶雞市金臺(tái)地區(qū)HPV 陽(yáng)性人群參與后期診療依從性不高

本研究對(duì)陽(yáng)性患者后期診療進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其他12 種高危型HPV 陽(yáng)性患者中只有62.39%（730/1 170）行TCT 檢查，而HPV16、18 患者的后期檢測(cè)達(dá)到91.75%（246/269）， 說(shuō)明金臺(tái)地區(qū)其他12種高危型HPV 陽(yáng)性篩查患者對(duì)此類(lèi)感染的危害性認(rèn)識(shí)不足、依從性不高，同時(shí)醫(yī)院后期管理不到位，而HPV 初篩陽(yáng)性結(jié)果人群的長(zhǎng)期、精準(zhǔn)化治療及隨訪對(duì)于預(yù)防宮頸癌的發(fā)生非常重要，也是落實(shí)基層?jì)D女保健政策最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

綜上所述，金臺(tái)地區(qū)需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)宮頸癌防治的重視，減少“篩而不查，查而不治”現(xiàn)象，這樣才能實(shí)現(xiàn)在疾病早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，為本市、本省乃至全國(guó)的宮頸癌預(yù)防提供參考。 但本研究對(duì)象來(lái)自金臺(tái)區(qū)參加兩癌免費(fèi)篩查人群，僅代表部分群體，有待擴(kuò)大樣本量展開(kāi)后續(xù)研究。 同時(shí)其他12種亞型感染人數(shù)較大，應(yīng)該單獨(dú)分型鑒定，才能為寶雞地區(qū)HPV 感染現(xiàn)狀提供更為可靠的數(shù)據(jù)，為早期預(yù)防提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王倩：提出思路、設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、論文撰寫(xiě)；楊鵬：實(shí)施研究、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、論文修改；趙秋劍：實(shí)驗(yàn)研究、數(shù)據(jù)分析、技術(shù)支持；胡曉紅：研究指導(dǎo)、數(shù)據(jù)分析、解讀數(shù)據(jù)、論文審閱