項中亞 王倩倩 王春林

（浙江中醫(yī)藥大學附屬四省邊際中醫(yī)院，浙江 衢州 324002）

膿毒癥是一種起因于感染的機體反應失調綜合征，是危重癥疾病中導致死亡的重要原因［1］。在國內重癥監(jiān)護室，約五分之一為膿毒癥患者，其90 d死亡率達到35.5%［2］。國內膿毒癥標準化發(fā)病率為每年236/10 萬人例［3］，對社會經濟造成沉重負擔［4］。在膿毒癥病程發(fā)展過程中，機體處在免疫紊亂的狀態(tài)，組織器官實際存在低灌注及缺氧，此時臨床表現雖不一定為典型的虛象，但病機上已構成“氣血虧虛”的正虛之態(tài)［5］。其正氣虛損、毒邪內陷的病機，與中醫(yī)外科學中的“內陷”有相似之處。本研究旨在對膿毒癥的臨床診治經驗進行總結和整理，根據其“正虛毒損”的病機，提出膿毒癥為“血脈之癰”的觀點，并提供相應治則治法與加減運用，用新的臨床理論全面認識膿毒癥，以期為中醫(yī)藥在膿毒癥中的應用提供參考。

1 膿毒癥的病理機制

膿毒癥在發(fā)病過程中呈現促炎反應和抗炎反應交替或疊加的免疫狀態(tài)［6］，其機制極為復雜，目前認為，主要的機制為炎癥與凝血的相互作用和免疫功能障礙［7］。消除促炎細胞因子，阻止“細胞因子風暴”則是避免器官損傷和死亡的關鍵［8］。膿毒癥初始，病原體刺激固有免疫系統(tǒng)，激活的中性粒細胞吞噬病原體，過程中產生的活性氧物質能導致更廣泛的炎癥和微血管通透性增加［9］；補體系統(tǒng)的異常激活也能導致內皮屏障損傷和器官功能障礙：C3a 和C5a 的激活具有強大促炎活性，募集和激活白細胞、內皮細胞和血小板；凝血系統(tǒng)的激活失衡促進微血管中血栓形成，最嚴重的表現是彌散性血管內凝血（DIC）［10］。凝血功能紊亂造成的微血栓和炎癥組合，導致內皮細胞損傷和大血栓形成，會改變關鍵組織灌注量。然而對于大多數膿毒癥患者來說，治療性抗凝的作用仍不明確［11］。膿毒癥患者的免疫抑制主要是由抗原提呈細胞的重編程以及淋巴細胞的凋亡和衰竭引起的。目前的抗炎治療并不能改善所有膿毒癥患者的預后，一些膿毒癥患者可能受益于聯(lián)合治療：抑制某些炎癥反應，同時予以免疫刺激［12］。

2 膿毒癥“正虛毒損”的病因病機

膿毒癥常表現為高熱、喘息、便秘，為“毒邪壅盛”之象。然“邪之所湊，其氣必虛”，膿毒癥患者在受邪之時必有“正氣虛損”之病機，因素體虛弱、年老體衰、疾病耗損、金刃創(chuàng)傷等原因，機體御外無力，邪氣稽留不祛，則繼而損傷脈絡、臟腑功能；或溫毒之邪侵犯人體，毒邪循脈道流竄，《黃帝內經》云“壯火食氣”“火淫”“熱淫”傷津耗氣，具有溫熱特征的毒邪侵犯人體，在一開始就可耗傷人體之氣，氣虛無力推動血液，繼而影響血脈之營衛(wèi)運行與生化，最終導致元氣衰退，臟腑功能虛損。

“正虛”在膿毒癥發(fā)病過程中的重要作用已受到學界的廣泛肯定，眾多醫(yī)家認為“正虛毒損”是膿毒癥的基本病機，并貫穿膿毒癥全程［13-16］。在此共識之上，劉清泉教授［16］認為膿毒癥是毒邪內蘊、內陷營血，強調了毒邪。劉偉勝教授［17］認為膿毒癥的發(fā)生是內外毒邪交織，強調毒“須清須通”。葉燁［18］和周仙仕［19］認為膿毒癥本質上是合并內傷基礎的外感病證，并將內傷發(fā)熱看作膿毒癥病情演變與轉歸的關鍵。過去，炎癥被認為是膿毒癥最大的問題，現在提出了持續(xù)性炎癥-免疫抑制和分解代謝綜合征的假說［20］，認為抗炎反應可以導致更長期的危重狀態(tài)和更容易發(fā)生繼發(fā)性感染，換句話說，下調或失調的免疫系統(tǒng)，使宿主更容易受到感染或無法清除現有的感染。這也與中醫(yī)學中膿毒癥“正虛毒損”病機的觀點相吻合。

3 以“血脈之癰”論膿毒癥

3.1 膿毒癥病位在脈“脈”為五體之一，是獨立實體器官，根據其“血行脈中，輸布周身，無所不至”的生理特性，可以總結出，狹義的“脈”與現代醫(yī)學中“血管”的含義基本一致［21］。絡脈輸布臟腑組織，營血通過絡脈入臟腑、濡養(yǎng)四肢百骸，而膿毒癥患者最初正氣虛損，經絡因正氣不足而處于開放或運行遲緩的狀態(tài)［13］，給外來毒邪提供了環(huán)境，當病邪通過某種缺口進入血流，毒邪極易深入血脈，損陷于里，隨氣血環(huán)流，而內攻五臟六腑，引起全身性的反應，正邪交爭，氣血陰陽失衡，或素體虛弱，或熱毒邪盛，津虧血耗氣傷，氣機郁滯，氣化功能減弱，血運失常，毒邪壅滯，氣血不行，繼而產生痰濁、瘀血、敗精等內生毒邪［22］，進一步損耗氣血津液。

3.2 膿毒癥病態(tài)為癰 中醫(yī)學中，“癰”是氣血為毒邪壅塞不通而發(fā)生的化膿性瘡瘍［23］。從病因來看，癰多因外感六淫毒邪、皮膚外傷染毒、過食膏粱厚味而成［23］，與膿毒癥呼吸道感染、腹腔感染和泌尿道感染等常見誘因相似［24］。從臨床表現來看，癰的發(fā)病部位與表現形態(tài)多種多樣，清代高秉鈞《瘍科心得集》曰“外癥雖有一定之形，而毒氣之流行，亦無定位……兼癥多端，七惡疊見”。這也和膿毒癥各種功能障礙及多種臟器衰竭的復雜臨床表現相吻合。從病機來看，癰為毒邪留阻肌膚，氣血凝滯，經絡壅遏，亦與上文所述膿毒癥的病機相似?！皟认荨笔钳彲兗膊≈校蛘粍傩?，毒陷入里，而走散入營、內攻臟腑的一種全身性危急疾病［25］。膿毒癥病機與內陷相類似，最初正氣虛損，邪毒壅盛，侵襲人體氣血，正虛不勝邪毒而導致邪毒內陷，走散入血脈成癰，此“癰”非單純脈中癰瘍叢生，更是全身性的炎癥、免疫、凝血等復雜反應，是氣血紊亂虛損之象，毒邪隨血流竄，直擊臟腑，所經血脈之地，形成無形之癰，造成臟腑衰竭，元氣進一步虛衰，故將其稱為“血脈之癰”。

4 扶正解毒法治療膿毒癥

張景岳《類經》提到“至虛之處，乃是留邪之處”。膿毒癥正氣本虛，正不勝邪，毒邪在一開始就可侵入血脈，影響氣血運化，氣血與毒邪相爭，熱毒之邪又隨血脈流竄臟腑，損傷陰液，耗傷氣血，正氣進一步虛損，氣血運行失常，進而邪毒內陷，瘀滯營血。故治當扶正與清熱解毒并舉，兼顧化瘀。

《瘍醫(yī)大全·榮衛(wèi)論》云“氣在外而內不續(xù)，則血載毒入為內攻……血不能載則塌，氣不能拘則陷，故痘宜調補氣血……夫人之一身，本乎榮衛(wèi)”。營氣對血脈及血液運行的調控作用，與現代醫(yī)學血管內皮參與凝血、神經-內分泌以及調節(jié)免疫抗炎因子的認識相吻合［26］。故調補營氣，可以一定程度調節(jié)炎癥、免疫、凝血等功能。血脈之癰必消耗身之氣血，故治療無論是從治本還是既病防變角度，皆可補養(yǎng)氣血、扶正托毒。

4.1 托里消毒散為治療膿毒癥的有效方劑 托里消毒散最早出自《陳氏小兒病源痘疹方論》，用于治療痘疹、癰疽等證屬氣血虛弱者，與膿毒癥“機體氣血虧虛、血脈癰毒損陷”的病因病機相契合。方用人參、黃芪、當歸、川芎、芍藥、白術、茯苓、金銀花、連翹、白芷、甘草等組成?！渡褶r本草經》載黃芪“主癰疽久敗瘡，排膿止痛”，方中黃芪益氣托毒、消血脈之癰，人參、茯苓、白術健脾益氣，《本草正》載“當歸……補中有動，行中有補”，當歸與川芎、芍藥同用調益氣血、活血化瘀，《本草新編》云“血得氣而速生”，黃芪等生氣藥物與當歸同用補血生氣，連翹、金銀花、白芷芳香解毒、透熱轉氣，補益氣血而不留邪，甘草調和諸藥，共奏補益氣血、扶正托毒之效。

從現代藥理研究的結果來看，托里消毒散的組方藥物亦可對膿毒癥的治療起到重要作用。黃芪［27］能抑制血小板黏附、抗血小板凝聚，增強機體非特異性免疫功能，促使血細胞回升。人參多糖和皂苷［28］可增強非特異性免疫功能和特異性免疫功能，還能對抗免疫抑制劑引起的免疫功能低下。茯苓多糖［29］能有效抑制脾臟增大及胸腺萎縮，增強免疫能力。白術［30］除了能促進脾淋巴細胞轉化，從而提高機體免疫力，同時還能降低炎性細胞因子（腫瘤壞死因子-α、白介素-1β和白介素-6）的表達。當歸提取物［31］能拮抗內毒素，從而抑制炎癥反應。川芎［32］主要活性成分川芎嗪具有擴張血管、抑制血小板聚集、防止血栓形成等多種作用。金銀花［33］可逆轉毛細血管通透性升高發(fā)揮抗炎作用，對內毒素也有一定的抑制作用。

在臨床上，可以根據自身經驗對托里消毒散進行化裁加減，以使方義更加契合膿毒癥病機。膿毒癥患者體內炎癥及凝血功能紊亂容易引發(fā)DIC，故臨床上選用赤芍涼血活血，加用三七粉化瘀止血，與川芎、當歸合用，共同兼顧活血化瘀。皂角刺消腫托毒，桔梗宣肺排膿，故加用共行破消癰毒之功。

根據患者體質及病情變化，還可適時選擇合適的藥物加味，發(fā)揮中醫(yī)“一人一方”特色，適應患者個體。若出現周身畏寒、小便不利，辨證偏陽虛者，加附子、干姜，擬四逆湯之意助陽救里；若出現潮熱盜汗，辨證偏陰虛者，加生地黃、龜板、麥冬養(yǎng)陰降火，龜板專補陰衰，復足真元。若咳喘伴胸悶，加葶藶子、杏仁瀉肺止咳。熱毒較盛者，倍金銀花、連翹疏散熱邪；斑疹隱隱、熱盛出血者，加生地黃、水牛角清營解毒。實熱便秘者，加大黃、厚樸、枳實；虛證便秘者，加肉蓯蓉、枳殼。若目黃煩熱，加虎杖、茵陳清熱利濕。

5 案例舉隅

患某，男性，70 歲，于2022 年10 月9 日入院。主訴：發(fā)熱伴乏力1 d。現病史：患者1 d 前出現發(fā)熱，伴乏力、納差，口干，今凌晨4 點至我院急診就診，測體溫37.9 ℃，意識清，呼吸急促，時有尿痛，無咳嗽，無腹瀉，心率155次/min，血壓86/58 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），吸氧下氧飽和度（SPO2）94 %，呼吸35 次/min，給予查肺部CT、心電圖、血常規(guī)、血氣分析等，據檢查結果考慮“膿毒癥”，予留血培養(yǎng)，雙路靜脈補液擴容，收入ICU 進一步治療?？滔拢夯颊咭庾R清，無腹瀉，無嘔吐，小便量少。查體：意識清，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率142 次/min，心律不齊，全腹隆起，質軟，上腹及下腹痛有輕壓痛，無反跳痛，肝肋下4 指，質軟，四肢無浮腫，四肢肌力5 級，肌張力正常，四肢末梢不溫。舌色紅，苔黃，脈沉細數。既往史：有高血壓史10 余年，最高血壓150/76 mmHg，平時服用苯磺酸氨氯地平片，血壓控制在125/78 mmHg 左右，發(fā)現血糖偏高6 年，年輕始肝臟腫大。

輔助檢查：血白細胞14.0×109/L，中性粒細胞13.5×109/L，血小板69×109/L，D-二聚體9.73 mg/L。生化：酸堿度7.229，氧分壓61.5 mmHg，二氧化碳分壓21.4 mmHg，氧分壓61.5 mmHg，鉀2.83 mmol/L，鈉132.6 mmol/L，氯96 mmol/L，鈣1.06 mmol/L，乳酸15.44 mmol/L，血紅蛋白含量173 g/L，谷草轉氨酶78 U/L，乳酸脫氫酶309 U/L，超敏C 反應蛋白245.3 mg/L，降鈣素原96.69 ng/mL。肺部CT：老年性腦改變建議復查。兩肺支氣管病變考慮。附見：不均質脂肪肝；泥沙樣結石首先考慮。中醫(yī)診斷：溫病，正虛毒陷證。西醫(yī)診斷：1）膿毒癥，膿毒性休克；2）血小板減少；3）電解質代謝紊亂；4）腎功能不全；5）高血壓1 級極高危組；6）肝功能異常；7）糖耐量異常；8）脂肪肝。治療：以益氣養(yǎng)血，解毒化瘀，方擬托里消毒散：人參片9 g，白芷9 g，皂角刺5 g，桔梗9 g，黃芪15 g，炒白術10 g，茯苓10 g，甘草6 g，當歸10 g，川芎6 g，赤芍15 g，連翹12 g，金銀花10 g，三七粉3 g。濃煎，每日1劑，分2次服用。同時予美羅培南針抗感染，補液擴容，去甲腎上腺素針泵維持血壓，高流量濕化氧療，補鉀，營養(yǎng)支持等對癥治療。治療1 周后，患者呼吸平穩(wěn)，氧合正常，內環(huán)境穩(wěn)定，炎癥指標較前明顯下降，肝功能、腎功能好轉，腹脹較前好轉，能自主進食，考慮近期出院。

按語：目前現代醫(yī)學針對膿毒癥主要有抗感染、液體復蘇、維持電解質平衡等治療方法，但對于機體過度的炎癥反應、免疫功能及凝血功能的失調尚沒有確切的治療方法?；颊甙l(fā)熱起病，伴乏力納差，脾胃運化失司，脈道不利，機體失養(yǎng)?！端貑枴ふ{經論》提到“氣血不和，百病乃變化而生”，患者通過服用托里消毒散加減方調養(yǎng)氣血，以調整機體狀態(tài)：補血而氣行之有道，益氣而血運之有力?！夺t(yī)學心悟》云“清火亦所以益氣”，清熱消腫亦可清護正氣，方中人參、黃芪、白術、茯苓、甘草等益氣健脾之品增強人體正氣，托邪有力，當歸、川芎、赤芍、三七粉等活血化瘀之品使血運四周，流水不腐，同時用金銀花、連翹、皂角刺、桔梗、白芷等清解之品消腫托毒外出，共同清除病邪及病理產物，共奏益氣養(yǎng)血、化瘀解毒之效，以冀改善患者預后。

6 小 結

膿毒癥病理機制復雜，抑制的免疫功能和過度的炎癥反應是膿毒癥的特點。從中醫(yī)視角來看，膿毒癥的病機主要為正虛毒損，“虛證”是膿毒癥的主要矛盾并貫穿病程始終，在此基礎上，外來毒邪入侵血脈，隨營血周游全身，內陷五臟，致使五臟虛損。針對膿毒癥機體氣血虧虛、血脈癰毒損陷的病機特點，應當以“補養(yǎng)氣血、托毒外出”之法治之，故方選托里消毒散加減。我們根據此理論探討和組方原則，進行臨床觀察和試驗研究加以驗證，具體方案已經通過浙江中醫(yī)藥大學附屬四省邊際中醫(yī)院倫理委員會審查（倫理號：2022-05-108），后續(xù)將對試驗結果進行報道。