邵旭鵬 任圓圓 謝 娜 盧 偉 范開(kāi)亮△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

膿毒癥指宿主對(duì)感染反應(yīng)紊亂而引起臟器功能障礙而危及生命［1］，其特點(diǎn)是高費(fèi)用、高發(fā)病率、高死亡率［2-3］。膿毒癥已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡及危重疾病發(fā)生的重要疾病之一，全世界每年有3 000多萬(wàn)人被診斷為敗血癥，其中有500 萬(wàn)人死亡，幸存者有長(zhǎng)期的后遺癥［4］。出現(xiàn)多臟器功能障礙（MODS）是膿毒癥的主要臨床事件，與膿毒癥患者病死率及致殘率有直接聯(lián)系。盡管膿毒癥在2016 年新定義中明確了這個(gè)理念，但是我們對(duì)于膿毒癥致臟器功能障礙機(jī)制認(rèn)識(shí)還不夠全面［5］。故進(jìn)一步探討膿毒癥MODS 的發(fā)生機(jī)制，減少病死率及致殘率，是現(xiàn)今臨床治療的關(guān)鍵。

《傷寒論》為外感熱病經(jīng)典專著，歷經(jīng)千余年實(shí)踐檢驗(yàn)，它的理論指導(dǎo)臨床至今歷久彌新，盡管在《傷寒論》中沒(méi)有膿毒癥MODS 這一直接記錄，但膿毒癥和傷寒在臨床上具有類似特征［6］。MODS 類似本書(shū)所載的合病并病，故本文以《傷寒論》合病并病的理論為切入點(diǎn)，闡明了合病并病和膿毒癥MODS 之間的聯(lián)系，從合病并病探討中醫(yī)對(duì)膿毒癥MODS 治療，以期提供新思路和新途徑，從而指導(dǎo)臨床治療，減少病死率及致殘率。

1 傷寒論合病、并病概述

《傷寒論》有關(guān)合病、并病的論述有12 條，其中合病7 條，并病5 條。結(jié)合對(duì)原文的理解，“合病”指兩經(jīng)或者三經(jīng)同時(shí)發(fā)病，所謂“并病”，就是一經(jīng)之病未除，又出現(xiàn)另一經(jīng)之證，然而，對(duì)它的詮釋卻眾說(shuō)紛紜、莫衷一是?！秱摗穬H陽(yáng)經(jīng)中的合病并病有條文，而陽(yáng)經(jīng)與陰經(jīng)、陰經(jīng)與陰經(jīng)沒(méi)有合病并病的條文?！秱ㄒ吩啤昂喜≌?，兩陽(yáng)經(jīng)，或三陽(yáng)經(jīng)齊病，不傳者也。并病者，一陽(yáng)經(jīng)先病未盡，又過(guò)一經(jīng)，而傳者也”。藤平?。?］認(rèn)為第91、301、302 條為太陽(yáng)和少陰的并病，并病不只二陽(yáng)間有，二陰乃至跨越陰陽(yáng)，皆可生成。那么仲景合病并病這一概念從廣義角度就可理解了，不可把“六經(jīng)病”徹底割裂開(kāi)來(lái)，需彼此聯(lián)系緊密，可合而治之，可分而治之，當(dāng)辨證論治。治療不再拘泥于單一經(jīng)，“同時(shí)”“先后”，突出輕重緩急，內(nèi)在聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)膿毒癥MODS可與合病并病理念相對(duì)應(yīng)。

2 膿毒癥MODS與合病并病之間的聯(lián)系

2.1 病因 引起MODS 的病因很多，而重癥感染是其最常見(jiàn)的病因。重癥感染的危險(xiǎn)因素包括以下幾個(gè)方面［8-9］。1）一般情況：營(yíng)養(yǎng)差、長(zhǎng)時(shí)間臥床、年齡。2）病史：糖尿病、血液疾病、慢性阻塞性肺疾病、中性粒細(xì)胞缺乏、惡性腫瘤、肝/腎衰竭、器官移植等。3）屏障破壞：中心靜脈導(dǎo)管置入、血液凈化、氣管內(nèi)插管、ECMO、血管介入治療、尿管等。4）免疫抑制劑及抗生素長(zhǎng)期大量使用。以上病因可以總結(jié)為體質(zhì)虛弱，免疫屏障下降或者破壞，病菌入侵，引起感染，病情進(jìn)展，引發(fā)各個(gè)臟器功能障礙。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的產(chǎn)生需具備正虛和邪盛兩個(gè)條件。機(jī)體正氣充足，則病邪不容易侵襲機(jī)體導(dǎo)致病變，故邪之所在，皆為不足。通常認(rèn)為疾病的產(chǎn)生，即正氣不足，邪后湊之，繼而發(fā)病。合病并病是機(jī)體正氣繼續(xù)不足，邪氣傳變?nèi)肜?。清代醫(yī)家柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集·合并啟微》指出：外邪可分別引起六經(jīng)病變，邪氣一旦有變遷或者累及其他經(jīng)，就形成合病并病。國(guó)醫(yī)大師周仲英［10］提出了“復(fù)合病機(jī)”的概念，由于外感六淫、臟腑功能失調(diào)等引起的風(fēng)、寒、濕、熱、痰、火、氣、瘀、水、飲、毒等病理因素相互交織，從而導(dǎo)致發(fā)病錯(cuò)綜復(fù)雜。

2.2 發(fā)病機(jī)制 現(xiàn)在普遍認(rèn)為，膿毒癥MODS 的發(fā)病機(jī)制是炎癥反應(yīng)失控［11］，感染、創(chuàng)傷和缺血/再灌注損傷等不同因素，通過(guò)激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，大量炎癥細(xì)胞活化，內(nèi)源性炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放，結(jié)果炎性反應(yīng)失控，導(dǎo)致組織器官的致命性損傷。機(jī)體促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)，隨著炎癥反應(yīng)（SIRS）逐漸加重，機(jī)體的抗炎反應(yīng)（CARS）也隨之加強(qiáng)，抗炎會(huì)引起免疫麻痹，促進(jìn)感染的擴(kuò)散或增加對(duì)感染的敏感性。從整個(gè)病程看，早中期SIRS 大于CARS 導(dǎo)致MODS，中后期CARS 大于SIRS導(dǎo)致MODS，最后混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS），SIRS與CARS平衡導(dǎo)致MODS。

膿毒癥類似于中醫(yī)的“傷寒”溫毒”“外感熱病”等疾?。?2］?！陡邿幔摱景Y）中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》［13］指出：六淫、疫癘是導(dǎo)致人體外感發(fā)熱的主要病因，當(dāng)外邪戰(zhàn)勝人體時(shí)，就會(huì)致病。正氣與邪氣相互爭(zhēng)斗，暑、熱、燥等陽(yáng)邪與引起陽(yáng)氣亢奮而發(fā)熱;而陰邪濕、寒也是高熱不容忽視的主要矛盾。高麥倉(cāng)等［14］中認(rèn)為瘀促膿毒癥進(jìn)展的要素之一，瘀毒侵入人體內(nèi)，耗損人的正氣而氣虛，日久化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀毒在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中一直存在。岳瑞珍等［15］認(rèn)為膿毒癥的病機(jī)因起病緩急而異，發(fā)病急，多為外邪侵襲所致，正邪激烈相爭(zhēng)，發(fā)而為??；發(fā)病較緩的患者多是因?yàn)檎龤獠蛔?，容易引起外邪侵襲，入里后日久化熱，傷津耗氣，正氣更加虛弱，毒邪內(nèi)陷瘀阻脈絡(luò)，則各臟受邪；也有外傷，水火燙傷、手術(shù)等致正氣虛損，毒邪內(nèi)侵者，身體無(wú)力反抗而致病。任清竹等［16］提出傷寒之邪，自表入里，邪氣起于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，終于足厥陰肝經(jīng)，以人體表里而言，邪氣最先犯皮膚，從皮膚而入肌肉，經(jīng)半表半里最終進(jìn)入臟腑，并隨經(jīng)傳變，病情發(fā)展越來(lái)越嚴(yán)重。梅漫雪等［17］認(rèn)為膿毒癥為本虛標(biāo)實(shí)的證候，“虛”為膿毒癥的病機(jī)之本，“瘀”為膿毒癥進(jìn)展中有形實(shí)邪，“毒”為膿毒癥的致病因素，病變可以累及許多臟腑。

2.3 從傳變規(guī)律認(rèn)識(shí)膿毒癥MODS 因炎癥介質(zhì)的過(guò)多生成、組織缺氧和代謝異常，膿毒癥MODS可發(fā)生在肺、肝、心臟、腎臟、胃腸道、免疫系統(tǒng)、凝血及抗凝、腦和其他器官功能障礙。然而，膿毒癥MODS 也存在著一些規(guī)律：肺臟往往首先出現(xiàn)功能衰竭，肝臟出現(xiàn)功能障礙的時(shí)間也相對(duì)較早，在肺之后，研究顯示腎衰竭及肝衰竭的死亡率較高。

肺臟常常作為首個(gè)衰竭的器官，其發(fā)生率高達(dá)83%～100%。一般在感染的24～72 h 內(nèi)出現(xiàn)以呼吸窘迫、發(fā)紺、動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)行性下降為特點(diǎn)的急性呼吸功能障礙，進(jìn)一步發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。肺容易受損傷的原因有：肺循環(huán)接受來(lái)自全身各組織器官的靜脈血，其中也包括大量細(xì)菌、內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)和代謝廢物，這些有害物質(zhì)作用于肺臟，引起肺臟炎癥反應(yīng)。《傷寒論》第33 條云“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”。風(fēng)寒外襲侵犯體表，引起太陽(yáng)病，太陽(yáng)病病位為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陽(yáng)肺經(jīng)。邪氣過(guò)盛時(shí)，可同時(shí)侵襲太陽(yáng)與陽(yáng)明經(jīng)，涉及肺、膀胱、胃等多個(gè)臟器。

肝功能障礙在膿毒癥MODS 中僅次于肺功能障礙發(fā)生，臨床表現(xiàn)為黃疸、白蛋白、凝血功能和肝功能指標(biāo)異常。肝臟容易受影響的原因有：大量腸道細(xì)菌及毒素通過(guò)腸道進(jìn)入肝臟，這些有害物質(zhì)通過(guò)直接或間接激活Kupffer 細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，從而損傷肝臟組織及肝內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞。在膿毒癥MODS中出現(xiàn)肝功能障礙，預(yù)后不良，病死率高?！秱摗返?38 條云“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也”。厥陰病的病變部位涉及足厥陰肝經(jīng)和肝、手厥陰心包經(jīng)和心包；少陰病病變部位涉及手、足少陰心、腎經(jīng)及其經(jīng)脈。此條文中厥陰由少陰傳入，外感病發(fā)展至少陰真陽(yáng)衰微出現(xiàn)手足厥逆，七八日后又發(fā)展至厥陰肝與心包相火衰竭，從而導(dǎo)致全身皮膚發(fā)涼，此時(shí)五臟六腑的陽(yáng)氣都已衰竭。

急性腎功能損傷（AKI）是膿毒癥MODS 常見(jiàn)的器官功能衰竭，據(jù)統(tǒng)計(jì)，AKI患者中有50%的發(fā)生與膿毒癥有關(guān)，而膿毒癥有60%的患者存在AKI，所以膿毒癥與AKI的發(fā)生是相關(guān)的［18］。如果危重癥患者合并AKI死亡率可達(dá)40%～60%，而且呈上升趨勢(shì)［19］?！秱摗返?01 條云“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”?！秱摗返?02 條云“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，發(fā)微汗。以二三日無(wú)證，故微發(fā)汗也”。太陽(yáng)和少陰同時(shí)感受寒邪而發(fā)病，太陽(yáng)在于表風(fēng)寒不解，少陰里又陽(yáng)虛，用附子溫少陽(yáng)里，細(xì)辛散里寒同時(shí)散表寒，共奏溫經(jīng)發(fā)汗之功效，二三日后若陽(yáng)虛更嚴(yán)重，改用麻黃附子甘草湯小發(fā)汗，若出現(xiàn)了下利清谷，完谷不化，四肢厥冷，脈微細(xì)，須先四逆湯救逆恢復(fù)里陽(yáng)，之后再解表。

2.4 從病情評(píng)估認(rèn)識(shí)膿毒癥MODS 膿毒癥多臟器功能障礙是ICU 患者死亡的主要原因［20］，死亡的主要危險(xiǎn)因素包括：合并癥多、院內(nèi)獲得性感染、嚴(yán)重程度高、組織器官功能不全評(píng)分高、出現(xiàn)ARDS 等。器官功能衰竭的數(shù)量增加死亡率增加，MODS 的預(yù)后與器官功能衰竭的數(shù)量和衰竭的程度有關(guān)［21］，如果出現(xiàn)2 個(gè)器官障礙，死亡率大約50%～60%；如果出現(xiàn)3 個(gè)器官障礙，死亡率約80%；如果累及4 個(gè)器官，死亡率為100%。2016 年專家共識(shí)［22］推薦根據(jù)器官功能受損程度和數(shù)量來(lái)分期。功能受損期是MODS發(fā)生與降低死亡率的關(guān)鍵時(shí)期。也有指南推薦使用SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS 評(píng)分用于MODS 患者的預(yù)后評(píng)估［23］。

從合病并病角度評(píng)估病情，合病急、重，涉及器官多，并病相對(duì)緩、輕，器官少。藤平?。?］認(rèn)為，在陰證和陽(yáng)證同時(shí)存在的時(shí)候，通常陰證較重，預(yù)后差，需要優(yōu)先處理。成無(wú)己主張“合病者，邪氣盛也”，也是說(shuō)明合病感受外邪程度重。李顯忠［24］認(rèn)為，合病多因宿疾、邪氣盛或是體質(zhì)虛弱，一旦外邪侵入，病勢(shì)急，病情變化快，很快出現(xiàn)多個(gè)經(jīng)絡(luò)的癥狀，所以合病具有病情重、病勢(shì)急的特點(diǎn)；而并病則由于失治、誤治、治療不當(dāng)或病重藥輕后，同時(shí)出現(xiàn)兩經(jīng)的癥狀，相比合病，病情較輕，病勢(shì)較緩。綜上，合病強(qiáng)調(diào)病情重、病勢(shì)急，具有受邪病位廣、感受邪氣多的特點(diǎn)，并病則病情輕，強(qiáng)調(diào)時(shí)間上的病情動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。

3 基于合病并病理論指導(dǎo)膿毒癥MODS的治療

《傷寒論》強(qiáng)調(diào)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，這思想也始終貫穿在合病、并病理論中。合病、并病篇中“二條又以下利不下利。辨別合病主風(fēng)主寒之不同也。風(fēng)者陽(yáng)也。陽(yáng)性上行。故合陽(yáng)明胃中之水飲而上逆”。合病是在各受累經(jīng)證候同時(shí)出現(xiàn)，不同經(jīng)的病變都不同的證候和特定的性質(zhì)，合病的證候相合是六經(jīng)的主證相合，體現(xiàn)了合病在不同經(jīng)的寒熱虛實(shí)，在治療上選取六經(jīng)病的主方合用，有其病則用其方［25］。并病的治療原則：先表后里、先外后內(nèi)、先急后緩、合方等。并病治療強(qiáng)調(diào)疾病時(shí)間上循經(jīng)發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，當(dāng)主癥還在，他癥病情輕，仍以主癥為主方加減。如果出現(xiàn)陰證和陽(yáng)證并存的情況，就要遵循先治療危急之里證，待里急緩解后，再處理表證。

膿毒癥MODS 的治療原則主要是病因治療和器官功能支持，包括：1）積極消除膿毒癥MODS的病因和誘因；2）提高氧代謝，改善組織缺氧；3）免疫修復(fù)；4）代謝支持與恢復(fù)；5）救治過(guò)程強(qiáng)調(diào)整體觀。從整體觀念出發(fā)，是說(shuō)明針對(duì)膿毒癥MODS 的治療理念不僅僅是給予功能損傷器官充分的支持，更重要的是能夠修復(fù)機(jī)體被破壞、已經(jīng)紊亂的內(nèi)在環(huán)境，恢復(fù)其正常的生理功能，這與中醫(yī)的整體觀不謀而合，構(gòu)成人體的細(xì)胞、組織、器官、系統(tǒng)，密切聯(lián)系，協(xié)調(diào)互用，病理相互影響。

合病并病理論對(duì)膿毒癥MODS 的診斷、治療、禁忌均具有指導(dǎo)意義，合病中《傷寒論》第36 條：太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。條文中指出了邪氣犯肺，影響肺的宣降功能失常而喘，肺與大腸相表里，可能影響大腸的氣機(jī)不利，導(dǎo)致大便不通，這時(shí)不能瀉下，宜解表散邪。《傷寒論》第219 條云“三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)，遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”。本條文中陽(yáng)明熱盛居多，熱邪壅滯于氣機(jī)，氣機(jī)不利而致腹?jié)M，邪氣充斥三陽(yáng)，三陽(yáng)經(jīng)氣不暢，致身沉重，熱邪循經(jīng)擾于上則譫語(yǔ)、口不仁、面垢，膀胱失約引起遺尿，故用白虎湯清陽(yáng)明熱。禁用汗法和下法，汗出之后耗傷津液，譫語(yǔ)更甚。

并病中《傷寒論》第220 條云“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯”。條文中指出，太陽(yáng)與陽(yáng)明并病，太陽(yáng)病已不存，陽(yáng)明燥熱迫使津液外越而手足汗出，陽(yáng)明燥熱上擾心神而譫語(yǔ)，可大承氣湯下之。

《傷寒論》第338 條云“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也”。文中雖無(wú)合病并病之名，但符合廣義概念中的合病并病，傷寒后少陰真陽(yáng)衰微，陽(yáng)虛而陰盛，導(dǎo)致手足厥逆，發(fā)展至七八日，傳變至厥陰，厥陰肝與心包相火衰竭，出現(xiàn)全身皮膚發(fā)涼，這時(shí)五臟六腑的陽(yáng)氣都已衰竭，《傷寒論》中雖沒(méi)有標(biāo)明治法，后世醫(yī)學(xué)家提出使用大劑通脈四逆湯或者參附湯的觀點(diǎn)。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷地更新，我們對(duì)膿毒癥MODS認(rèn)識(shí)仍存在不足，臨床療效不盡人意?！秱摗分泻喜〔⒉±碚撆c膿毒癥MODS類似，本文通過(guò)分析病因、病機(jī)、傳變規(guī)律、病情從而了解膿毒癥MODS與合病并病的關(guān)系，從而探討合病并病理論對(duì)膿毒癥MODS診斷、治療、禁忌的指導(dǎo)意義。一方面，膿毒癥MODS現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論可以更多地借鑒中醫(yī)學(xué)理論，為臨床進(jìn)一步研究提供新的思路；另一方面，有利于合病并病中醫(yī)學(xué)理論的擴(kuò)充和進(jìn)步，更深刻地理解古人的思想和智慧，讓中醫(yī)學(xué)理論更好地為臨床服務(wù)，指導(dǎo)臨床治療，減少病死率及致殘率。