徐麗容 周 偉 黃維本 李 珍 梁木林

作者單位 1南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 廣州,510900;2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州,510120

1 病例資料

男,胎齡37+1周,剖宮產(chǎn)娩出,系雙胎之小,出生后1 min和5 min Apgar評(píng)分均為10分,出生體重2 100 g,面色紅潤(rùn),皮膚彈性良好,無(wú)皮損。生后有氣促、呻吟、吐沫,無(wú)青紫,心腹部查體未見(jiàn)異常。在新生兒病區(qū)予無(wú)創(chuàng)持續(xù)氣道正壓輔助通氣治療48 h后,該新生兒無(wú)明顯氣促,無(wú)呼吸費(fèi)力,無(wú)呻吟、吐沫,生命體征平穩(wěn)。

乙肝疫苗接種:于出生后68 h在家屬簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行乙肝疫苗接種。該新生兒在新生兒科病區(qū)沐浴后30 min測(cè)體溫36.8℃,生命體征平穩(wěn),四肢暖,右上肢無(wú)留置導(dǎo)管,無(wú)輸液。經(jīng)免疫接種專職培訓(xùn)并考核合格的接種人員使用75%乙醇消毒右上臂外側(cè)接種部位,待干后肌肉注射乙肝疫苗[艾美漢信疫苗(大連)有限公司生產(chǎn),批號(hào):202008213A]0.5 mL(10 μg),按壓接種處片刻無(wú)出血,觀察生命體征平穩(wěn),繼續(xù)溫箱保暖。操作人員衣帽整潔規(guī)范,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,接種過(guò)程符合國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》和國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《預(yù)防接種工作規(guī)范(2016年版)》的相關(guān)工作要求[1]。

不良反應(yīng):在接種乙肝疫苗15 min后該新生兒右上臂接種處皮膚出現(xiàn)5.5 cm×5.0 cm白色瘀斑(圖1A),稍腫脹,壓之不退色,隨后右上肢出現(xiàn)花斑紋和青紫色斑疹(圖1B～D)。新生兒安靜,面色紅潤(rùn),吃奶可,體溫36.9℃,心率120次/min,呼吸42次/min。經(jīng)皮膚科、產(chǎn)科、公共衛(wèi)生科多學(xué)科會(huì)診后診斷為“血管神經(jīng)性水腫”。

處理:隨即給予右上臂接種處冷敷,即露出新生兒右上臂,采用雙層紗布沾冷生理鹽水拎干,以不滴水為原則,將冷紗布敷在右上臂瘀斑、花斑紋皮膚處,采用保鮮膜固定紗布,每4 h敷冷生理鹽水30 min,每15 min 更換紗布1次,4～6 h后右上臂稍腫脹,接種處皮膚白色瘀斑消褪,整個(gè)右上肢出現(xiàn)紫紅色花斑紋,范圍較前增大。冷敷12 h后再予溫生理鹽水相同方法熱敷;20 h后右上臂腫脹無(wú)明顯消褪,整個(gè)右上肢呈現(xiàn)紅色花斑紋;27 h后右上肢皮膚斑疹較前明顯消褪,呈現(xiàn)淡紅色花斑紋,范圍較前縮小,右上肢腫脹消退(圖1E);48 h后患處皮膚花斑紋減少,顏色變淡,斑疹逐漸消褪(圖1F);72 h后患處皮膚較正常皮膚略紅,花斑紋明顯減少(圖1G);96 h后皮膚花斑紋基本消退(圖1H)。該新生兒精神狀態(tài)好,體溫正常,呼吸平穩(wěn),經(jīng)皮血氧飽和度正常,吃奶消化可,四肢活動(dòng)自如,心率、血壓正常,臨床治愈出院。

2 討論

重組乙肝疫苗是我國(guó)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗,如無(wú)禁忌證,新生兒出生后一般在24 h內(nèi)完成首次乙肝疫苗接種。新生兒正確規(guī)范地接種乙肝疫苗,能有效避免預(yù)防接種乙肝疫苗不良反應(yīng)的發(fā)生,有效控制新生嬰兒乙型肝炎的暴發(fā)流行[2,3]。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐,重組(漢遜酵母)乙型肝炎疫苗的免疫效果和安全性好,母嬰傳播阻斷率高[4]。

重組(漢遜酵母)乙型肝炎疫苗主要成分為乙型肝炎表面抗原,輔料包括氫氧化鋁、氯化鈉和硫柳汞,其中,硫柳汞是一種有機(jī)汞,這種成分在終產(chǎn)品中有殘留,因此有可能引起機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)。

接種乙肝疫苗后出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫的病例國(guó)內(nèi)外報(bào)道罕見(jiàn)。2003年,新疆報(bào)道1例1月齡嬰兒接種基因工程乙肝疫苗后引起全身血管神經(jīng)性水腫[5];2004年,廣西報(bào)告1例3歲9月齡兒童接種乙肝疫苗后出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫[6];2014年,湖北報(bào)告1例新生兒接種卡介苗和乙肝疫苗10 h后雙側(cè)上臂接種部位均出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫的不良反應(yīng)[7]。

本文新生兒初次接種疫苗就出現(xiàn)注射側(cè)肢體血管的收縮以及擴(kuò)張功能障礙,并伴有急性局部反應(yīng)型的黏膜皮膚水腫,這是繼發(fā)于血管神經(jīng)病變所出現(xiàn)的血管循環(huán)障礙,診斷為血管神經(jīng)性水腫,屬于接種疫苗后的不良反應(yīng),臨床上新生兒接種疫苗后出現(xiàn)該不良反應(yīng)十分罕見(jiàn)。本次接種的乙肝疫苗和注射器均在有效期內(nèi);注射器廠家是江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司,注射器批號(hào):20211207。該疫苗由廣州市從化區(qū)疾病預(yù)防控制中心通過(guò)廣東省第二類疫苗采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行集中采購(gòu),再逐級(jí)冷藏車配送供應(yīng)。疫苗在2～8℃環(huán)境中保存、運(yùn)輸和使用,疫苗出入庫(kù)登記和冷鏈設(shè)備測(cè)溫記錄齊全,符合冷鏈儲(chǔ)運(yùn)要求。同期我院產(chǎn)科共有31名新生兒在產(chǎn)科的免疫接種室內(nèi)完成了乙肝疫苗的接種,其他接種者(包括該雙胎之大嬰)均未出現(xiàn)類似反應(yīng)。10年來(lái)我院免費(fèi)接種乙肝疫苗的新生兒4萬(wàn)多名,僅本例新生兒出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫。

血管神經(jīng)性水腫常發(fā)生于有過(guò)敏體質(zhì)的個(gè)體,這說(shuō)明個(gè)體的差異性可能是此次不良反應(yīng)的主要原因。通過(guò)詢問(wèn)病史,未發(fā)現(xiàn)該新生兒有預(yù)防接種不良反應(yīng)的家族史。本文新生兒在出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)后,向家屬進(jìn)行了耐心細(xì)致的解釋,并迅速給予臨床處理,在精心的護(hù)理下恢復(fù)良好。