葉旭東，彭瑜，2，張鉦，2

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）中最嚴(yán)重的類型，可威脅全世界中老年人群的健康，對(duì)社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其發(fā)病率和死亡率均很高，并發(fā)癥包括心力衰竭、惡性心律失常、肺水腫，甚至心臟破裂［1］，即使早期對(duì)AMI患者進(jìn)行介入治療，部分患者在遠(yuǎn)期仍可能發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）［2-4］。因此，尋找可靠的標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)AMI患者遠(yuǎn)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非常必要的。心電圖具有操作簡(jiǎn)單、廉價(jià)、快捷等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上早期評(píng)估、診斷AMI的有效工具［5］，但aVR導(dǎo)聯(lián)經(jīng)常被大多數(shù)醫(yī)生所忽視。研究表明，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是正常人群及CVD人群發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素［6-8］。但關(guān)于aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對(duì)于AMI患者院內(nèi)及遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的研究較少且具有爭(zhēng)議［9-10］。本研究旨在探討aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與AMI患者PCI后發(fā)生MACE的關(guān)系，以期為臨床工作提供相應(yīng)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2021年1—7月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的AMI患者595例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［11］中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合PCI指征；（4）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法獲取入院24 h內(nèi)PCI前采集的心電圖者；（2）伴有需要心臟手術(shù)的心肌病或心臟瓣膜病者；（3）束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙（QRS波時(shí)限≥120 ms）者；（4）起搏器植入術(shù)后者；（5）伴有嚴(yán)重腦血管病者；（6）伴有嚴(yán)重感染者；（7）伴有惡性腫瘤者。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：LDYYLL2022-425）并豁免患者知情同意。

1.2 研究方法 （1）采集患者入院24 h內(nèi)PCI前12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)心電圖（DMS 300-BTT02型），參數(shù)設(shè)置：電壓10 mm/mV、紙速25 mm/s。由兩位對(duì)患者臨床狀態(tài)不知情的心臟病專家使用數(shù)字卡尺在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上進(jìn)行分析，心電圖放大至正常大小的200%。若存在爭(zhēng)議，則與第三位心臟病專家協(xié)商解決，以減少觀察者內(nèi)部的變異性。從QRS波結(jié)束后80 ms到T波結(jié)束的窗口中基線上方和下方的最大偏轉(zhuǎn)值定義為T波振幅，T波振幅≥0 mV定義為T波直立，T波振幅＜0 mV定義為T波倒置。（2）PCI：入院后72 h內(nèi)對(duì)所有患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查以確定冠狀動(dòng)脈病變部位，并參照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》［12］行PCI，開(kāi)通血管后觀察冠狀動(dòng)脈復(fù)流情況。（3）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes ，CK-MB）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.3 觀察指標(biāo) 所有數(shù)據(jù)通過(guò)醫(yī)院電子病歷、紙質(zhì)病歷及隨訪獲得。（1）一般資料，包括性別、年齡、心肌梗死類型、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、心肌梗死史、PCI史、吸煙史。（2）臨床資料，包括血肌酐、血糖、cTnI、CK-MB、NT-proBNP、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection gractions LVEF）、收縮壓、舒張壓、入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（door to balloon，D2B）、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間（symptom onset-toballon，S2B）、梗死部位（前壁、后壁、下壁、側(cè)壁）、術(shù)中情況（多部位梗死、PCI后復(fù)流情況）、病變血管支數(shù)、住院時(shí)間、aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立情況。（3）MACE發(fā)生情況，包括心源性死亡、心源性休克、室性心律失常（包括室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)）、心力衰竭、復(fù)發(fā)心絞痛等。統(tǒng)計(jì)患者院內(nèi)MACE發(fā)生情況，出院后采取門診及電話隨訪的方式隨訪患者1年內(nèi)MACE發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討AMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE及出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE及出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE影響因素的單因素分析 595例患者中，41例發(fā)生院內(nèi)MACE（心源性死亡18例，心源性休克13例，室性心律失常10例），將其作為A組，其余患者作為B組；577例出院患者中，63例出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE（心源性死亡1例，心力衰竭23例，復(fù)發(fā)心絞痛39例），將其作為C組，其余患者作為D組（n=514）。A組與B組性別、心肌梗死類型、有高血壓史者占比、有高脂血癥史者占比、有心肌梗死史者占比、有PCI史者占比、有吸煙史者占比、cTnI、CK-MB、收縮壓、舒張壓、S2B、梗死部位、多部位梗死者占比、PCI后復(fù)流情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組年齡大于B組，有糖尿病史者占比、血肌酐、血糖、NT-proBNP、aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者占比高于B組，LVEF低于B組，D2B、住院時(shí)間長(zhǎng)于B組，病變血管支數(shù)多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。C組與D組性別、年齡、心肌梗死類型、有高血壓史者占比、有高脂血癥史者占比、有心肌梗死史者占比、有PCI史者占比、有吸煙史者占比、血肌酐、cTnI、CK-MB、NT-proBNP、LVEF、收縮壓、舒張壓、D2B、S2B、梗死部位、多部位梗死者占比、PCI后復(fù)流情況、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組有糖尿病史者占比、血糖、aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者占比高于D組，病變血管支數(shù)多于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 AMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the influencing factors of in-hospital MACE in AMI patients after PCI

表2 AMI患者出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE影響因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of the influencing factors of MACE in AMI patients within 1 year after discharge

2.2 AMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE及出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析 以表1中P＜0.05的變量為自變量，以AMI患者PCI后院內(nèi)MACE發(fā)生情況為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LVEF、D2B、aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是AMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。以表2中P＜0.05的變量為自變量，以AMI患者出院后1年內(nèi)MACE發(fā)生情況為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，病變血管支數(shù)、aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是AMI患者出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 AMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of in-hospital MACE in AMI patients after PCI

表4 AMI患者出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of MACE in AMI patients within 1 year after discharge

3 討論

AMI是由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂或夾層引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成的缺血性心肌壞死性疾病，根據(jù)心電圖是否有ST段抬高可將AMI分為ST段抬高型心肌梗死（ST segmentelevation myocardial infarction，STEMI）與非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）［13］。AMI具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，并且容易發(fā)生急性心力衰竭、心臟破裂、惡性心律失常、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，而盡早診治能明顯改善冠狀動(dòng)脈灌注情況及治療效果［14］。因此，對(duì)于AMI患者早期識(shí)別及評(píng)估極為重要。

心電圖是一種操作簡(jiǎn)單、有效且無(wú)創(chuàng)的檢查手段，雖然其對(duì)于AMI早期診斷的重要性已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，但aVR導(dǎo)聯(lián)的臨床作用常不被重視。aVR導(dǎo)聯(lián)指向右上象限的導(dǎo)聯(lián)，能夠從心臟的右上側(cè)獲取特定的信息，可反映右心室流出道及室間隔基底部的電活動(dòng)。然而，aVR導(dǎo)聯(lián)與左外側(cè)導(dǎo)聯(lián)提供的信息是交互的，即 aVL、Ⅱ、V5和V6導(dǎo)聯(lián)提示的信息覆蓋了aVR導(dǎo)聯(lián)，這是aVR導(dǎo)聯(lián)在很大程度上被忽視的原因之一。目前已有研究表明，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段發(fā)生改變主要集中于多支病變患者，且ST段抬高會(huì)增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。而aVR導(dǎo)聯(lián)上T波形態(tài)的改變也同樣與心血管不良預(yù)后相關(guān)。TAN等［16］通過(guò)對(duì)24 270例正常男性隨訪7.5年后發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是評(píng)估心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。AYHAN等［17］通過(guò)對(duì)169例接受PCI的前壁STEMI患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與患者院內(nèi)死亡率相關(guān)。SIREN等［18］回顧性研究了527例急性冠脈綜合征患者（包括STEMI、NSTEMI和其他ST-T段改變患者），平均隨訪時(shí)間為10年，發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與急性冠脈綜合征患者全因死亡率和心血管死亡率相關(guān)。然而，SEPARHAM等［9］通過(guò)對(duì)400例NSTEMI患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，雖然aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立在發(fā)生MACE的患者中更為常見(jiàn)，但其并不是MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。張璠［19］對(duì)105例NSTEMI患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立對(duì)NSTEMI患者介入治療后6個(gè)月不良預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。目前對(duì)于aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與心肌梗死患者預(yù)后關(guān)系的研究較少，且具有爭(zhēng)議。馮潔淵［20］回顧性分析了140例AMI患者發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者相比，發(fā)生aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立者cTnI、NT-proBNP水平較高，LVEF較低，心臟功能更差，提示發(fā)生aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的AMI患者病情更重。

有研究發(fā)現(xiàn)，影響AMI患者早期及遠(yuǎn)期預(yù)后的因素包括高齡、LVEF、冠狀動(dòng)脈多支病變、胸痛中心時(shí)間節(jié)點(diǎn)（D2B、S2B等）、PCI后慢/無(wú)復(fù)流等［21-22］。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LVEF、D2B、aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是AMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素，病變血管支數(shù)、aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是AMI患者出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE的影響因素。盧穎俏等［23］研究發(fā)現(xiàn)，LVEF可以反映心臟的功能狀態(tài)，且與AMI患者存活心肌占比相關(guān)，與AMI患者預(yù)后明顯相關(guān)。D2B是總?cè)毖獣r(shí)間的一部分，而AMI患者心肌缺血時(shí)間是其預(yù)后的關(guān)鍵，缺血時(shí)間越長(zhǎng)，病死率越高［24］。冠狀動(dòng)脈多支病變一般指2支及以上的冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，其狹窄程度均超過(guò)70%，這類患者心肌缺血面積較大，心肌壞死程度更為嚴(yán)重，即使通過(guò)PCI開(kāi)通血管，其MACE發(fā)生概率也會(huì)明顯升高［25］。目前已有研究表明，當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生缺血損傷時(shí)，復(fù)極時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，T波矢量會(huì)向損傷心肌區(qū)域方向改變，進(jìn)而形成倒置的T波，這些區(qū)域可出現(xiàn)嚴(yán)重的室壁運(yùn)動(dòng)異常［26］。這或許是此類患者表現(xiàn)出aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的原因之一。筆者推測(cè)aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立與高齡、更差的心臟功能以及更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)，這些綜合因素導(dǎo)致了MACE的發(fā)生，但aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立的確切機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立是AMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE及出院后1年內(nèi)發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床實(shí)踐中可通過(guò)觀察aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立情況為AMI患者預(yù)后評(píng)估提供有用信息。但本研究?jī)H納入了一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的AMI患者，研究人群可能存在選擇偏倚；且隨訪時(shí)間僅1年，在隨訪期間出現(xiàn)心源性死亡的患者例數(shù)較少，這可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響。

作者貢獻(xiàn)：葉旭東、張鉦進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；葉旭東撰寫和修訂論文；葉旭東、彭瑜進(jìn)行資料收集和整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；彭瑜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。