馮帥，陳皓亮，王穎，代春麗，韓金鳳

隨著深化國防與軍改政策的落地，在新醫(yī)改大背景下，軍隊緊密型醫(yī)聯(lián)體的建立是官兵就近享受醫(yī)療服務(wù)的重要保障，是軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的必然趨勢。為了解決基層醫(yī)學(xué)影像人才缺乏、影像信息系統(tǒng)建設(shè)條件不均、影像資源無法互聯(lián)互通等問題，海軍第九七一醫(yī)院成立醫(yī)聯(lián)體影像聯(lián)盟，并著手建設(shè)醫(yī)聯(lián)體影像服務(wù)云平臺。通過整合共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療影像資源，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷水平，創(chuàng)新影像服務(wù)模式。筆者從信息化視角，介紹了以海軍第九七一醫(yī)院為中心的緊密型醫(yī)聯(lián)體影像服務(wù)云建設(shè)情況，并對實踐應(yīng)用中存在的問題進(jìn)行探討，為其他醫(yī)院提供案例借鑒。

1 影像服務(wù)云建設(shè)

1.1 建設(shè)思路

軍隊緊密型醫(yī)聯(lián)體指軍隊內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建的醫(yī)聯(lián)體利益共同體。以海軍第九七一醫(yī)院為中心的緊密型醫(yī)聯(lián)體影像服務(wù)云（簡稱云平臺），使用信息技術(shù)對各級醫(yī)療影像數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、處理、存儲、交換及互聯(lián)互通，成立影像數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診、自助服務(wù)等功能要求。建立影像云服務(wù)管控平臺，將科學(xué)的管理和運(yùn)營機(jī)制與云服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化結(jié)合，旨在規(guī)范秩序、管理決策、提升效率及降低成本。

1.2 影像云平臺架構(gòu)

云平臺采用醫(yī)院私有云模式進(jìn)行部署，通過物聯(lián)網(wǎng)、云計算、云存儲、移動互聯(lián)等技術(shù)的應(yīng)用，解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)異構(gòu)系統(tǒng)集成、影像數(shù)據(jù)上傳、高效服務(wù)、信息安全、集成應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù)問題。平臺架構(gòu)拓?fù)鋱D見圖1。

圖1 云平臺架構(gòu)拓?fù)鋱D

云平臺架構(gòu)采用開放式模式，主要包括影像數(shù)據(jù)中心、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系、網(wǎng)絡(luò)安全體系及服務(wù)管控平臺。信息交換平臺是影像數(shù)據(jù)中心的核心，具有醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信標(biāo)準(zhǔn)（DICOM）網(wǎng)關(guān)、中間件應(yīng)用、患者主索引、數(shù)據(jù)字典管理、數(shù)據(jù)脫敏及通信監(jiān)控等核心組成部分，實現(xiàn)各類影像的數(shù)據(jù)采集、服務(wù)接口對接、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化以及文件高速傳送，完成各層互聯(lián)互通。集成應(yīng)用層具有臨床門戶集成、智能影像、決策管控功能，統(tǒng)一門戶、統(tǒng)一界面、信息共享，實現(xiàn)應(yīng)用業(yè)務(wù)及管理控制的作用。

1.3 建設(shè)重點

1.3.1 信息交換接口標(biāo)準(zhǔn)化 基層協(xié)作機(jī)構(gòu)中2 家二級醫(yī)院有本地醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)（HIS）及單機(jī)版影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS），衛(wèi)生所和門診部沒有信息系統(tǒng)，只配備CR、DR 等基本成像設(shè)備。針對各單位實際情況，系統(tǒng)建設(shè)中采用信息交換平臺實現(xiàn)交換標(biāo)準(zhǔn)化、管理統(tǒng)一化及系統(tǒng)無縫集成。其中中間件服務(wù)器是核心組件，負(fù)責(zé)整個系統(tǒng)平臺的業(yè)務(wù)功能分析預(yù)處理，通過在網(wǎng)絡(luò)上支持傳輸控制協(xié)議（TCP）、序列分組交換協(xié)議（SPX）2 種通訊協(xié)議的服務(wù)端口，接收用戶終端的業(yè)務(wù)請求，并采用多線程、資源池的支持多點并發(fā)訪問，實現(xiàn)自動負(fù)載均衡。同時，采用多線程技術(shù)支持C-STORE、C-GET、C-MOVE、C-FIND 和WORKLIST 等并發(fā)請求，增加對醫(yī)學(xué)圖像傳輸和存儲標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議DICOM3 的支持，實現(xiàn)設(shè)備成像數(shù)據(jù)的高速傳輸和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化存儲。數(shù)據(jù)庫建設(shè)中，采用患者主索引新建方式，實現(xiàn)平臺患者信息唯一性，并與醫(yī)院HIS 進(jìn)行信息關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)患者病歷共享，為云平臺雙向轉(zhuǎn)診提供數(shù)據(jù)支撐。

1.3.2 網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險管控 以互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的云平臺建設(shè)，網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險管控是重要的組成部分，涵蓋網(wǎng)絡(luò)安全、主機(jī)安全、應(yīng)用安全、數(shù)據(jù)安全等多層次安全防護(hù)。云平臺建設(shè)及互聯(lián)網(wǎng)連接采用專線建設(shè)、點對點連接，云邊界搭建防火墻及網(wǎng)閘，內(nèi)外網(wǎng)之間進(jìn)行數(shù)據(jù)擺渡，保證云邊界、云網(wǎng)絡(luò)中、云服務(wù)器上形成防御體系。數(shù)據(jù)安全采用了權(quán)限控制、加密、數(shù)據(jù)脫敏及關(guān)鍵信息隱藏等技術(shù)。建立網(wǎng)絡(luò)安全管理組織架構(gòu)，制定網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全意識，健全相關(guān)配套的網(wǎng)絡(luò)安全管理機(jī)制。

1.4 云平臺主要功能

1.4.1 全流程自助閉環(huán)服務(wù) 建設(shè)以患者為中心，提供便捷全流程自助閉環(huán)服務(wù)?；颊呖梢酝ㄟ^自助機(jī)、公眾號、APP 進(jìn)行檢查預(yù)約、改約和報到，線下檢查完畢后，通過服務(wù)云和微信公眾號對接，完成診斷結(jié)果的推送。患者可以在移動端瀏覽報告和原始影像，還可以通過公眾號或APP 預(yù)約醫(yī)聯(lián)體內(nèi)影像專家，按照專家所在地進(jìn)行線下、線上問診。此外公眾號推送影像診療滿意度調(diào)查問卷，完成全流程自助影像便民服務(wù)。

1.4.2 互聯(lián)分級影像診療服務(wù) 建立醫(yī)聯(lián)體診斷平臺、雙向轉(zhuǎn)診平臺、遠(yuǎn)程會診平臺，實現(xiàn)分級診療體系落地?；鶎俞t(yī)院負(fù)責(zé)影像的首次診斷，根據(jù)病歷疑難程度發(fā)起遠(yuǎn)程影像會診申請，中心醫(yī)院協(xié)同下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成診斷工作。需要中心醫(yī)院進(jìn)一步診治的患者可以通過雙向轉(zhuǎn)診平臺向上轉(zhuǎn)診，待病情緩解后，中心醫(yī)院向下轉(zhuǎn)，由基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。

1.4.3 服務(wù)管理控制 建立基于組織體系中的業(yè)務(wù)應(yīng)用及制度路徑的流程管理模式，創(chuàng)建醫(yī)聯(lián)體各級管理組織架構(gòu)，精準(zhǔn)把控云平臺服務(wù)職能，健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診、專家值班、對口幫帶、科教培訓(xùn)、績效考核、數(shù)據(jù)挖掘分析等制度路徑，以制度路徑為相關(guān)流程建?；A(chǔ)，實現(xiàn)組織管理與業(yè)務(wù)流程有效結(jié)合。建立基于數(shù)據(jù)挖掘與統(tǒng)計分析的考評標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)院考評對接，提高服務(wù)云平臺的利用率及達(dá)標(biāo)率，達(dá)到精細(xì)化管理的效果。

2 建設(shè)成效

2.1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)療影像服務(wù)能力

云平臺促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體影像數(shù)據(jù)及檢查結(jié)果的共享，完成云PACS 統(tǒng)一建設(shè)，實現(xiàn)協(xié)同影像信息化同步建設(shè)，提高基層影像信息化建設(shè)水平。通過建立專家值班制度、對口幫帶制度、科教培訓(xùn)制度，進(jìn)一步促進(jìn)三級中心醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向門診部、衛(wèi)生所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉，解決基層影像診斷能力不足的問題，提升基層醫(yī)療影像服務(wù)能力，讓遠(yuǎn)離城市的基層官兵在門診部可以享受到三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。尤其在疫情嚴(yán)防嚴(yán)控態(tài)勢下，醫(yī)聯(lián)體云共享服務(wù)為維護(hù)官兵健康，對疫情防控起到了重要作用。2021 年云影像服務(wù)開展情況如表1 所示。

表1 2021 年云影像服務(wù)開展情況

2.2 醫(yī)學(xué)影像資源整合，遠(yuǎn)程協(xié)同一體化

影像云數(shù)據(jù)中心利用信息交換平臺實現(xiàn)多醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)的采集和整合，不同醫(yī)療數(shù)據(jù)按區(qū)域、設(shè)備分類進(jìn)行存儲，建立以患者主索引為核心的數(shù)據(jù)庫管理模式，存儲患者檢查資料、臨床診斷信息、日常管理、圖像文件存儲索引等數(shù)據(jù)。通過醫(yī)聯(lián)體診斷中心、遠(yuǎn)程會診中心、雙向轉(zhuǎn)診中心、分級診療平臺及移動自助服務(wù)平臺的搭建，構(gòu)建一體化區(qū)域協(xié)同體系。醫(yī)療影像信息隨患者流轉(zhuǎn)，協(xié)助接診醫(yī)生全面掌握患者病情變化，精準(zhǔn)提供治療方案，提高診療效率。資源整合可以實現(xiàn)影像資料無紙化、一卡通診療，減少患者奔波，節(jié)省就醫(yī)成本。

2.3 一站式自助服務(wù)，創(chuàng)新影像服務(wù)模式

“以患者為中心，全流程服務(wù)為基礎(chǔ)”是智慧醫(yī)聯(lián)體建設(shè)基本方針，影像服務(wù)云平臺打通PACS、成像設(shè)備、各級HIS、電子病歷系統(tǒng)之間的技術(shù)壁壘，實現(xiàn)各系統(tǒng)之間的信息聯(lián)通，搭建“診前、診中、診后”的一站式自助服務(wù)平臺，完成預(yù)約、問診、隨訪的一條龍線便民服務(wù)，實現(xiàn)了影像業(yè)務(wù)全流程的線上、線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。

2.4 實施多角度管控，打造精細(xì)化管理平臺

建立醫(yī)聯(lián)體管理組織架構(gòu)，明確平臺運(yùn)營分工職能。制定合理的制度路徑，優(yōu)化平臺服務(wù)流程，打造高質(zhì)高效運(yùn)作平臺。從院區(qū)化融和發(fā)展的理念出發(fā)［3］，統(tǒng)一成本核算、績效管理、質(zhì)量控制等一體化管理模式，實現(xiàn)緊密型醫(yī)聯(lián)體協(xié)作機(jī)構(gòu)同質(zhì)化管理。通過數(shù)據(jù)集成和共享，深入挖掘和分析，為醫(yī)聯(lián)體決策提供依據(jù)，實現(xiàn)平臺精細(xì)化管理。

3 討論

影像服務(wù)云形成數(shù)據(jù)互通、業(yè)務(wù)互動，提高軍隊醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療效率與服務(wù)水平。實際應(yīng)用中仍存在一些問題，由表1 數(shù)據(jù)得出，平臺使用量占比最大的是“自助服務(wù)”“遠(yuǎn)程診斷”“遠(yuǎn)程會診”服務(wù)使用率占比不高，“雙向轉(zhuǎn)診”開展量為個位數(shù)，且從轉(zhuǎn)診申請到接收的周期比較長。這些問題的主要原因是協(xié)調(diào)溝通不暢、激勵機(jī)制不完善、醫(yī)保政策不支持、患者傳統(tǒng)就醫(yī)觀念等。需要醫(yī)聯(lián)體組織體系持續(xù)加強(qiáng)相關(guān)管理制度落實、平臺完善制度路徑建設(shè)，以及最新技術(shù)的應(yīng)用升級。比如，抓好專家激勵制度落實，打通平臺與HIS、醫(yī)院核算系統(tǒng)的通道，將工作類別、工作量、患者滿意度、疑難病例等考評指標(biāo)加權(quán)納入年度考評依據(jù)；醫(yī)保報銷力度的加強(qiáng)，針對享受醫(yī)療保險制度的軍隊相關(guān)人員，平臺遠(yuǎn)程會診費(fèi)均按門診費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，需要屬地醫(yī)保政策的傾斜支持；技術(shù)保障的升級改造，AI 智能影像、圖像處理、醫(yī)學(xué)質(zhì)控、大數(shù)據(jù)處理等新技術(shù)的應(yīng)用，是平臺持續(xù)發(fā)展的需求，只有技術(shù)革新，才能不斷為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)保障。

4 結(jié)語

醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)是助力醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量發(fā)展的有利保障。以醫(yī)院為中心的軍隊緊密型醫(yī)聯(lián)體充分利用信息化建設(shè)，創(chuàng)建醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)體系及管理評價體系，創(chuàng)新信息化服務(wù)模式，實現(xiàn)組織管理與平臺業(yè)務(wù)應(yīng)用、規(guī)章制度與使用流程的有機(jī)結(jié)合，提高平臺使用率，助推醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展。