嚴(yán)婭，邱菊，夏迪，李楊玲

消化道系統(tǒng)腫瘤是我國臨床中較為常見的發(fā)病率較高的惡性腫瘤，對我國居民的健康造成嚴(yán)重影響［1］。一般情況下，消化道系統(tǒng)腫瘤患者臨床上多數(shù)沒有明顯的癥狀，多數(shù)患者確診時已發(fā)展至晚期，給患者的臨床治療及預(yù)后質(zhì)量均造成嚴(yán)重的不良影響［2］。隨著近年來內(nèi)鏡在消化道方面的診療技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用及居民對健康狀態(tài)的關(guān)注，消化道系統(tǒng)腫瘤的早期篩查呈明顯的上升趨勢。有學(xué)者指出腫瘤細胞浸潤局限于黏膜下層或黏膜層是早期臨床消化道系統(tǒng)腫瘤的經(jīng)典特征，包括早期胃癌、食管癌等［3］。外科手術(shù)是目前腫瘤治療的傳統(tǒng)手段，其具有明確的療效、低復(fù)發(fā)率的優(yōu)點，但仍然具有比較大的手術(shù)創(chuàng)傷、較高的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點［4］。內(nèi)鏡下黏膜剝離（endoscopic submucosal dissection，ESD）術(shù)是近年來臨床中逐漸推廣應(yīng)用的重要手術(shù)治療方案，在消化道早期腫瘤治療中該治療方案與傳統(tǒng)外科手術(shù)的臨床療效無明顯差異，但ESD 術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點［5］。近年來臨床常采用羥乙基淀粉對手術(shù)患者進行干預(yù)治療，可防止血管內(nèi)皮細胞及中性粒細胞介導(dǎo)的損傷，降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進而有效提高患者手術(shù)成功率。既往研究結(jié)果顯示，采用羥乙基淀粉對行手術(shù)患者干預(yù)后，有助于改善患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)及血漿白蛋白水平，提高患者預(yù)后質(zhì)量［6］。但ESD 術(shù)聯(lián)合術(shù)后羥乙基淀粉治療方案應(yīng)用于上消化道早癌鮮有報道，故本研究選取四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的上消化道早癌患者作為研究對象，分析ESD 術(shù)聯(lián)合術(shù)后羥乙基淀粉治療對上消化道早癌療效及血清白蛋白（albumin，ALB）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：1132165），將2018 年1 月至2021 年8 月收治的106 例符合入組及排除標(biāo)準(zhǔn)的早期上消化道癌患者作為研究對象，并依照隨機信封法將其分為觀察組及對照組，每組各53 例。2 組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 對照組和觀察組患者一般臨床資料比較（例）

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）患者符合早期食管癌［7］和胃癌［8］的確診標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者可正常耐受ESD 術(shù)；（3）患者腫瘤未見轉(zhuǎn)移；（4）入組前3 個月內(nèi)未使用免疫制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物治療；（5）患者及家屬對本研究知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患者臨床資料缺失或無法配合研究治療；（2）臨床不符合消化道系統(tǒng)的腫瘤治療診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）合并嚴(yán)重心肝腎功能異常；（4）存在嚴(yán)重的免疫性疾病，合并心肝腎功能不全；（5）伴有嚴(yán)重的代謝系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌紊亂；（6）患者自主申請退出研究。

1.4 方法本研究所有患者依照分組不同實施不同的治療手段，對照組采用ESD 術(shù)治療，觀察組采用ESD術(shù)聯(lián)合術(shù)后羥乙基淀粉治療。2 組患者均采用ESD 術(shù)治療，首先使用1.5%盧戈液標(biāo)記腫瘤，沿腫瘤邊界之外的5 mm 區(qū)域每間隔2 mm 左右做標(biāo)記，并注射液體于黏膜下層，將黏膜下層和固定肌層分離，完整地將腫瘤切除，盡可能減少出血和穿孔。若患者病變的范圍變大則使用1%濃度的透明質(zhì)酸鈉輔助注射，采用鉤刀沿標(biāo)記外做環(huán)形切開。若患者腫瘤范圍較小則采用圈套器將其剝離；若潰瘍或范圍較大，可通過黏膜下注射，便于充分地將病灶區(qū)域暴露后剝除。術(shù)后依照患者病灶挑選適合的內(nèi)鏡和附件，手術(shù)結(jié)束后采用預(yù)防性的止血方案處置創(chuàng)面。觀察組患者則在對照組基礎(chǔ)上加用羥乙基淀粉，術(shù)后即刻使用生理鹽水溶解30 g 羥乙基淀粉靜脈滴注，并持續(xù)1 周；對照組同期采用生理鹽水靜脈滴注。2 組患者術(shù)后均自由飲水并密切觀察其生命體征，并依照其自身情況補充電解質(zhì)。

1.5 觀察指標(biāo)記錄2 組患者出血率、穿孔率、局部復(fù)發(fā)率，并在術(shù)前及術(shù)后4 周時收集患者空腹靜脈血，收集血漿并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中ALB、DAO 水平，并檢測血清中C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNFα）水平。局部復(fù)發(fā)率：是指隨訪過程中患者黏膜切除區(qū)域的病理組織學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)癌細胞所占的比例。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理本研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，采用百分比（%）及±s代表計數(shù)和計量資料，行χ2及LSD-t檢驗分析組間數(shù)據(jù)差異P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和觀察組患者血清ALB及DAO 水平檢測結(jié)果比較 與術(shù)前比較，術(shù)后4 周2 組患者血清ALB 及DAO 水平均存在差異，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4 周觀察組患者ALB 水平明顯高于對照組，DAO 水平明顯低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組和觀察組患者血中ALB 及DAO 水平比較（± s，每組n=53）

表2 對照組和觀察組患者血中ALB 及DAO 水平比較（± s，每組n=53）

注：與對照組比較aP＜0.05；ALB 為白蛋白，DAO 為二胺氧化酶

項目ALB（g/L）DAO（μmol/L）對照組觀察組P 值＜0.001＜0.001術(shù)前133.14 ± 15.84 1.85 ± 0.28術(shù)后4 周121.94 ± 16.95 1.32 ± 0.14 t 值3.514 12.325 P 值＜0.001＜0.001術(shù)前132.91 ± 14.36 1.74 ± 0.31術(shù)后4 周148.38 ± 15.52a 0.89 ± 0.18a t 值5.326 17.263

2.2 對照組和觀察組患者血清中炎癥因子水平檢測結(jié)果比較術(shù)前2 組患者血清中CRP、IL-6 及TNF-α 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4 周2 組患者血清中CRP、IL-6 及TNF-α 水平存在明顯差異，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后4 周觀察組患者血清中CRP、IL-6 及TNF-α 水平明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組和觀察組患者血中炎癥因子水平比較（± s，每組n=53）

表3 對照組和觀察組患者血中炎癥因子水平比較（± s，每組n=53）

注：與對照組比較aP＜0.05，與對照組比較bP＞0.05；CRP 為C 反應(yīng)蛋白，IL-6 為白細胞介素-6，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α

項目CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）TNF-α（μg/L）對照組觀察組P 值＜0.001＜0.001＜0.001術(shù)前2.13 ± 0.74 7.99 ± 0.93 8.92 ± 0.84術(shù)后4 周73.84 ± 10.29 20.54 ± 0.79 15.84 ± 0.87 t 值50.604 74.876 41.658 P 值＜0.001＜0.001＜0.001術(shù)前2.06 ± 0.84b 8.22 ± 1.02b 9.02 ± 1.02b術(shù)后4 周44.19 ± 7.32a 16.43 ± 0.84a 12.10 ± 0.93a t 值41.627 45.233 16.245

2.3 對照組和觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后4 周觀察組患者的出血率、穿孔率及局部復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 對照組和觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較［例（%）］

3 討論

消化道系統(tǒng)腫瘤是臨床中較為常見的惡性腫瘤，一般情況下需手術(shù)治療，但由于病程相對較長極易導(dǎo)致患者機體營養(yǎng)不良，而且手術(shù)治療時多需禁食，患者通常因營養(yǎng)不良而影響手術(shù)療效［8］。隨著人們飲食方式的改變，消化道系統(tǒng)腫瘤的臨床發(fā)病率呈明顯的逐年上升趨勢。手術(shù)是消化道腫瘤治療的常用方案，由于手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后輔助化療藥物治療常導(dǎo)致患者術(shù)后腸道菌群紊亂，致使腸道黏膜受損，增加腸源性感染風(fēng)險［9］。一般情況下，上消化道早癌患者術(shù)后多表現(xiàn)為嘔吐、惡心、反流、腹痛及腹脹等多種癥狀，且患者存在免疫功能障礙，機體容易出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良［10］。常規(guī)術(shù)后干預(yù)方案無法有效緩解患者術(shù)后腸道黏膜障礙受損、免疫受抑及炎癥反應(yīng)［11］。

近年來臨床中逐漸使用羥乙基淀粉輔助治療消化道腫瘤手術(shù)患者，有學(xué)者指出羥乙基淀粉可有效減少中性粒細胞介導(dǎo)組織損傷及血管內(nèi)皮細胞受損，降低患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，有利于降低患者微循環(huán)滲漏率，維持血液氧合作用，降低機體內(nèi)炎癥細胞因子水平并加速患者機體恢復(fù)［12］。有學(xué)者指出，人體內(nèi)血漿白蛋白起到十分重要的作用，可有效維持膠體滲透濃度，并可顯著調(diào)控血管與組織間動力平衡，提供組織營養(yǎng)，并可起到抗氧化、減輕水腫、促進干細胞再生和修復(fù)作用，維持體內(nèi)酸堿平衡［13］。谷氨酰胺是人體內(nèi)重要的丙氨酰谷氨酰胺分解的產(chǎn)物，可有效加速腸黏膜細胞更新，在患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下腸道修復(fù)需大量營養(yǎng)物質(zhì)，而腸道黏膜細胞為重要的能量來源［14］。一般情況下，機體內(nèi)可大量合成谷氨酰胺，但應(yīng)激狀態(tài)下機體谷氨酰胺濃度降低，而DAO 是調(diào)控體內(nèi)谷氨酰胺的重要指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組患者采用ESD 術(shù)聯(lián)合術(shù)后羥乙基淀粉治療4 周后，血中ALB 水平高于對照組，血中DAO、CRP、IL-6 及TNF-α水平低于對照組。進一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析認(rèn)為，ESD 術(shù)聯(lián)合羥乙基淀粉治療上消化道早癌患者，可有效改善患者體內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)及谷氨酰胺代謝狀態(tài)。此外，采用該治療方案可有效降低患者體內(nèi)炎癥因子水平，并進一步改善患者治療狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉可有效抑制內(nèi)皮和中性粒細胞分泌大量的炎癥細胞因子，從而抑制毛細血管的滲漏［15-16］。此外，羥乙基淀粉能夠有效抑制毛細血管的滲漏，因而改善患者的預(yù)后，降低術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者病情恢復(fù)。

綜上所述，ESD 術(shù)聯(lián)合術(shù)后羥乙基淀粉治療上消化道早癌患者可顯著改善其臨床療效及血清ALB、DAO 水平。但本研究臨床樣本數(shù)較少，且并未對患者進行長期隨訪追蹤研究，有待后續(xù)深入研究分析。