姜大偉
(山東醫(yī)專附屬醫(yī)院-臨沂市老年病醫(yī)院骨一科, 山東 臨沂 276004)
骨科常見(jiàn)創(chuàng)傷中,脊柱骨折是較為常見(jiàn)的一種疾病,發(fā)病率較多的是胸腰段脊柱骨折。 脊柱骨折的致病原因多為直接暴力因素(高處墜落、交通事故等),發(fā)病人群以青壯年男性居多。 疼痛和外傷后脊柱畸形等是脊柱骨折的臨床主要癥狀,有些患者發(fā)生脊柱骨折后伴有脊髓損傷,對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者,可能會(huì)出現(xiàn)截癱情況。 軀體活動(dòng)時(shí),其應(yīng)力集中部位位于胸腰段脊柱,此處也是脊柱生理彎曲的移行部位,此處的活動(dòng)幅度大,比較容易受到傳導(dǎo)暴力影響而出現(xiàn)損傷,臨床上十分常見(jiàn)的爆裂骨折是由垂直壓縮暴力所造成,其主要特征是脊柱中柱受累。 通常情況下,在遭受暴力損傷后,破碎的骨折片和受損的椎間盤(pán)組織會(huì)一起掉入患者椎體椎管內(nèi),這種情況會(huì)致使椎管狹窄,同時(shí)也會(huì)損傷脊髓[1]。目前,影像學(xué)得到了很大的發(fā)展,生物力學(xué)的研究也在不斷深入,人們對(duì)脊柱骨折疾病相關(guān)知識(shí)(脊柱穩(wěn)定性、脊柱損傷的機(jī)制和該病的病理變化等)的認(rèn)識(shí)逐漸提升了,治療方法也在增多,并且每種治療方法都有利弊。 對(duì)于胸腰段脊柱骨折的臨床治療,椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是使用較多的一種方法,此種治療方法可使骨折復(fù)位,對(duì)緩解患者的臨床癥狀也具有一定的作用,但是術(shù)后內(nèi)固定失效情況時(shí)常發(fā)生,遠(yuǎn)期治療效果不理想。 因此,臨床上應(yīng)尋找更加有效的方法彌補(bǔ)或代替以上治療方法的不足。 張惠城[2]等研究顯示,胸腰段脊柱骨折治療中,行后路減壓植骨,獲得了較好的效果,且該種治療方法對(duì)脊髓神經(jīng)功能具有保護(hù)作用。 后路減壓植骨的優(yōu)勢(shì)明顯,如操作簡(jiǎn)單,手術(shù)過(guò)程中的出血量較低,術(shù)后并發(fā)癥也比較少,并且患者通過(guò)治療痊愈后,留在體內(nèi)的內(nèi)固定物也比較容易被取出來(lái),同時(shí)還能對(duì)脊柱前柱進(jìn)行減壓,不僅可以修復(fù)硬膜,還能使得脊柱的完整性得以保持。 李振環(huán)[3]等研究顯示,在對(duì)胸腰段脊柱骨折患者行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療,待此項(xiàng)手術(shù)完成后,實(shí)施后路減壓植骨,2 種治療方法聯(lián)用,治療效果佳。 本研究選取我院2021 年1 月-2022 年1月收治的92 例脊柱骨折患者為對(duì)象,探討了脊柱骨折實(shí)施后路減壓植骨治療的效果,并分析了此種治療方法對(duì)脊髓神經(jīng)功能的影響,報(bào)告如下。
選取我院2021 年1 月-2022 年1 月收治的92例脊柱骨折患者為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分2組,每組各46 例。 觀察組中男27 例,女19 例;年齡28 -59 歲,平均為(49.41 ±5.14)歲;致傷原因:交通事故傷20 例,高空墜落15 例,鈍器打擊傷11 例。 對(duì)照組中男28 例,女18 例;年齡28 -58 歲,平均為(49.43 ±5.11)歲;致傷原因:交通事故傷19 例,高空墜落16 例,鈍器打擊傷11 例。 2 組性別、年齡、致傷原因等一般資料比較,差異無(wú)顯著性(P>0.05),2組可作為研究對(duì)象進(jìn)行對(duì)比。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施。 (1)診斷標(biāo)準(zhǔn):以《實(shí)用骨科學(xué)》[4]和《骨與關(guān)節(jié)損傷》[5]為參考進(jìn)行診斷,患者的外傷史明確,且骨折部位為胸腰段骨折,患者的活動(dòng)范圍和能力受限;采用CT 和X 線檢查,分別顯示存在椎管狹窄、脊髓神經(jīng)損傷和胸腰段椎體骨折。 (2)納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者骨折部位均為胸腰段;患者從發(fā)生骨折至進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間未超過(guò)15 天;所有患者均無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病;對(duì)手術(shù)治療可耐受;與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;知情且同意入組。 (3)排除標(biāo)準(zhǔn):合并出血性疾病者;合并全身性感染疾病者;合并自身免疫性疾病者;伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者。
納入研究的患者均接受常規(guī)治療。 如抗過(guò)敏、抗炎、止痛等,術(shù)前給予患者氣管插管全麻處理。 對(duì)照組:對(duì)本組患者實(shí)施全麻處理,獲得麻醉效果滿意后,安排患者俯臥位,開(kāi)始實(shí)施手術(shù),作切口時(shí)以受傷脊椎為中心,從患者背部正中部位切入,按順序逐層切開(kāi)患者的皮膚和皮下組織,暴露出受傷的脊椎;將椎弓根螺釘放入受傷的脊椎處,并進(jìn)行內(nèi)固定,對(duì)內(nèi)固定的效果借助X 線透視進(jìn)行確認(rèn),待確認(rèn)良好后,對(duì)雙側(cè)鈦棒進(jìn)行安裝,以使得傷椎椎體高度恢復(fù)至正常,以上操作完成后螺帽擰緊,將患者受傷的脊椎一側(cè)椎板咬除,使神經(jīng)根及硬膜囊顯露出來(lái)并進(jìn)行保護(hù),處理落入椎管內(nèi)的骨折碎塊;再次采用X 線透視,對(duì)傷椎椎體高度和骨折塊復(fù)位情況進(jìn)行確認(rèn),待確認(rèn)滿意后,安裝橫向連接桿;對(duì)傷口使用大量生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗,清點(diǎn)手術(shù)過(guò)程中所使用的紗布和器械等,檢查未缺少后,查看患者是否存在活動(dòng)性出血,若不存在,則放置引流管,對(duì)切口逐層縫合,應(yīng)用敷料將傷口進(jìn)行覆蓋。 術(shù)后讓患者平臥于硬板床,給予患者抗生素滴注,鼓勵(lì)患者在手術(shù)治療5 周后在支具保護(hù)下,適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。 觀察組:在上述操作基礎(chǔ)上,本組行后路減壓植骨治療。 如下:探查患者的傷椎椎管,清除椎管內(nèi)的骨碎塊及椎間盤(pán)組織殘留,對(duì)患者的神經(jīng)根及脊髓進(jìn)行減壓;患者的椎管減壓完成后,擰入螺栓,螺栓分別位于胸椎和腰椎交界處,以螺栓尾部為支撐點(diǎn)采用撐開(kāi)器將患者的椎體撐開(kāi),嵌入肋骨條或髂骨塊,以防止馬尾神經(jīng)遭受損傷;確認(rèn)骨折復(fù)位情況,完成手術(shù)。 術(shù)后處理同上。
比較2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、脊髓神經(jīng)功能評(píng)分、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)和視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分、Cobb 角、傷椎高度及并發(fā)癥等。 (1)對(duì)2 組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行記錄。 (2)分別于治療前和治療5 周后,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估疼痛程度:分為無(wú)痛(0 分)、輕微疼痛(不超過(guò)3 分)、影響睡眠(4 -6 分)、難以忍受(7 -10 分),得分越高說(shuō)明疼痛越重。 分別于治療前和治療5 周后,采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[7]評(píng)價(jià)腰腿痛情況,滿分50 分,分值越高說(shuō)明功能障礙越嚴(yán)重。 (3)分別于治療前和治療5 周后,根據(jù)ASIA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]判斷2 組患者的脊髓神經(jīng)功能:包括運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能2 項(xiàng)。 通過(guò)患者全身兩側(cè)共20 塊肌肉判斷患者的運(yùn)動(dòng)功能,計(jì)分如下:完全癱瘓?jiān)u為0 分,觸及患者肌肉有收縮反應(yīng)評(píng)為1 分,患者的關(guān)節(jié)能活動(dòng)但是無(wú)法對(duì)抗引力評(píng)為2 分,患者的全關(guān)節(jié)能抵抗引力和主動(dòng)活動(dòng)評(píng)為3 分,患者的全關(guān)節(jié)能抵抗重度阻力和能主動(dòng)活動(dòng)評(píng)為4 分,完全正常評(píng)為5 分。 對(duì)患者的各個(gè)部位進(jìn)行判斷,每個(gè)部位的感覺(jué)功能計(jì)分如下:功能缺失評(píng)為0 分,出現(xiàn)功能障礙評(píng)為1 分,功能正常評(píng)為2 分。 分值越高提示功能(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能)恢復(fù)越好。 (4)分別于治療前和治療5 周后,給予患者X線片和CT 檢查,對(duì)2 組患者的Cobb 角、傷椎高度進(jìn)行記錄。 (5)觀察2 組患者并發(fā)癥(傷口感染、松釘?shù)?發(fā)生情況。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 其中,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用x2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間分別為(8.13 ±1.21)天、(137.33 ±19.81)分鐘、(18.57±3.13)天,對(duì)照組的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間分別為(9.82 ±1.54)天、(165.65 ±14.86)分鐘、(23.81±3.37)天,觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組;觀察組術(shù)中出血量為(346.17±19.53)mL,對(duì)照組術(shù)中出血量為(533.42 ±23.89)mL,觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組(t=5.853、7.756、7.727、41.157,均P<0.001)。
2 組治療前的ODI 和VAS 評(píng)分相比,無(wú)顯著差異(P>0.05);2 組治療后的ODI 和VAS 評(píng)分較干預(yù)前均降低,且與對(duì)照組比,觀察組降低更明顯(P<0.05)。 見(jiàn)表1。
表1 2 組患者ODI 和VAS 評(píng)分比較( ±s,分)
組別 例數(shù) ODI 評(píng)分 VAS 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 41.25 ±3.08 22.13 ±1.35 8.18 ±1.47 2.18 ±0.66對(duì)照組 46 41.23 ±3.11 26.68 ±1.52 8.15 ±1.36 3.17 ±1.52 t 0.031 15.180 0.102 4.052 P 0.975 0.000 0.919 0.000 t/P對(duì)照組治療前后比較 38.562/0.000 25.254/0.000 t/P觀察組治療前后比較 28.508/0.000 15.560/0.000
觀察組和對(duì)照組治療前的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分分別為(14.73 ±2.35)分和(14.69 ±2.27)分,感覺(jué)功能評(píng)分分別為(30.11 ±1.24)分和(30.08 ±1.37)分,2組脊髓神經(jīng)功能評(píng)分相比,無(wú)顯著差異(t=0.083、0.110,P=0.934、0.913)。 觀察組和對(duì)照組治療后的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分分別為(69.87 ±2.23)分和(59.23±2.45)分,感覺(jué)功能評(píng)分分別為(48.24 ±2.81)分和(35.46 ±3.11)分,2 組的脊髓神經(jīng)功能評(píng)分較之治療前均升高,且與對(duì)照組比,觀察組升高更明顯(t=21.783、20.680,均P<0.001)。
2 組治療前的傷椎高度和Cobb 角相比,無(wú)顯著差異(P>0.05)。 2 組治療后的傷椎高度和Cobb 角較之治療前均升高,且與對(duì)照組比,觀察組升高更明顯(P<0.05)。 見(jiàn)表2。
表2 2 組患者傷椎高度和Cobb 角比較( ±s)
表2 2 組患者傷椎高度和Cobb 角比較( ±s)
組別 例數(shù) 傷椎高度(cm) Cobb 角(°)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 1.58 ±0.52 3.78 ±1.24 20.83 ±5.35 43.18 ±5.41對(duì)照組 46 1.56 ±0.54 2.56 ±0.77 20.79 ±5.42 30.26 ±5.37 t 0.181 5.669 0.036 11.496 P 0.857 0.000 0.972 0.000 t/P對(duì)照組治療前后比較 11.097/0.000 19.923/0.000 t/P觀察組治療前后比較 7.212/0.000 8.418/0.000
觀察組中,1 例患者發(fā)生傷口感染,對(duì)患者進(jìn)行換藥處理后,患者痊愈,未出現(xiàn)脊柱深部感染及不穩(wěn)現(xiàn)象,并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%(1/46);對(duì)照組中,3例患者發(fā)生傷口感染,給予患者對(duì)癥處理后,患者痊愈,5 例患者出現(xiàn)松釘,待患者骨折愈合后將松釘取出,患者的矯正角度出現(xiàn)小幅度的偏差,未發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%(8/46)。 與對(duì)照組比,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低(x2=4.434,P=0.035)。
椎間盤(pán)、韌帶和椎骨共同組成了脊柱,該部位是人體的重要支柱,脊柱主要負(fù)責(zé)保持機(jī)體平衡、承載體質(zhì)量等。 醫(yī)院收治的脊柱骨折患者大部分原因是高處墜落和交通事故等因素引起。 人體的脊柱構(gòu)造中,脊髓位于椎管內(nèi)部,患者脊柱受到損傷后,若患者的脊髓受損可直接導(dǎo)致患者殘疾,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。 臨床上,常采用手術(shù)方式治療脊柱骨折,可通過(guò)手術(shù)對(duì)患者的患處進(jìn)行減壓和準(zhǔn)確復(fù)位,從而使得脊髓損傷最大程度的降低,有利于相關(guān)功能的改善[9]。
人體胸11 -腰2 脊柱節(jié)段屬于胸腰段脊柱,胸腰段脊柱在整個(gè)脊柱部位中,位置特殊,它無(wú)胸廓和肋骨保護(hù),一旦遭遇高強(qiáng)度損傷,抵抗力很弱,很容易導(dǎo)致爆裂性骨折的發(fā)生。 另外,胸腰段通常位于固定的腰椎轉(zhuǎn)折點(diǎn)和運(yùn)動(dòng)區(qū)域,這里是應(yīng)力最大的地方,若患者的胸腰段脊椎受到了暴力的影響,會(huì)造成胸腰段骨折,患者的脊髓出現(xiàn)損傷,從而導(dǎo)致脊柱功能受損,喪失承重能力。 在患者神經(jīng)受到損傷和壓迫后,會(huì)對(duì)患者的肢體功能造成影響,如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙,情況嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)截癱。 在遭受?chē)?yán)重暴力傷害后,患者的胸腰段脊柱骨折的表現(xiàn)主要有骨缺損、椎體高度喪失和椎間隙不穩(wěn)定等,從而造成前柱支撐能力和承載力下降[10]。 另外,由于受到骨折碎片和硬脊膜前椎間盤(pán)的擠壓,使得患者脊髓造成損傷。 胸腰段脊柱骨折患者出現(xiàn)脊髓損傷,主要是以下2 點(diǎn)原因?qū)е碌?(1)受傷后椎間盤(pán)斷裂或椎體骨塊,對(duì)脊髓直接造成壓迫,導(dǎo)致脊髓神經(jīng)繼發(fā)損害;(2)受傷時(shí),骨折撞擊及移位牽拉造成,脊髓神經(jīng)發(fā)生挫傷或牽拉傷,脊髓損傷的嚴(yán)重性在一定程度上受骨折瞬間產(chǎn)生的能量所決定。 因此,當(dāng)胸腰段脊柱骨折患者出現(xiàn)脊髓損傷情況時(shí),對(duì)患者進(jìn)行治療期間,要同時(shí)考慮患者脊柱局部形態(tài)學(xué)改變和損傷程度。 目前,對(duì)于文中此疾病的治療,椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是常用方法,這種手術(shù)雖然不能直接改善脊髓神經(jīng)的功能,但卻可以直接恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性,且在恢復(fù)脊柱解剖序列方面也有很好的效果,能徹底解除脊髓神經(jīng)的壓迫,預(yù)防繼發(fā)損傷,提高患者的功能恢復(fù)水平[11]。 胸腰段脊柱發(fā)生骨折損傷后,前中柱是其最常見(jiàn)骨折部位,所以很多學(xué)者都主張進(jìn)行前路減壓手術(shù)治療。 但進(jìn)行前路減壓手術(shù)選擇切口時(shí),需要經(jīng)過(guò)胸部或者腹部,有時(shí)甚至需要胸腹聯(lián)合做切口,而這些部位都聚集著大量血管和重要臟器,手術(shù)的各種因素均會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響,手術(shù)的危險(xiǎn)性較高,且此種手術(shù)方式會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥增多,因此本研究選擇了后路入路手術(shù)。 后路手術(shù)臨床使用和發(fā)展時(shí)間較之前路手術(shù)均較長(zhǎng),相比于前路手術(shù),后路手術(shù)的技術(shù)更加成熟,而且近年來(lái)手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步,手術(shù)中出現(xiàn)的一些問(wèn)題,比如手術(shù)減壓、骨折碎塊殘留等,都能得到很好的解決。 胸腰椎骨折的長(zhǎng)期穩(wěn)定是靠脊柱周邊附件和自身生物功能的恢復(fù)來(lái)維持的,后路減壓植骨術(shù)在此理念的指導(dǎo)下,不但可以達(dá)到后路復(fù)位,而且可以實(shí)現(xiàn)脊柱減壓[12]。 對(duì)于存在椎板骨折和硬膜損傷情況的患者,也能修復(fù)硬膜,施行椎板減壓,促使治療效果得到提高。 另外,切除的部分脊柱也可以修復(fù),可保留脊柱完整,但術(shù)后的穩(wěn)定性僅通過(guò)該手術(shù)治療無(wú)法得到保證。 因此,將椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與后路減壓植骨術(shù)2 種手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用,可以很好地彌補(bǔ)2 種手術(shù)方式各自的不足,對(duì)脊柱徹底減壓,使損傷的脊柱得到復(fù)位,提高脊柱的穩(wěn)定性。 本研究顯示,觀察組中,發(fā)生傷口感染的有1 例患者,對(duì)患者進(jìn)行換藥處理后,患者痊愈,未出現(xiàn)脊柱深部感染及不穩(wěn)現(xiàn)象,并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%(1/46);對(duì)照組中,3 例患者發(fā)生傷口感染,給予患者對(duì)癥處理后,患者痊愈,5 例患者出現(xiàn)松釘,待患者骨折愈合后將松釘取出,患者的矯正角度出現(xiàn)小幅度的偏差,未發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%(8/46),觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。 可見(jiàn)椎弓根螺釘內(nèi)固定單獨(dú)使用,并發(fā)癥較多,而與后路減壓植骨術(shù)一起使用后,并發(fā)癥減少,說(shuō)明椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與后路減壓植骨術(shù)2 種手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用,可有效減少患者的術(shù)后并發(fā)癥,與梁衍濤[13]等的研究結(jié)果一致。 本研究還顯示,觀察組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及術(shù)中出血量等手術(shù)情況方面的研究結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明加用后路減壓植骨術(shù)治療后,可改善患者的手術(shù)情況。 觀察組傷椎高度、Cobb 角的改善情況也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示2種手術(shù)聯(lián)用可提高手術(shù)療效,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。 黃鳳琪[14]等研究顯示,將后路減壓植骨術(shù)用于脊柱骨折治療中,可使得患者的疼痛感明顯減輕。 本研究也顯示,觀察組ODI 及VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。 認(rèn)為是因?yàn)楹舐窚p壓植骨和椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可以對(duì)脊柱前柱徹底減壓,同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)后路復(fù)位,還可以對(duì)合并硬膜損傷的患者一并進(jìn)行處理,幫助其修補(bǔ)硬膜和進(jìn)行椎板減壓,減少手術(shù)中的傷害,提高了臨床效果。 本研究結(jié)果顯示,觀察組和對(duì)照組治療后的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分分別為(69.87 ±2.23)分和(59.23 ±2.45)分,感覺(jué)功能評(píng)分分別為(48.24 ±2.81)分和(35.46 ±3.11)分,觀察組脊髓神經(jīng)功能評(píng)分較之對(duì)照組偏高(P<0.05),這一結(jié)果說(shuō)明后路減壓植骨治療可更好地改善患者脊髓神經(jīng)功能。 邱洪波[15]等的研究也表明,在減輕脊髓繼發(fā)損傷方面,后路減壓植骨術(shù)具有較好效果,且此手術(shù)方法還可提高脊髓神經(jīng)功能,考慮是由于該手術(shù)操作空間大,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,患者治愈后內(nèi)固定取出不難,能以較小的損傷在較短的時(shí)間促使脊柱正常序列得到恢復(fù),預(yù)防脊髓再受損傷,為脊柱骨折治療提供了可靠的技術(shù)支持。
綜上所述,脊柱骨折患者應(yīng)用后路減壓植骨治療,可改善手術(shù)情況和脊髓神經(jīng)功能水平,并且在減少患者術(shù)后并發(fā)癥和減輕患者術(shù)后疼痛等方面也具有較好的效果,能促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù),優(yōu)勢(shì)顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。