何 園,易 洋,曾華嬌,王 敏,朱秀琴,葉紫艷,王李勝

壓力性損傷(pressure injury,PI)是病人由于長(zhǎng)期壓力、剪切力、摩擦力或聯(lián)合剪切力導(dǎo)致受壓部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛甚至出現(xiàn)破潰壞死,通常位于骨隆突處,病人體內(nèi)微環(huán)境紊亂、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、皮膚潮濕、合并癥多等因素都可能導(dǎo)致壓力性損傷[1]。其中,醫(yī)院獲得性壓力性損傷或醫(yī)源性壓力性損傷是住院病人最常見(jiàn)的壓力性損傷類型[2]。一項(xiàng)納入2 579 049例病人的研究表明,醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率為8.4%。壓力性損傷不僅會(huì)給病人帶來(lái)疼痛、感染、醫(yī)療費(fèi)用增加等負(fù)面影響,甚至還可導(dǎo)致病人死亡[3],因此積極預(yù)防和治療壓力性損傷顯得尤為重要。臨床實(shí)踐指南是由有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)人員制定的規(guī)范和準(zhǔn)則,可為醫(yī)護(hù)人員護(hù)理及診療提供參考依據(jù),也是證據(jù)鏈的頂端[4]。因此,本研究旨在基于循證護(hù)理的“可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)”和“病人受益”原則通過(guò)檢索文獻(xiàn)、文獻(xiàn)證據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)分級(jí)和推薦等級(jí),尋找壓力性損傷指南的最佳證據(jù),為廣大臨床護(hù)理人員對(duì)病人壓力性損傷實(shí)施管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建檢索策略以及檢索相應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù) 主要英文檢索詞:pressure injury、pressure ulcer、bedsore、crush injury、decubitus ulcer、practice guideline、clinical practice patterns、consensus。主要中文檢索詞:“壓瘡”“壓力性損傷”“臨床實(shí)踐指南”“專家共識(shí)”。檢索時(shí)間截止于2022年6月1日。檢索指南數(shù)據(jù)庫(kù):世界衛(wèi)生組織(WHO)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)(NGC)、英國(guó)國(guó)際臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、澳大利亞指南網(wǎng)(ACPG)加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RANO)、醫(yī)脈通《臨床指南》平臺(tái)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)以及護(hù)理學(xué)權(quán)威索引摘要數(shù)據(jù)庫(kù)CINAHL等指南類文獻(xiàn);檢索壓力性損傷?？凭W(wǎng)站:美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢委員會(huì)(NPIAP)、歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)(EPUAP)、泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟(PPPIA)、美國(guó)傷口造口失禁護(hù)理學(xué)會(huì)(WOCN)、加拿大傷口護(hù)理協(xié)會(huì)(CAWC)、傷口愈合協(xié)會(huì)(WHS)、組織生命力協(xié)會(huì)(TVS)、歐洲傷口管理協(xié)會(huì)(WEWMA)、日本壓瘡學(xué)會(huì)(JSPU)、世界傷口愈合協(xié)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WUWHS)等;檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、OVID、Web of Science、CINAHL、Embase。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):①與壓力性損傷相關(guān)的指南或?qū)＜夜沧R(shí);②指南條目明確且能獲取全文;③文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間限定在10年以內(nèi)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):①非中文或英文文獻(xiàn);②指南存在二次評(píng)述、翻譯或解讀國(guó)外的指南版本。此外,當(dāng)同一個(gè)機(jī)構(gòu)出版的相同指南存在版本差異,以最新版為主。

1.3 文獻(xiàn)篩選和指南質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)人員 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程由3名有循證護(hù)理基礎(chǔ)的人員進(jìn)行,嚴(yán)格遵循循證方法對(duì)檢索指南進(jìn)行排除或納入,并且獨(dú)立完成。對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在意見(jiàn)分歧時(shí),由第3名研究人員協(xié)商裁定。

1.3.2 指南方法學(xué)評(píng)價(jià) 對(duì)納入的臨床實(shí)踐指南采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ(AGREE Ⅱ)評(píng)估總體質(zhì)量[4]。針對(duì)每個(gè)準(zhǔn)則計(jì)算AGREE Ⅱ的總體平均分?jǐn)?shù)。然后,應(yīng)用GRADE工具根據(jù)“高”“中”或“低”質(zhì)量對(duì)臨床實(shí)踐指南進(jìn)行分類[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0軟件計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)評(píng)價(jià)3名研究員對(duì)指南評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。ICC≥0.80,代表一致性非常好;ICC為0.60～0.79,代表一致性好;ICC為0.21～0.59,代表一致性一般;ICC≤0.20,代表一致性差。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選情況 初步計(jì)算機(jī)檢索獲得指南1 891篇,通過(guò)閱讀全文,最終篩選出較新的8篇[6-13]臨床實(shí)踐指南。7篇指南來(lái)自國(guó)外,分別是國(guó)際2篇[7,12]、日本2篇[8,11]、美國(guó)1篇[10]、加拿大1篇[9]、英國(guó)1篇[13];1篇指南來(lái)自中國(guó)[6]。

2.2 納入文獻(xiàn)的特征分析 納入的8篇臨床指南均為該領(lǐng)域?qū)I(yè)學(xué)會(huì)制定,國(guó)內(nèi)指南由專業(yè)工作組制定。8篇指南內(nèi)容包括病人評(píng)估、皮膚保護(hù)、敷料選擇、體位改變、支撐面、治療措施和教育培訓(xùn)。其中國(guó)內(nèi)1篇指南內(nèi)容針對(duì)器械相關(guān)壓力性損傷,其余均為綜合性指南。指南一般特征匯總?cè)缦?見(jiàn)表1。

表1 納入指南的一般情況

2.3 一致性檢驗(yàn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 研究結(jié)果顯示,8篇臨床實(shí)踐指南ICC>0.80,表明多名質(zhì)量評(píng)價(jià)人員間一致性較高,結(jié)果詳見(jiàn)表2。AGREE Ⅱ的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示指南的總體質(zhì)量較好,結(jié)果判定8篇指南質(zhì)量為A級(jí)4篇,B級(jí)4篇,并給予推薦。

表2 納入指南各領(lǐng)域得分、總體質(zhì)量評(píng)價(jià)及ICC結(jié)果

2.4 壓力性損傷相關(guān)指南的推薦意見(jiàn) 運(yùn)用GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐狀況,共納入8篇指南,質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)4篇,質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)4篇,總結(jié)出20條推薦意見(jiàn)。將推薦內(nèi)容劃分為七大主題,包括針對(duì)壓力性損傷的危險(xiǎn)評(píng)估、皮膚保護(hù)、敷料選擇、體位改變、支撐面、治療措施以及教育培訓(xùn),推薦意見(jiàn)匯總詳見(jiàn)表3。

表3 壓力性損傷指南推薦證據(jù)匯總

3 討論

3.1 病人評(píng)估 壓力性損傷導(dǎo)致的傷口潰瘍是一種復(fù)雜的慢性臨床表現(xiàn),其治療需要多學(xué)科跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)密切配合[14]。丹麥相關(guān)研究顯示,其壓力性損傷傷口小組人員由燒傷科、感染科、骨科、皮膚科等醫(yī)護(hù)人員和傷口治療師構(gòu)成。悉尼相關(guān)研究顯示,其糖尿病足小組由內(nèi)分泌醫(yī)護(hù)人員、傷口治療師、血管外科醫(yī)生組成[15]。雖然多學(xué)科的傷口評(píng)估治療團(tuán)隊(duì)廣泛報(bào)道,但是團(tuán)隊(duì)構(gòu)成和各學(xué)科交叉流程及融合沒(méi)有形成統(tǒng)一意見(jiàn),需要今后工作者進(jìn)一步探究[15]。壓力性損傷發(fā)生評(píng)估量表在不同科室、不同國(guó)家受到年齡、種族、生活習(xí)慣等影響時(shí)選擇不同[7]。研究顯示,Braden量表適合成年病人[16],Norton量表適合外科病人和長(zhǎng)期住院病人[17],Waterlow量表適合成年病人和外科病人[18]。目前在我國(guó)應(yīng)用最為廣泛的是Braden量表,但是目前為止沒(méi)有一種量表能夠評(píng)估所有壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素,還應(yīng)結(jié)合病人自身狀態(tài)綜合評(píng)估干預(yù)[16]。

3.2 皮膚保護(hù) 第4條～第6條證據(jù)顯示,應(yīng)該對(duì)壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)病人使用合理的皮膚清潔方法。研究顯示,皮膚長(zhǎng)期受壓會(huì)導(dǎo)致病人局部皮膚中膠原蛋白分解代謝增快、膠原蛋白酶活性變低,從而導(dǎo)致皮膚膠原蛋白流失,皮膚更加脆弱[19]。還有研究顯示,壓力性損傷周圍皮膚滲液會(huì)導(dǎo)致氨基酸流失,使皮膚會(huì)更加薄弱[20],所以壓力性損傷病人皮膚護(hù)理應(yīng)更加規(guī)范。

3.3 敷料選擇 筆者在證據(jù)匯總時(shí)發(fā)現(xiàn)存在爭(zhēng)議最大的是給予受壓部位的減壓敷料的選擇,美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的減壓貼是水膠體或泡沫敷料,美國(guó)整形外科學(xué)會(huì)推薦的減壓貼是泡沫敷料,日本皮膚協(xié)會(huì)推薦的減壓貼是水膠體或液體敷料。液體敷料內(nèi)富含過(guò)氧化脂肪酸酯、亞麻油酸和脂肪酸亞油酸,涂抹在受壓皮膚處,可在受壓部位形成一層保護(hù)膜,隔離保護(hù)受壓處皮膚,同時(shí)液體敷料可以提高受壓皮膚細(xì)胞的內(nèi)聚力,抵抗受壓處的剪切力[21]。水膠體敷料是利用半滲透性的凝膠起到活血化瘀的作用[21]。泡沫敷料是由多層硅膠泡沫敷料組成,內(nèi)含聚氨酯泡沫、高吸水性聚丙烯酸酯纖維和無(wú)紡布的吸水芯[22]。李潤(rùn)等[23]通過(guò)Meta分析納入979例病人發(fā)現(xiàn),液體敷料聯(lián)合造口粉可改善病人失禁相關(guān)性皮炎。戰(zhàn)青等[24]通過(guò)Meta分析得出,水膠體敷料能夠有效改善醫(yī)護(hù)人員面部與器械相關(guān)性壓力性損傷。王欣怡等[25]通過(guò)貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析比較使用不同敷料病人在術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率,得出的結(jié)論是使用泡沫敷料病人術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率最低。綜上所述,臨床工作者在為壓力性損傷病人選擇敷料時(shí)要根據(jù)不同人群、壓力性損傷不同分期選擇合適的敷料。

3.4 體位改變和支撐面 第9條～第14條證據(jù)描述了壓力性損傷高危病人應(yīng)勤改變體位,使壓力再分布。在臨床工作中應(yīng)根據(jù)病人活動(dòng)耐力、移動(dòng)能力、皮膚狀態(tài)、體位和舒適度等因素來(lái)確定翻身頻率及體位擺放角度。總之翻身作為一種簡(jiǎn)單易行且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的措施,護(hù)理人員應(yīng)該為壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)病人制訂合適的翻身計(jì)劃。但是在翻身頻率上現(xiàn)有研究存在較大爭(zhēng)議,目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定,但是大多研究顯示,持續(xù)臥床壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)病人至少每隔2 h翻身1次,有氣墊床的病人可酌情延長(zhǎng)至4 h[26-27]。指南還推薦使用人工智能系統(tǒng)對(duì)病人受壓部位壓力進(jìn)行量化,提醒給病人翻身。研究顯示,當(dāng)受壓部位皮膚壓力超過(guò)32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)就會(huì)超過(guò)皮膚毛細(xì)血管承受的最大壓力,從而使組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)及血液循環(huán)受阻導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生[28]。Yesantharao等[29]在壓力毯上安裝壓力傳感器,通過(guò)藍(lán)牙將壓力值傳輸?shù)诫娔X,當(dāng)壓力超過(guò)32 mmHg時(shí)提醒護(hù)士為病人翻身,有效降低了燒傷重癥病房壓力性損傷發(fā)生率。綜上所述,將壓力量化、使用數(shù)字化智能設(shè)備監(jiān)測(cè)是以后壓力性損傷領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一。

3.5 治療措施 壓力性損傷病人的治療措施應(yīng)根據(jù)壓力性損傷的分期由跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)、傷口小組、病人及其主要照護(hù)者共同制定。當(dāng)壓力性損傷發(fā)生到3期或4期時(shí)可以使用生物物理療法,如負(fù)壓、電刺激及超聲等。對(duì)于有感染滲液的壓力性損傷傷口可以給予清創(chuàng)、持續(xù)引流和勤換藥[7,10]。指南指出對(duì)于確定無(wú)法愈合的壓力性損傷傷口應(yīng)以姑息治療為主,減輕病人疼痛,減少敷料更換,提高病人舒適性,采取緩和的醫(yī)療護(hù)理方式,減輕病人痛苦,最大可能提高病人生活質(zhì)量[9]。

3.6 教育培訓(xùn) 本研究顯示,在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及病人的健康教育培訓(xùn)。壓力性損傷發(fā)生會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生疼痛、感染、醫(yī)療費(fèi)用增加等負(fù)面影響,甚至還會(huì)導(dǎo)致病人死亡,給予病人有效的健康教育顯得尤為重要[3]。指南建議定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展壓力性損傷相關(guān)循證知識(shí)培訓(xùn),內(nèi)容包括壓力性損傷預(yù)防、評(píng)估工具應(yīng)用、不同病人敷料選擇和體位改變策略等,不斷更新知識(shí)理念,以滿足不同年齡、不同科室病人需求[10]。本研究中僅檢索得到1篇國(guó)內(nèi)壓力性損傷相關(guān)指南,國(guó)內(nèi)對(duì)于該研究領(lǐng)域大多停留在國(guó)外指南的解讀和應(yīng)用上[14-15],缺乏原創(chuàng)性的綜合性指南。在我國(guó),人口基數(shù)大、病人依從性低等問(wèn)題導(dǎo)致健康教育難以有效落實(shí)[30],所以我國(guó)臨床工作者應(yīng)依據(jù)我國(guó)國(guó)情開(kāi)發(fā)適合我國(guó)病人的壓力性損傷相關(guān)指南,利用互聯(lián)網(wǎng)+多學(xué)科合作將健康教育納入病人壓力性損傷防治的日常工作中。

4 本研究局限性

本研究對(duì)現(xiàn)有的中英文指南進(jìn)行檢索,不同研究員在文獻(xiàn)選擇上可能存在一定選擇性偏倚;且用AGREEⅡ指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具時(shí),6個(gè)領(lǐng)域沒(méi)有權(quán)重得分,只能使用達(dá)標(biāo)個(gè)數(shù)評(píng)價(jià)指南的推薦等級(jí),指南質(zhì)量與推薦等級(jí)之間可能存在誤差等情況。此外,每名質(zhì)量評(píng)價(jià)人員在作出評(píng)價(jià)時(shí)存在一定的主觀性,指南評(píng)價(jià)本身并未探討指南推薦意見(jiàn)的正確與否,對(duì)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)后得出的結(jié)果并不能完全說(shuō)明指南的真實(shí)質(zhì)量。