李曉艷,韋靜慧,侯亞迪

白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎癥是造成視力再次受損的重要原因之一,而積極預(yù)防炎癥的發(fā)生尤為重要[1-2]。有研究指出,眼瞼及結(jié)膜囊內(nèi)病原微生物是造成術(shù)后眼內(nèi)炎的主要因素,而圍術(shù)期實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┮詼p少病原體的生長(zhǎng)或許能降低眼內(nèi)炎的發(fā)生率[3]。0.05%聚維酮碘(PVI)對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等多種細(xì)菌病原微生物均具有快速殺滅作用,但其藥物作用時(shí)間不同,殺菌效果也不同。臨床上出現(xiàn)多種說法,有學(xué)者認(rèn)為將0.05%PVI作用于結(jié)膜囊30 s便能殺滅大多數(shù)病原微生物,且機(jī)體安全性并不會(huì)受到影響[4]。但張碩基等[5]研究顯示,0.05%PVI雖能起到快速殺菌作用,但藥物作用于結(jié)膜囊時(shí)間與殺菌效果有一定相關(guān)性,若0.05%PVI作用于結(jié)膜囊時(shí)間較短時(shí),難以充分發(fā)揮藥效。目前對(duì)于PVI消毒時(shí)間存在一定爭(zhēng)議,基于此,本研究將探討術(shù)前0.05%PVI消毒時(shí)間預(yù)防白內(nèi)障手術(shù)病人術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的效果及其對(duì)眼表功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)病人、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):周口市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)20200822),選取我科2020年8月—2021年10月108例(108只眼)行白內(nèi)障手術(shù)病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②病人免疫功能正常;③擬行白內(nèi)障手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)本研究藥物存在過敏者;②術(shù)前3周內(nèi)存在抗生素用藥史;③合并有糖尿病、眼干燥癥、青光眼及眼部感染者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為觀察組54例(54只眼)與對(duì)照組54例(54只眼)。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均在術(shù)前3 d內(nèi)采用左氧氟沙星滴眼液(辰欣藥業(yè)股份有限公司;規(guī)格每瓶0.3%×5 mL;國(guó)藥準(zhǔn)字H20103569)滴眼,每天滴眼6次,手術(shù)當(dāng)日采用0.05%PVI(山東魯西藥業(yè)有限公司;規(guī)格每瓶100 mL;國(guó)藥準(zhǔn)字H37020884)沖洗結(jié)膜囊,并在沖洗結(jié)膜囊前收集病人結(jié)膜囊處細(xì)菌予以細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.1 觀察組 術(shù)前采用0.05%PVI消毒病人結(jié)膜囊2 min。于手術(shù)當(dāng)日,醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,采用0.5%丙美卡因[優(yōu)尼特爾南京制藥有限公司;規(guī)格每支0.4 mL:2 mg;國(guó)藥準(zhǔn)字H20103352]對(duì)術(shù)眼進(jìn)行表面麻醉后,對(duì)結(jié)膜囊予以棉拭子擦拭以采集標(biāo)本,隨后采用5 mL 0.05%PVI滴入結(jié)膜囊予以沖洗,同時(shí)進(jìn)行計(jì)時(shí),作用2 min后,再采用生理氯化鈉溶液(石家莊四藥有限公司;規(guī)格每袋500 mL;國(guó)藥準(zhǔn)字H20066533)沖洗結(jié)膜囊下穹隆30 s,盡量避開殘留在結(jié)膜囊處PVI的影響,隨后再次在結(jié)膜囊處采集標(biāo)本。標(biāo)本的采集均在25 ℃左右室溫的層流手術(shù)間進(jìn)行。結(jié)膜囊標(biāo)本采集方式:采用無菌平衡鹽溶液浸濕無菌棉拭子,隨后采用該棉拭子輕輕擦拭2次眼瞼穹隆結(jié)膜,并將采集的標(biāo)本在血平板培養(yǎng)基上以劃線法進(jìn)行接種,將其放入肉湯試管中。注意事項(xiàng):采集過程中應(yīng)該避開病人睫毛、眼瞼以及其他物品。當(dāng)標(biāo)本制作完成后予以標(biāo)號(hào),隨后送至微生物室進(jìn)行培養(yǎng),所有標(biāo)本培養(yǎng)均在同一室內(nèi)完成,培養(yǎng)溫度為37 ℃,肉湯管應(yīng)培養(yǎng)7 d,血平板培養(yǎng)基應(yīng)培養(yǎng)3 d,每日觀察1次。血平板培養(yǎng)基中記錄菌落數(shù),肉湯管中若出現(xiàn)了混濁現(xiàn)象,應(yīng)將其接種于血平板培養(yǎng)基中進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)前采用0.05%PVI消毒病人結(jié)膜囊30 s。除0.05%PVI作用時(shí)間與觀察組不同外,其余步驟均相同。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率:沖洗前后,采集0.05%PVI溶液所作用的結(jié)膜部位的標(biāo)本,置入無菌瓊脂培養(yǎng)基中,置于37 ℃恒溫中進(jìn)行培養(yǎng),培養(yǎng)3 d后采用細(xì)菌檢定儀(北京豪納特科技有限公司;型號(hào)HNT/SSP)檢測(cè)培養(yǎng)基細(xì)菌培養(yǎng)情況。②角膜上皮損傷發(fā)生情況:術(shù)后3個(gè)月,采用A超(上海朗逸醫(yī)療器械有限公司;型號(hào)KJ18)檢查病人角膜損傷狀況。③眼表功能:術(shù)前及術(shù)后,采用熒光素鈉試紙蘸取1滴或2滴生理鹽水,將濕潤(rùn)的一端置于病人眼部下方結(jié)膜囊處,指導(dǎo)病人連續(xù)眨眼3次或4次,采用顯微鏡(南京江環(huán)光學(xué)儀器有限公司;型號(hào)E100)鈷藍(lán)光寬裂隙光帶檢測(cè)淚膜破裂時(shí)間(BUT);隨后繼續(xù)觀察顯微鏡下角膜熒光素染色(CFS)(計(jì)為0～12分,分值越高染色越嚴(yán)重)、淚河高度(LRH)情況;在無任何麻醉的情況下,采用40 mm×5 mm的淚液測(cè)量濾紙,無菌鑷子將開口處進(jìn)行折疊,使之成為直角,放置于需要測(cè)量的結(jié)膜囊中外1/3處,將另外一端掛于下眼瞼外側(cè),囑病人輕閉眼,5 min后拿出濾紙,其濾紙條濕長(zhǎng)則為淚液分泌試驗(yàn)Ⅰ(STⅠ)。④安全性:觀察病人術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎、眼瞼水腫及眼瞼瘙癢情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較(見表2)

表2 兩組病人結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 單位:例(%)

2.2 兩組病人角膜上皮損傷發(fā)生情況比較 術(shù)后3個(gè)月,觀察組病人出現(xiàn)角膜上皮損傷3例,發(fā)生率為5.56%(3/54);對(duì)照組病人出現(xiàn)角膜上皮損傷5例,發(fā)生率為9.26%(5/54);兩組病人角膜上皮損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.135,P=0.713)。

2.3 兩組病人眼表功能比較 術(shù)后3個(gè)月,觀察組病人BUT、LRH、STⅠ水平均高于對(duì)照組,CFS水平低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組病人眼表功能比較

2.4 兩組病人安全性比較(見表4)

表4 兩組病人術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎、眼瞼水腫及眼瞼瘙癢情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 0.05%PVI消毒時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)療效的影響 感染性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥,主要因病原體在眼部玻璃體及房水處快速繁殖造成,從而損傷眼球[7-8],圍術(shù)期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)是預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的關(guān)鍵步驟之一。研究表明,PVI具有一定穩(wěn)定性,同時(shí)殺菌譜較廣,作用于機(jī)體不易導(dǎo)致病原體出現(xiàn)耐藥性,具有較強(qiáng)的殺菌效果,而毒性與刺激性低,著色于皮膚容易清洗[9-10],因此臨床已將其廣泛用于皮膚黏膜消毒?，F(xiàn)階段,已有多項(xiàng)研究將0.05%PVI應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前消毒,旨在減少病原微生物的繁殖生長(zhǎng),但邵東平等[11]研究指出,PVI作用時(shí)間長(zhǎng)短、濃度均對(duì)消毒效果具有一定影響?；诖?本研究想要明確0.05%PVI作用于結(jié)膜囊不同時(shí)間對(duì)眼表功能及術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的影響,以期為臨床提供更有效的依據(jù)。

3.2 術(shù)前0.05%PVI消毒2 min對(duì)結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率與角膜上皮損傷的影響 本研究顯示,0.05%PVI沖洗前,觀察組病人結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率(40.74%)與對(duì)照組(51.85%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);沖洗后,觀察組病人結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為7.41%,對(duì)照組為12.96%,兩組結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較沖洗前均下降(P<0.05),但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組病人術(shù)后角膜上皮損傷率(5.56%)與對(duì)照組(9.26%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明白內(nèi)障病人術(shù)前應(yīng)用0.05%PVI消毒2 min并不會(huì)增加角膜上皮損傷狀況及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。這可能是因?yàn)镻VI屬高分子聚乙烯吡咯烷酮和碘絡(luò)合物,該物質(zhì)具有極強(qiáng)的親水性,且細(xì)胞壁能與其產(chǎn)生親和力,能向細(xì)胞膜上轉(zhuǎn)運(yùn)絡(luò)合碘,以釋放游離碘,當(dāng)細(xì)菌蛋白中氨基酸與游離碘相結(jié)合時(shí),會(huì)促使氨基酸變性,并將細(xì)菌原漿蛋白中活性基團(tuán)氧化使其死亡[12-13]。有研究指出,將0.05%PVI作用于結(jié)膜囊不同時(shí)間,其作用機(jī)制并不會(huì)變,同時(shí)因PVI殺菌速度極快,30 s足以殺滅大多數(shù)細(xì)菌[14],因此兩組病人術(shù)后結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。夏甜等[15]的研究表明,PVI作用30 s及2 min均能降低術(shù)后細(xì)菌陽(yáng)性率,且兩組陽(yáng)性率相當(dāng),這也可能是術(shù)前及術(shù)后在留取標(biāo)本前均使用生理鹽水予以沖洗,在此過程中可沖洗掉一小部分細(xì)菌,或許會(huì)對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)產(chǎn)生一定影響。由于PVI作用于機(jī)體時(shí)能產(chǎn)生較強(qiáng)親水能力,且不會(huì)受作用時(shí)間長(zhǎng)短的影響,從而不增加角膜上皮損傷率。

3.3 術(shù)前0.05%PVI消毒2 min對(duì)眼表功能及病人安全性的影響 BUT主要是檢查眼球表面的淚膜質(zhì)量是否存在問題,若BUT小于10 s,則為淚膜不穩(wěn)定,表明眼表的油脂分泌量不足,常見于眼干燥癥[16-17];LRH主要反映淚腺分泌功能,過低就會(huì)造成眼睛干癢疼痛癥狀,還可能出現(xiàn)怕風(fēng)、畏光、暫時(shí)性的視力模糊等,且嚴(yán)重者眼睛會(huì)出現(xiàn)紅腫、充血或結(jié)膜病變,進(jìn)而影響視力[18-19];STⅠ可判斷病人的眼睛是否發(fā)生了病變。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月觀察組病人BUT長(zhǎng)于對(duì)照組,LRH、STⅠ水平均高于對(duì)照組,CFS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組病人出現(xiàn)感染性眼內(nèi)炎、眼瞼水腫及眼瞼瘙癢的總發(fā)生率(5.56%)與對(duì)照組(9.25%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明白內(nèi)障病人術(shù)前應(yīng)用0.05%PVI消毒2 min可顯著改善眼表功能,且不降低病人安全性?？赡苁且?yàn)檠蹆?nèi)炎的發(fā)生是造成眼表功能失調(diào)的重要原因之一,同時(shí)由于PVI消毒效果受到?jīng)_洗時(shí)間的影響,因此可進(jìn)一步影響術(shù)后眼表功能。研究指出,采用合適的PVI濃度配合適當(dāng)?shù)南緯r(shí)間是改善術(shù)后病人眼表功能的重要原因之一[20]。樊芳等[21]研究顯示,應(yīng)用PVI沖洗結(jié)膜囊2 min可有效改善結(jié)膜充血、角膜水腫等狀況,但將時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)則會(huì)引起術(shù)后不適及角膜上皮損傷等癥狀,證明將PVI沖洗時(shí)間控制在2 min效果更適中。而由于PVI沖洗時(shí)間選擇相對(duì)較適中,并未促使結(jié)膜及角膜功能處于代償狀態(tài),因此不會(huì)降低安全性。

綜上所述,白內(nèi)障手術(shù)病人術(shù)前0.05%PVI消毒2 min可明顯改善眼表功能,且不會(huì)增加角膜上皮損傷狀況及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率,同時(shí)不降低病人安全性。但本研究也存在不足之處:首先,樣本量較少,可導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚;其次,由于白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎病人存在多種細(xì)菌感染,且不同菌株對(duì)消毒時(shí)間敏感性不一,而本研究并未探討不同菌株的分布情況,因此后續(xù)將彌補(bǔ)不足,擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步研究探討。