王梓寒,周 英,譚文英

截至2021年底,我國60歲及以上人口為2.67億人,其中65歲以上人口超2.00億人,占全國總?cè)丝诘?4.2%[1],我國人口老齡化形勢嚴(yán)峻。同時,目前我國失智癥人群已超過1 500萬人,總?cè)藬?shù)位居世界第一[2]。2016年我國推行長期護(hù)理保險(以下簡稱“長護(hù)險”),失能評估是受益人的準(zhǔn)入門檻,決定了長護(hù)險的保障范圍,起著“守門人”的作用[3]。2021年,國家醫(yī)保局和民政部[4]印發(fā)《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(以下簡稱《評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》),其中日常生活活動能力評估仍沿用Barthel指數(shù)。已有研究表明,Barthel指數(shù)存在著條目難度與失智人員的實際能力不匹配、條目之間的難度間距過小、冗余選項等問題[5]。日本的介護(hù)保險制度運(yùn)行發(fā)展至今已有20多年,在評估方面積累了一定的經(jīng)驗。目前國內(nèi)關(guān)于日本介護(hù)保險評估工具的研究多以簡單的介紹和描述為主[6-8],對日本介護(hù)保險中的失智癥等級評估研究還有待深入。因此,本研究對日本介護(hù)保險的失智癥評估標(biāo)準(zhǔn)和評定邏輯進(jìn)行分析,并與我國的《評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行比較,總結(jié)我國目前失能評估標(biāo)準(zhǔn)中存在的不足之處,旨在為我國探索建立長護(hù)險客觀科學(xué)的失能評估標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒。

1 日本介護(hù)保險評估現(xiàn)狀

2000年日本正式啟動介護(hù)保險法案,保障對象包括65歲及以上老年人(第1號被保險人)和40～64歲的患病者(第2號被保險人)[9]。評估工具采用“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”,其中基本調(diào)查項目74項,中間項目評估群5個,分別為身體機(jī)能或起居動作、生活能力、認(rèn)知能力、精神行為癥狀及社會生活適應(yīng)性,特別醫(yī)療指標(biāo)群則由12個醫(yī)療指標(biāo)構(gòu)成,用以反映申請人的特別醫(yī)療需求[10]。日本介護(hù)保險分兩步判定申請人的失能失智等級,第1步是將“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”信息輸入“一次判定”計算機(jī)評估系統(tǒng),由計算機(jī)判定護(hù)理等級;第2步由護(hù)理評估審查會委員根據(jù)特別事項記錄、老年殘障人士日常生活自理度(臥床度)、失智癥病人日常生活自理度(失智度)、認(rèn)知功能/狀態(tài)穩(wěn)定性評估結(jié)果、主治醫(yī)師意見書等對“一次判定”評估結(jié)果進(jìn)行更改,評估結(jié)果將參保人員分為8個級別,由低到高依次為自立、要支援1級或2級、要介護(hù)1～5級[11]。

2 日本介護(hù)保險失智癥等級判定的評估邏輯

2.1 “介護(hù)勞力和時間”的判定原則 日本介護(hù)保險評估等級的劃分并不是單純以申請人的身心障礙評估指標(biāo)作為依據(jù),而是根據(jù)“介護(hù)勞力和時間”的多少來判斷要介護(hù)等級[12]。在介護(hù)保險實施前,日本1995年—1997年在全國選定幾十家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、上門護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、日間服務(wù)中心等,采用“每分鐘護(hù)理強(qiáng)度研究法”開展實地調(diào)查。首先“每分鐘護(hù)理強(qiáng)度研究法”將護(hù)理內(nèi)容用代碼表示,然后由專職調(diào)查員記錄各種機(jī)構(gòu)護(hù)理人員連續(xù)48 h內(nèi)為每位老年人提供的護(hù)理內(nèi)容和時間[10]。在開發(fā)出目前的護(hù)理等級認(rèn)定邏輯(即使用樹狀模型推算護(hù)理等級認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)時間,并以此作為判斷標(biāo)準(zhǔn))之前,日本采用的方法是評估申請人每項日常生活動作的情況,并將這些調(diào)查項目的得分相加起來。其前提是依據(jù)總分?jǐn)?shù)的多少與“介護(hù)勞力和時間”之間存在比例關(guān)系。但是,這種方法并沒有考慮到申請人各種身心狀況之間的相關(guān)性。事實上,老年人的身心狀況之間相互關(guān)聯(lián),不能憑借單一項目得分的多少來決定評估結(jié)果[12]。因此,日本介護(hù)保險開發(fā)了現(xiàn)行評估等級認(rèn)定所使用的“樹形圖”,其評估邏輯是盡可能顯示申請人復(fù)雜的身心狀況與調(diào)查項目之間的相關(guān)性,并將其狀態(tài)如實反映在判定結(jié)果中。目前,日本所使用的是2007年繪制的進(jìn)食、排泄、移動、保持個人衛(wèi)生、間接生活援助、精神行為癥狀、功能訓(xùn)練相關(guān)行為、醫(yī)療相關(guān)行為構(gòu)成的8種護(hù)理服務(wù)“樹形圖”[13]。

2.2 “要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”中的失智相關(guān)評估指標(biāo) “要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”中有55個一級指標(biāo)評估申請人日常生活障礙程度,劃分為5個“中間項目指標(biāo)群”,分別為身體機(jī)能或起居動作、生活能力、認(rèn)知能力、精神神經(jīng)行為癥狀及社會生活適應(yīng)性?！爸虚g項目指標(biāo)群”是以“每分鐘護(hù)理強(qiáng)度評估法”的3 400個樣本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),用統(tǒng)計學(xué)手法將各項目與身心狀況之間的相關(guān)關(guān)系得分化[10]。其中,有關(guān)失智癥的評估指標(biāo)達(dá)28項(如表1所示),主要分布在認(rèn)知能力(9項)、精神行為癥狀(15項)和對社會生活的適應(yīng)性(4項)這3個“中間項目指標(biāo)群”。根據(jù)評估方法不同可將一級指標(biāo)分為3類:“按能力評估的調(diào)查項目”“按有無及頻率評估的項目”“按援助方法評估的項目”[12]。通過結(jié)合這3個分類進(jìn)行調(diào)查,根據(jù)“每分鐘護(hù)理強(qiáng)度研究法”數(shù)據(jù)的樹形圖計算申請人所需的介護(hù)勞力和時間。其中,精神行為癥狀的項目僅通過有無并不一定能判斷是否耗費(fèi)介護(hù)勞力和時間,因此為了在二次判定中對介護(hù)勞力和時間進(jìn)行合理評估,要在特別說明事項中記錄該行為的介護(hù)勞力、時間以及頻率。此外,護(hù)理人員沒有采取特別措施的也應(yīng)將該內(nèi)容記錄在特別說明事項中[12]。

表1 “要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”中的失智癥相關(guān)評估指標(biāo)

2.3 運(yùn)動能力尚未退化失智癥病人的介護(hù)時間追加 日本厚生勞動省根據(jù)以往全國審查數(shù)據(jù)分析后得出的結(jié)果,對于運(yùn)動能力尚未退化的失智癥病人采取追加時間(介護(hù)勞力和時間)的形式表示[12-13]。針對在2007年度的要介護(hù)等級認(rèn)定示范項目(第1次)的34 401個對象數(shù)據(jù)中,“失智癥病人日常生活自理度”為Ⅲ級、Ⅳ級或M級,且“老年殘障人士日常生活自理度”為自理、J或A,要介護(hù)認(rèn)定等級的標(biāo)準(zhǔn)時間不超過70 min者的一次判定結(jié)果與護(hù)理認(rèn)定審查會做出的判斷結(jié)果進(jìn)行比較,從統(tǒng)計學(xué)上對重度的判斷結(jié)果進(jìn)行計算。如果判定為較重度介護(hù)等級的可能性較高,則追加計算時間,使要介護(hù)等級認(rèn)定上升1級或2級[12-13]。失智癥病人日常生活自理度等級劃分如表2所示。

表2 失智癥病人日常生活自理度

3 我國試點城市長護(hù)險評估標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀

2016至今,我國共有49個長護(hù)險試點城市,全國除西藏自治區(qū)、青海省、海南省、寧夏回族自治區(qū)4個地區(qū)外,其余省份均已開展試點工作。國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(簡稱《擴(kuò)大試點意見》)提出試點階段以重度失能人員為長護(hù)險重點保障對象[14]。在國家沒有出臺全國統(tǒng)一的評估工具前,首批試點城市中大部分使用“日常生活活動能力評定量表”(Barthel指數(shù))作為評估工具。2021年8月,國家醫(yī)保局會同民政部印發(fā)《評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,內(nèi)容包括日常生活活動能力、認(rèn)知能力和感知覺與溝通能力3個一級指標(biāo)和17個二級指標(biāo),在失能等級劃分方面通過組合法分為0～5級共6個等級[15]。其中,0級為基本正常,1級為輕度失能,2級為中度失能,3～5級分別為重度失能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。

4 《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》存在的問題

4.1 評估指標(biāo)和等級劃分方法不夠客觀,易發(fā)生“道德?lián)p害”現(xiàn)象 《評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的評估指標(biāo)多數(shù)是主觀問答題,評估結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性受到評估對象對評估指標(biāo)理解差異和利益訴求的影響。研究表明,Barthel指數(shù)中的評估條目主觀性較強(qiáng),評估對象為獲取更高的失能等級而隱瞞身體狀況的情形不在少數(shù)[16-17]。此外,《評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》雖然是復(fù)合型多維度評估工具,但是各個維度評分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,無法驗證評估工具的信效度;同時,《評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》采用組合法劃分失能等級,不能建立與驗證數(shù)據(jù)模型。保障失能失智人員及其家庭維持正常生活是國家長護(hù)險的實施目標(biāo),因此要確保參保人在遇到失能風(fēng)險時能夠從該社會政策中獲得基本的生活保障權(quán)利。作為長護(hù)險受益人的納入標(biāo)準(zhǔn),評估工具需隨著國家保障水平的變化和實際應(yīng)用中的問題不斷更新調(diào)整。由于《評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》采用主觀組合的方法進(jìn)行等級劃分,當(dāng)試點城市的保障對象比例變化時,組合工具難以實現(xiàn)這樣的現(xiàn)實需求[18]。

4.2 Barthel指數(shù)不適用于運(yùn)動能力尚未退化的失智癥病人 《評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的日常生活活動能力評估仍然沿用Barthel指數(shù)。Barthel指數(shù)最早用于康復(fù)治療機(jī)構(gòu)的病人,它對于長期照護(hù)需求人群,如運(yùn)動能力尚未退化的失智癥病人等的適用性缺乏理論支撐[3]。蔣曼等[19]對國內(nèi)某一試點城市的1 955例長護(hù)險評估對象開展調(diào)查,比較并分析評估對象的精神智能等級與長護(hù)險評估等級間的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn),認(rèn)知障礙被評為中度、重度的評估對象在實際長期護(hù)理評估等級被評為正常、輕度失能的人數(shù)占全部評估對象的比例為18.8%。丁琳等[20]將Rasch模型引入Barthel指數(shù)評估,以檢驗Barthel指數(shù)在失智癥病人自理能力評估中的適用性。結(jié)果顯示,Barthel指數(shù)整體難度與失智癥病人實際能力不匹配,有必要降低條目難度,調(diào)整條目間距。Wu等[5]對4 810例廣州市長護(hù)險申請人員的失智狀況和評估結(jié)論進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,Barthel指數(shù)存在狹窄閾值寬度、測量差距、冗余項目和項目偏差等問題,不適用于長護(hù)險中的失智癥病人評估,并建議構(gòu)建全面的失能評估體系。

4.3 認(rèn)知功能評估不夠全面,精神行為癥狀評估缺位 《評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中認(rèn)知領(lǐng)域條目較少,僅有4個評估條目,缺乏失智癥病人的精神行為癥狀評估。上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)2.0版中認(rèn)知功能和精神狀態(tài)的評估條目有22項,所占比重在自理能力維度中達(dá)25%[18]。日本“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”中有關(guān)失智癥的評估指標(biāo)達(dá)28項,其中精神行為癥狀評估條目有15項[13]。精神行為癥狀是指失智癥病人的行為以及心理狀態(tài),如“徘徊”“反復(fù)言語/重復(fù)動作”“不適應(yīng)集體”等[21]。研究表明,認(rèn)知功能下降和精神行為癥狀是失智癥病人生活自理能力喪失的主要原因[22-23]。70%～90%的失智癥病人會出現(xiàn)至少一種精神行為癥狀[24]。因此,我國的長護(hù)險評估工具要在參考借鑒國外成熟評估工具的基礎(chǔ)上增設(shè)精神行為癥狀條目,并根據(jù)我國國情給予適當(dāng)調(diào)整,開展失智癥人群預(yù)評估。

5 日本介護(hù)保險失智癥評估對我國的啟示

5.1 以護(hù)理時間作為失能人員身心狀況與失能等級之間的中介變量 目前,我國存在“失能程度論”的誤區(qū),即認(rèn)為老年人身體狀況越差,則照護(hù)等級就應(yīng)該越高[25]。日本介護(hù)保險的實踐表明,在衡量護(hù)理服務(wù)需求程度時,不應(yīng)僅依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和自理能力,而應(yīng)該依據(jù)介護(hù)勞力和時間[13]。因護(hù)理所需時間與疾病程度、自理能力并不完全成正比。如鼻飼喂養(yǎng)的老年人,其吃飯時間并不會比自己用勺子吃飯但患有腦卒中后遺癥的老年人要長,其所需的照護(hù)等級也并不一定更高。日本在老年人身心狀況評估與要介護(hù)等級判定之間選用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理時間作為中介變量[10-11]?？紤]到運(yùn)動能力尚未退化的失智癥病人,日本在2003年修訂認(rèn)定邏輯時引入“打鉤制度”?！按蜚^制度”的對象為運(yùn)動能力尚未退化的失智癥病人,經(jīng)護(hù)理認(rèn)定審查會審查過往數(shù)據(jù),依據(jù)要介護(hù)等級認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)時間所表示的需要護(hù)理狀態(tài)類型,識別類型較高的失智癥群體特征,并在具有這些特征的護(hù)理認(rèn)定審查會資料上“打鉤”標(biāo)記,根據(jù)打鉤數(shù)量將失智癥病人的要介護(hù)等級上升1級或2級[12]。要介護(hù)等級認(rèn)定的審查判定是以標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理時間為基準(zhǔn),判斷介護(hù)勞力和時間是否比一般情況長或短。然而,“打鉤制度”使得“一次判定”的標(biāo)準(zhǔn)時間失去效用。因此,從2009年開始日本將“打鉤制度”改為以失智癥介護(hù)時間追加計算的形式,從而統(tǒng)一要介護(hù)等級認(rèn)定原則。隨著我國長護(hù)險制度的推進(jìn),可嘗試將護(hù)理時間作為失能人員身心狀況與失能等級之間的中介變量,以護(hù)理所需時間作為失能等級劃分的依據(jù),而不是簡單地將身體狀態(tài)的測評分?jǐn)?shù)加權(quán)后直接對應(yīng)失能等級,有利于客觀、準(zhǔn)確、公平地分配長期護(hù)理服務(wù)資源。

5.2 構(gòu)建適合失智癥病人的日常生活活動能力評估量表 在長期照護(hù)領(lǐng)域,Barthel指數(shù)是國內(nèi)外第一代失能評估量表[8]。實踐表明,Barthel指數(shù)的部分條目測量過于粗糙,對失智人員區(qū)分度低,個別條目如“平地行走”“床椅轉(zhuǎn)移”等需要進(jìn)一步細(xì)分與優(yōu)化,才能更好表達(dá)失智老年人自理能力水平,并與護(hù)理服務(wù)更好銜接[20]。日本“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”中對日常生活活動能力的評估主要為身體功能和起居動作群、生活能力群。身體功能和起居動作群中包括四肢關(guān)節(jié)癱瘓、攣縮等項目,由調(diào)查員讓調(diào)查對象作出實際行為動作或詢問其情況進(jìn)行評估;生活能力群則包括移動、排泄、進(jìn)食等16項調(diào)查項目,由調(diào)查員詢問護(hù)理人員是否有實施援助進(jìn)行評估[13]。我國應(yīng)借鑒日本的“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”,細(xì)化日常生活功能的評估指標(biāo),將評估指標(biāo)與護(hù)理服務(wù)相銜接,構(gòu)建適合失智癥病人的日常生活活動能力評估量表。

5.3 將輕中度失智癥病人納入長護(hù)險的保障范圍 失智癥的病程長達(dá)8～10年,發(fā)病早期常被病人本人及家屬忽略。隨著疾病進(jìn)展,失智癥病人的自理能力逐漸下降,需要護(hù)理人員的幫助,晚期失智癥病人則完全依賴他人照顧。目前我國尚未出臺針對失智癥長期照護(hù)的專項規(guī)劃[26-27]。日本介護(hù)保險的第2號被保險人中包括了初期失智癥(阿爾茨海默病、血管性失智癥等)。我國首批15個試點城市中有6個將失智人員納入保障范圍,而第二批試點中則沒有城市對失智人員保障進(jìn)行探索[28]。日本“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”74項評估指標(biāo)中有28項用于評估失智癥病人。與日本介護(hù)保險相比,我國長護(hù)險《評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對認(rèn)知功能的評估指標(biāo)只有4個,對精神行為癥狀的評估更是缺位。失智癥作為神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,若得不到及時的診斷和干預(yù),病情會快速惡化,從而增加病人家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在長護(hù)險制度發(fā)展初期,試點城市優(yōu)先將重度失能人員作為保障對象有其必要性和緊迫性,但輕中度失智病人若長期不能得到有效的預(yù)防干預(yù),失能程度將不斷加重,進(jìn)而增加長期護(hù)理的服務(wù)壓力。因此,我國試點城市應(yīng)逐步擴(kuò)大失智人群的保障范圍,評估標(biāo)準(zhǔn)要增設(shè)一定比例的認(rèn)知功能和精神行為癥狀篩查條目,一方面可以對早期失智癥病人提供干預(yù)措施,另一方面也有利于保障長護(hù)險基金使用的公平與效率。