王海婷,張麗平,可易弘,包利紅,武雪瑞,張 芳,方 穎,宋淑華

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)多由外傷引起,損傷后機體會出現(xiàn)不同脊髓節(jié)段的病理反射,包括肌張力減弱、運動障礙以及大小便功能失調(diào)等[1-2]。其中神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是SCI病人嚴重的并發(fā)癥之一,約占65.96%[3]。臨床主要以留置導(dǎo)尿和間歇導(dǎo)尿的方式對SCI后NB病人實施康復(fù)治療。研究發(fā)現(xiàn),留置導(dǎo)尿易誘發(fā)尿路感染,若留置尿管3～4 d,尿路感染發(fā)生率可達90%以上,長時間留置尿管則可100%出現(xiàn)菌尿,嚴重者會導(dǎo)致腎衰竭最終危及生命[4]。國外學(xué)者Lapides等[5]在1972年首次將間歇導(dǎo)尿(intermittent catheterization,IC)的概念引入NB病人的治療中,運用簡單易行的“清潔”導(dǎo)管技術(shù)使SCI病人泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[6]。近年來大多學(xué)者將間歇導(dǎo)尿技術(shù)聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練應(yīng)用于SCI后NB病人中,療效顯著。因此,本研究擬收集國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)間歇導(dǎo)尿預(yù)防SCI后NB病人的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT),采用Meta分析的方法對間歇導(dǎo)尿預(yù)防SCI后NB病人泌尿系統(tǒng)感染的效果進行評價,為今后臨床實踐研究提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為RCT,中文或英文文獻;②研究對象:臨床明確診斷為SCI后NB病人,年齡、性別、種族及脊髓損傷類型等不限;③干預(yù)措施:試驗組采用間歇導(dǎo)尿、間歇性清潔導(dǎo)尿、間歇性導(dǎo)尿+膀胱功能訓(xùn)練;對照組采用常規(guī)留置導(dǎo)尿;④結(jié)局指標(biāo):泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率、膀胱殘余尿量、膀胱容量、腎積水發(fā)生率、生活質(zhì)量評分。

1.1.2 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) ①間歇導(dǎo)尿為輔助療法的研究;②病例報道、文獻綜述、個案研究等文獻;③重復(fù)發(fā)表的文獻;④數(shù)據(jù)不完整或無法獲取的文獻;⑤結(jié)局指標(biāo)不符的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang)、維普(VIP)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM),同時追溯相關(guān)參考文獻,搜集間歇導(dǎo)尿治療SCI后NB病人的RCT。采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式,檢索時間為數(shù)據(jù)庫建立至2022年10月。英文檢索詞為“spinal cord injury”“spinal cord trauma”“traumatic myelopathy”“spinal cord transection”“spinal cord contusion”“SCI”“urinary bladder,neurogenic”“neurogenic bladder”“NB”“intermittent urethral catheterization”“clean intermittent catheterization”“urinary tract infections”“UTI”等。中文檢索詞為“脊髓損傷”“脊柱骨折”“脊髓創(chuàng)傷”“脊柱創(chuàng)傷”“脊柱損傷”“神經(jīng)源性膀胱”“間歇導(dǎo)尿”“間歇式導(dǎo)尿”“間歇性導(dǎo)尿”“間歇性導(dǎo)尿術(shù)”“間隙性導(dǎo)尿”“間歇性清潔導(dǎo)尿”“泌尿系統(tǒng)感染”“泌尿道感染”“尿道感染”“尿路感染”等。

1.3 文獻篩選和質(zhì)量評價 ①根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行篩選,閱讀文獻后對其資料進行提取,提取內(nèi)容包括納入研究第一作者、發(fā)表年份、國家、例數(shù)、干預(yù)措施、療程及結(jié)局指標(biāo)。②根據(jù)Cochrane文獻評價標(biāo)準(zhǔn)[7]由2名研究者將納入的文獻進行質(zhì)量評價并交叉核對,如存在分歧則與第三人進行商議后共同決定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 2名研究者獨立提取文獻數(shù)據(jù)后使用RevMan 5.4軟件進行Meta分析,判斷研究間是否存在臨床異質(zhì)性,若P≥0.1且I2<50%,表明研究間異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型分析;若P<0.1且I2≥50%,表明研究間異質(zhì)性較大,選用隨機效應(yīng)模型分析,并進行敏感性分析。評價干預(yù)措施效果的檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢獲得相關(guān)文獻889篇,經(jīng)過反復(fù)篩選后,最終納入14篇文獻[8-21]。包括1 013例病人,其中對照組503例,試驗組510例。文獻篩選流程及結(jié)果詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(見圖2)

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.4.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1項研究[22]采用美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA 2000)診斷標(biāo)準(zhǔn),其余研究均未提及。

2.4.2 泌尿系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿常規(guī)白細胞(WBC)>10個/HP(高倍鏡視野);細菌計數(shù)≥105cfu/mL[23]。

2.5 Meta分析結(jié)果

2.5.1 泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率 共14項研究[8-21]將泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo),各研究間異質(zhì)性可接受(I2=0%,P=0.87),故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.31,95%CI(0.24,0.41),P<0.000 01],見圖3。

圖3 兩組泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率比較的Meta分析

2.5.2 膀胱殘余尿量 共10項研究[8,10,12-13,15-16,18-21]將膀胱殘余尿量作為結(jié)局指標(biāo),各研究間異質(zhì)性較大(I2=100%,P<0.000 01),故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗組殘余尿量明顯少于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-81.99,95%CI(-112.69,-51.29),P<0.000 01],見圖4。經(jīng)敏感性分析,逐一剔除各項試驗后異質(zhì)性始終不變,Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

圖4 兩組膀胱殘余尿量比較的Meta分析

2.5.3 膀胱容量 共5項研究[8,10,13,16,20]將膀胱容量作為結(jié)局指標(biāo),各研究間異質(zhì)性較大(I2=100%,P<0.000 01),故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗組膀胱容量明顯大于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=86.48,95%CI(15.78,157.19),P=0.02],見圖5。經(jīng)敏感性分析,逐一剔除各項試驗后異質(zhì)性始終不變,Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

圖5 兩組膀胱容量比較的Meta分析

2.5.4 腎積水發(fā)生率 僅1項研究[19]將腎積水發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示,試驗組腎積水發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5.5 生活質(zhì)量評分 共3項研究[16-17,21]將生活質(zhì)量評分作為結(jié)局指標(biāo),各研究間異質(zhì)性較大(I2=99%,P<0.05),故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.82,95%CI(0.58,3.06),P<0.01]。經(jīng)敏感性分析,剔除左凝華等[21]的研究后,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性可接受(I2=27%,P=0.24),故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示,試驗組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.07,95%CI(0.91,1.23),P<0.01],表明此項可能為異質(zhì)性來源,對比發(fā)現(xiàn)可能與生活質(zhì)量量表的選擇不一致有關(guān)。

2.5.6 發(fā)表偏倚 選取主要結(jié)局指標(biāo)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率進行漏斗圖分析,漏斗圖兩邊不對稱,說明兩組干預(yù)對SCI后NB病人的影響方面存在發(fā)表偏倚。

3 討論

近年來,SCI后NB病人發(fā)病率只增不減,有報道顯示近80%的SCI病人發(fā)生膀胱功能障礙的時間在受傷后1年內(nèi),其中因泌尿問題住院的占比高達42%[24]。近年來間歇導(dǎo)尿技術(shù)廣泛應(yīng)用于SCI病人的康復(fù)護理中,研究者將其分為無菌間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿,并在大量回顧性隊列研究[25-28]中證實了其可降低病人泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率,進而提高病人的生活質(zhì)量。

3.1 間歇導(dǎo)尿?qū)CI后NB病人泌尿系統(tǒng)感染和膀胱功能的影響 本研究檢索了從數(shù)據(jù)庫建庫至2022年10月公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻,最終納入14項RCT,均為中文文獻,包括1 013例病人,研究結(jié)果顯示間歇導(dǎo)尿與常規(guī)留置導(dǎo)尿相比在降低病人泌尿系統(tǒng)感染方面效果顯著。國際尿控協(xié)會將間歇導(dǎo)尿定為管理NB病人較有效的方法之一[29]。間歇導(dǎo)尿技術(shù)改變了尿管在尿道停留的時間,使病人發(fā)生尿路感染的概率明顯降低。近年來學(xué)者對于導(dǎo)尿管材料展開了詳細的研究,發(fā)現(xiàn)親水性導(dǎo)尿管相較于非親水性能更好地預(yù)防尿路感染的發(fā)生。Rognoni等[30]在一項薈萃分析中提到與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相比,親水性導(dǎo)尿管并發(fā)尿路感染的發(fā)生率較低。同時研究結(jié)果也表明,間歇導(dǎo)尿在減少病人膀胱殘余尿量和增加膀胱容量方面效果明顯。

3.2 本研究局限性 本次Meta分析針對納入文獻進行質(zhì)量評價及合并統(tǒng)計分析,存在一些不足之處。①選擇偏倚:本研究僅納入符合要求的中文文獻,且文獻質(zhì)量偏低,均為B級;在文獻檢索過程中發(fā)現(xiàn),國外對SCI后NB病人的研究大多采用回顧性隊列研究以及橫斷面調(diào)查,在今后的Meta分析中可納入總結(jié)。②實施偏倚:部分文獻未對盲法的實施進行詳細描述。③發(fā)表偏倚:對主要結(jié)局指標(biāo)進行漏斗圖分析,發(fā)現(xiàn)缺乏對稱性。④本研究僅納入中英文文獻,沒有檢索灰色文獻,可能存在文獻收錄不全面的因素。⑤納入研究的干預(yù)時間不等,其可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4 小結(jié)

綜上所述,間歇導(dǎo)尿預(yù)防SCI后NB病人泌尿系統(tǒng)感染的效果顯著,并且可明顯改善病人膀胱功能,提高病人生活質(zhì)量。目前,中醫(yī)對SCI后NB病人的治療逐漸系統(tǒng)化,針刺、灸法、電針、推拿、中藥方劑等[31-34]傳統(tǒng)中醫(yī)療法不斷應(yīng)用于SCI后NB病人的治療中,越來越多的學(xué)者采用中西醫(yī)結(jié)合的方式為SCI后NB病人減輕病痛,改善膀胱功能,且在減少泌尿系統(tǒng)感染方面更加有效。因此,未來還需納入大量多中心、大樣本的高質(zhì)量RCT研究,為間歇導(dǎo)尿預(yù)防SCI后NB病人泌尿系統(tǒng)感染提供更可靠的循證依據(jù)。