張 琦，秦紅松，郝清智，李連連

1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250000

2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟南 250000

盆腔淋巴囊腫是婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥，因囊腫位置的特殊性，體積較大時會產(chǎn)生壓迫癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及腫瘤后續(xù)治療，甚至?xí)＜盎颊叩纳?。體積較大的盆腔淋巴囊腫壓迫患者髂靜脈可致急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），如未及時診治造成血栓脫落，最終可引發(fā)致死性肺栓塞。因此，對具有典型危險因素的DVT 患者要盡早進行干預(yù)，制訂個體化的治療方案。本文報道1例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后并發(fā)盆腔淋巴囊腫壓迫左髂總靜脈導(dǎo)致急性下肢DVT 的患者，通過分析患者的臨床特點及中西醫(yī)結(jié)合診療經(jīng)過并結(jié)合相關(guān)文獻，探討其發(fā)病機制和治療方案，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者女性，64歲，因“左腹股溝區(qū)及左下肢腫脹、疼痛3天”于2021年12月21日就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。2個月前因陰道出現(xiàn)不規(guī)則出血2次，病理診斷結(jié)果為子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅠB 期，行經(jīng)腹筋膜外子宮及雙附件切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后定期化療。1個月前行盆腔計算機斷層掃描（computer tomography，CT）示左側(cè)淋巴囊腫，但未進行治療。術(shù)前3天擬行化療再次入院，CT 檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)股靜脈血栓形成。查體示左下腹可觸及一大小約7 cm×5 cm 囊腫，質(zhì)地韌，輕度壓痛，左側(cè)腓腸肌飽滿緊韌伴擠壓痛。進一步完善相關(guān)檢查，血漿D-二聚體水平為4.17 μg/ml，雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查示左髂總靜脈受壓及左髂、股靜脈血栓形成（急性期），左髂外動靜脈前方可見大小約7.25 cm×5.50 cm 低回聲暗區(qū)（圖1），考慮淋巴囊腫可能性大，胸部CT 未見肺血栓栓塞，綜合患者臨床表現(xiàn)、?？茩z查及輔助檢查，考慮為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后并發(fā)盆腔淋巴囊腫，壓迫左髂總靜脈，導(dǎo)致急性DVT。

圖1 術(shù)前淋巴囊腫彩色多普勒超聲圖

住院期間囑患者抬高患肢，絕對臥床休息，限制活動，手術(shù)方案：左下肢靜脈造影＋下腔靜脈濾器置入術(shù)＋AngioJet 機械血栓清除術(shù)＋盆腔淋巴囊腫穿刺抽吸術(shù)。操作步驟：（1）左下肢靜脈造影證實左髂總、左股淺靜脈近中段全程血栓形成，植入下腔靜脈濾器，應(yīng)用AngioJet血栓抽吸裝置清除靜脈內(nèi)血栓，再次造影顯示左股淺靜脈近中段至左髂總靜脈近中段血流通暢，無殘余血栓影，左髂總靜脈局部管徑纖細，受壓形狀圓鈍，疑為淋巴囊腫壓迫所致，患者及其家屬考慮后期仍需放化療，拒絕行球囊擴張及支架植入術(shù)。（2）超聲確定淋巴囊腫穿刺角度和深度，使用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層逐層浸潤麻醉后，在超聲引導(dǎo)下以穿刺針垂直進針獲突破感后固定穿刺針，連接注射器，抽出淡黃色液體約150 ml（圖2），拔出穿刺針，局部加壓包扎，抽吸液體送脫落細胞形態(tài)學(xué)檢查、細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。治療方案：（1）靜脈滴注疏血通注射液6 ml，每日1次，共注射2周；注射用七葉皂苷鈉10 mg，每日1次，共注射2周；口服利伐沙班片15 mg，每日2次，抗凝治療3周后藥物劑量調(diào)整為20 mg，每日1次。脫落細胞形態(tài)學(xué)檢查及細菌培養(yǎng)未見異常，故未使用抗生素。（2）中醫(yī)治療使用大黃100 g、芒硝400 g 局部熱敷，以活血化瘀、消腫散結(jié)。術(shù)后第2天患者自覺左腹股溝區(qū)及左下肢腫脹疼痛消失，術(shù)后2周復(fù)查彩色多普勒超聲示左髂、股靜脈血栓基本再通，遂行下腔靜脈濾器取出術(shù)，濾器內(nèi)可見少量血栓。術(shù)后3個月隨訪無復(fù)發(fā)。

圖2 術(shù)中穿刺抽吸淋巴液

2 討論

子宮內(nèi)膜癌是女性常見的生殖道惡性腫瘤，其治療措施主要為手術(shù)、化療、放療等，廣泛性全子宮、雙附件切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是目前治療的標準術(shù)式[1]。淋巴結(jié)清掃術(shù)是其中的重要組成部分，不僅可以明確子宮內(nèi)膜癌的分期，還可以為患者術(shù)后輔助治療和預(yù)后評估提供依據(jù)。盡管目前治療技術(shù)已經(jīng)成熟，但因手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，盆腔創(chuàng)面滲液和淋巴液回流障礙而導(dǎo)致的盆腔淋巴囊腫至今仍是術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～58%，而癥狀性淋巴囊腫發(fā)生率為5%～18%[2]。淋巴囊腫最早由Kobayashi和Inoue[3]報道，由淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴管切緣流出的淋巴液與組織滲液積聚而成，Averette等[4]的淋巴管造影術(shù)也證實了這一觀點，其發(fā)生原因可能與兩方面密切相關(guān)，一是術(shù)中淋巴管未結(jié)扎或結(jié)扎不當(dāng)，二是術(shù)后關(guān)閉后腹膜，導(dǎo)致死腔形成、淋巴液積聚[5]。研究顯示，96%的淋巴囊腫發(fā)生于術(shù)后6周，但其形成的確切機制尚不清楚[6]。淋巴囊腫較小的患者多無明顯不適，有研究證實，當(dāng)淋巴囊腫平均直徑﹥5 cm時并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險明顯升高，常伴有壓迫性癥狀，如壓迫神經(jīng)、輸尿管、膀胱、直腸引起疼痛、腎積水、尿頻、便秘等，甚至壓迫髂靜脈導(dǎo)致DVT，如未及時診治造成血栓脫落進入肺動脈，最終引發(fā)肺栓塞，威脅患者生命[7]。若合并感染，則出現(xiàn)發(fā)熱及下腹、腰骶、會陰處疼痛不適等。彩色多普勒超聲、盆腔CT 及穿刺液檢驗可作為重要的輔助檢查手段，其中，彩色多普勒超聲檢查操作簡便、敏感性高，可為首選方式[8]。對于淋巴囊腫小而無自覺癥狀者無需處理，一般術(shù)后2～3個月囊腫大部分會自行吸收，而平均直徑≥5 cm和/或發(fā)生壓迫癥狀者需進行治療，目前常用的處理方式包括中藥外敷結(jié)合中藥口服、穿刺抽液或引流、經(jīng)皮導(dǎo)管硬化劑治療，對復(fù)發(fā)性、難治性、感染性淋巴囊腫可選擇手術(shù)治療、切開引流[9]，其中，常用的硬化劑包括無水乙醇、聚維酮碘、博來霉素和米諾環(huán)素[10]，合并感染患者需根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選擇敏感抗生素控制感染。

研究顯示，血流滯緩、靜脈壁損傷、血液的高凝狀態(tài)是導(dǎo)致DVT的3個因素[11]，婦科腫瘤術(shù)后患者均具備以上3個因素。盆腔淋巴囊腫機械性壓迫髂靜脈，導(dǎo)致靜脈血流緩慢、瘀滯，在靜脈瓣竇內(nèi)形成渦流，造成瓣膜局部缺氧，血管內(nèi)皮損傷及內(nèi)膜下膠原裸露，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成血栓[12]。盆腔淋巴結(jié)清掃直接位于髂血管、閉孔和腹股溝深部，易破壞血管壁周圍的支持組織，使靜脈壁更易損傷和受壓；惡性腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，腫瘤細胞通過激活凝血系統(tǒng)表達，最終導(dǎo)致DVT形成；在對盆腔淋巴囊腫行穿刺抽吸或引流后，囊腫張力下降，對髂靜脈壓迫降低，同時增加了患肢血栓脫落致肺栓塞的風(fēng)險，下腔靜脈濾器的合理使用可有效攔截脫落的直徑﹥4 mm的栓子，因此，下腔靜脈濾器植入是治療盆腔淋巴囊腫并發(fā)DVT的安全保障[13]。常規(guī)、規(guī)律、足量的抗凝治療是急性DVT的基礎(chǔ)治療方式，目前已成為共識[14]，但是單純抗凝治療并不能快速、有效地清除血栓，對于急性中央型或混合型DVT，指南推薦經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）[15]。PMT是近年來新興的腔內(nèi)治療手段，主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理打碎或抽吸血栓，從而迅速清除或減少血栓負荷、解除靜脈阻塞，可挽救瓣膜功能、降低術(shù)后血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）發(fā)生率，是DVT清除的首選方式[16]。AngioJet 血栓抽吸系統(tǒng)是PMT的代表裝置，是藥物溶栓與機械吸栓的結(jié)合，在打碎、抽吸血栓的同時可以應(yīng)用溶栓藥物進行接觸性溶栓，其治療的有效性及安全性已被臨床證實[17-19]。研究顯示，AngioJet 治療急性DVT術(shù)后3、6、12個月的有效率分別為94%、87%、83%，約78%患者術(shù)后1年可持續(xù)獲益[20]。

中醫(yī)學(xué)認為婦科惡性腫瘤術(shù)后機體正氣虧損、臟腑功能失調(diào)，瘀血、痰飲、濕濁阻滯胞脈，蓄久成塊，且腹部是帶脈、沖脈、任脈、足陽明胃經(jīng)及足三陰經(jīng)所過之處，手術(shù)操作致經(jīng)脈血絡(luò)受損、氣血運行不暢，積液滯留腹腔，從而導(dǎo)致淋巴囊腫出現(xiàn)。中醫(yī)治療以活血化瘀、消腫散結(jié)為主，大黃的有效成份為蒽醌類抗生素，具有廣譜抗菌、清熱解毒、活血化瘀功效；芒硝的有效成份為硫酸鈉，具有消炎止痛、消腫散結(jié)的作用，因此，大黃、芒硝配伍，配合熱敷療法，可直達病灶，促進囊腫消退[21]。

本例患者發(fā)生DVT 的根本原因為盆腔淋巴囊腫對髂靜脈的壓迫，且因其左髂、股靜脈血栓為新發(fā)、新鮮血栓，脫落風(fēng)險較高，因此，選擇在介入治療前植入下腔靜脈濾器作為后續(xù)處理的安全保障，采用AngioJet 血栓抽吸裝置可快速清除血栓，緩解患者的臨床癥狀，行淋巴液穿刺抽吸可解除囊腫對髂靜脈的壓迫，積極應(yīng)用新型口服抗凝藥治療，延長凝血時間，可有效減少血栓復(fù)發(fā)及蔓延。配合中藥熱敷，清熱解毒、消腫散結(jié)，促進滲出淋巴液的吸收。

綜上所述，在急性DVT患者的診療工作中應(yīng)強調(diào)病因診斷的重要性，對于盆腔淋巴囊腫壓迫并發(fā)的急性DVT應(yīng)從根本病因出發(fā)，盡早干預(yù)，制訂一體化的治療方案，以免誤診、漏診。