李 霞，李敏華，屠惠明，周怡婷

1 江南大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，江蘇 無錫 214000

2 江南大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，江蘇 無錫 214000

肝炎是世界上流行的疾病之一[1]，中國的肝炎患者數(shù)量較多，包括病毒性肝炎和酒精性肝炎[2-3]。病毒性肝炎以乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）為主，目前中國HBV感染患者約7000萬例，慢性乙型病毒性肝炎患者2000～3000萬例[4]。肝炎患者臨床演變過程一般為肝炎-肝硬化-肝癌，常死于肝臟衰竭[5]。肝硬化是大多數(shù)肝炎患者的晚期共同階段[6]。在肝硬化逐漸形成的過程中，肝組織的重構(gòu)導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力逐漸升高，造成回流障礙，逐漸引起食管胃底靜脈曲張，同時(shí)肝功能下降導(dǎo)致凝血因子合成減少、凝血功能下降，患者在某些誘因作用下可發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克甚至死亡[7-8]，早期的處理方法是三腔二囊管充氣壓迫止血，隨著胃鏡技術(shù)的普及，內(nèi)鏡下套扎、注射硬化劑止血較為迅速且確切[9-10]，但該方法僅為對(duì)癥處理，患者的門靜脈系統(tǒng)壓力如果得不到有效降低，或其他并存問題不能解決，仍然可以再次出血。目前，內(nèi)鏡下治療后再出血發(fā)生率尚未統(tǒng)一，大部分研究結(jié)果約為20%[11-12]，再出血影響因素較多。本研究旨在進(jìn)一步明確與內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血后再出血相關(guān)的因素，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2022年5月于江南大學(xué)附屬醫(yī)院接受內(nèi)鏡下治療的食管胃底靜脈曲張出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；肝硬化基礎(chǔ)病因符合慢性乙型肝炎、丙型肝炎或酒精性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14-16]；符合食管胃底靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；首次因食管胃底靜脈曲張出血接受內(nèi)鏡下治療，并成功止血時(shí)間超過24 h；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的凝血功能異常；已行脾切除、經(jīng)頸靜脈門靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)；其他原因?qū)е碌母斡不?、食管胃底靜脈曲張。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入78例患者，按照術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是否再出血將其分為再出血組（n=21）和對(duì)照組（n=57）。

1.2 內(nèi)鏡下治療方法

內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下套扎術(shù)和內(nèi)鏡下注射硬化劑，所有患者治療前均靜脈泵入生長抑素，每小時(shí)250 mg，必要時(shí)輸注懸浮紅細(xì)胞。待患者病情相對(duì)穩(wěn)定后及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，先明確出血部位，然后自齒狀線開始呈螺旋形向上逐步套扎，并采用聚硅醇進(jìn)行硬化劑注射。所有患者術(shù)后均口服普萘洛爾，每天3次，每次10 mg。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集兩組患者首次行內(nèi)鏡下套扎術(shù)前的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體重、收縮壓、心率、血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、病史、靜脈曲張程度、出血時(shí)間等，統(tǒng)計(jì)術(shù)后再出血情況。再出血指成功止血24 h后再次出現(xiàn)消化道出血，并經(jīng)胃鏡檢查明確為治療部位出血。分析與再出血相關(guān)的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析再出血的危險(xiǎn)因素。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血后再出血影響因素的單因素分析

再出血組患者年齡、重度靜脈曲張比例、肝功能C級(jí)比例、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值均高于對(duì)照組患者，凝血酶原時(shí)間長于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血后再出血影響因素的單因素分析

2.2 內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血后再出血影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、靜脈曲張程度、肝功能分級(jí)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶原時(shí)間作為自變量，是否再出血作為因變量（否=0，是=1），納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、重度靜脈曲張、肝功能C級(jí)、凝血酶原時(shí)間﹥13 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值﹥1.2均是內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P﹤0.05）。（表3）

3 討論

目前，肝纖維化、肝硬化尚無可逆轉(zhuǎn)的治療方法，多數(shù)患者都將逐漸發(fā)展為門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張[13]。雖然內(nèi)科治療和經(jīng)頸靜脈門體靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可以顯著降低門靜脈壓力，但仍有患者并未接受治療而發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血[7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟，食管胃底靜脈曲張出血可以得到快速有效的治療。研究顯示，內(nèi)鏡下治療的止血成功率較高，效果優(yōu)于內(nèi)科保守治療[7]，但部分患者在治療成功后的隨訪期間仍會(huì)再次出血。本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、重度靜脈曲張、肝功能C級(jí)、凝血酶原時(shí)間﹥13 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值﹥1.2均是內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血后再出血影響因素的多因素分析

目前，內(nèi)鏡下治療后食管胃底靜脈曲張?jiān)俅纬鲅陌l(fā)生率尚未統(tǒng)一。倪猛和張海洋[17]的研究采用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑注射治療120例乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）患者，結(jié)果顯示，35例發(fā)生再出血，發(fā)生率為29.2%。葉東等[18]的研究采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療166例乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，隨訪12～54個(gè)月，結(jié)果顯示，27例再出血，發(fā)生率為16.3%。尚華等[19]的研究采用內(nèi)鏡治療125例肝硬化食道胃底曲張靜脈破裂出血，術(shù)后24 h～3個(gè)月，22例患者再次出血，發(fā)生率為17.6%。本研究結(jié)果顯示，再次出血的發(fā)生率為26.9%（21/78），高于上述研究，可能與本研究納入的患者病情較重有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與老年患者有較多的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，同時(shí)，老年患者可能存在同時(shí)服用多種藥物的情況，某些藥物可能會(huì)進(jìn)一步損傷胃食管黏膜、肝功能等，使老年患者胃食管黏膜的愈合能力下降[20]。本研究結(jié)果顯示，肝功能C級(jí)顯著增加患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與肝硬化、食管胃底靜脈曲張患者的病程較長有關(guān)，這類患者長期靜脈曲張，導(dǎo)致胃食管黏膜常處于瘀血狀態(tài)，容易發(fā)生出血。本研究結(jié)果顯示，凝血酶原時(shí)間延長、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值升高（即超過正常值范圍的上限）也顯著增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，這些均與肝功能下降、凝血因子合成減少有關(guān)[21]。本研究篩查出來的危險(xiǎn)因素，除了年齡，其他幾個(gè)因素均與肝硬化的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，因此，在進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估患者肝硬化的病情嚴(yán)重程度并結(jié)合患者的年齡綜合評(píng)估患者在治療后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果做好治療后的隨訪，強(qiáng)化藥物治療，盡量減少攝入堅(jiān)硬食物。

綜上所述，年齡≥60歲、重度靜脈曲張、肝功能C級(jí)、凝血酶原時(shí)間﹥13 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值﹥1.2均是內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血后再出血的危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)密切關(guān)注上述危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。