王 卓,趙艷生,張亞杰,陳 麗,杜 鑫
1 開灤總醫(yī)院磁共振室,河北 唐山 063000
2 開灤總醫(yī)院心血管科,河北 唐山 063000
卒中是危害世界各國人民身體健康和生命的常見疾病之一,以缺血性腦卒中為主[1-2]。2018年,中國腦卒中患者1300萬例,腦血管病死率為149.49/10萬,占總死亡數(shù)量的22.33%,位居第3位[3]。特別是對于老年人群,缺血性腦卒中是導致其死亡、致殘的主要原因,也是導致其癡呆的主要因素之一[4-5]。缺血性腦卒中因腦血管中有血栓形成或他處血栓移行導致血管阻塞,阻塞部位形成缺血核心區(qū)域,其周圍組織有部分側(cè)支血管供血,但供血量相對不足,造成這些組織處于休眠或半休眠狀態(tài),失去神經(jīng)元功能,成為缺血半暗帶(ischemic penumbra,IP)[6-7]。及時發(fā)現(xiàn)IP區(qū)域的存在,有利于及時制訂治療決策,盡快開通阻塞血管可以防止IP向缺血核心區(qū)轉(zhuǎn)變,挽救更多的缺血腦組織,從而盡可能改善患者的預后和神經(jīng)功能[8-9]。然而,普通的顱腦計算機斷層掃描(computer tomography,CT)和常規(guī)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)無法確定與區(qū)分IP,目前采用的方法主要是磁共振灌注-彌散不匹配,但操作復雜繁瑣,甚至不同軟件分析的結(jié)果都不盡相同[10-11]。近年來,臨床上逐漸將三維動脈自旋標記灌注成像(three-dimensional arterial spin labeling,3D-ASL)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)、彌散加權(quán)成像(diffuse weighted imaging,DWI)結(jié)合使用,用于判斷IP,但相關(guān)研究較少[12-14]。因此,本研究探討缺血性腦卒中患者采用3D-ASL 聯(lián)合MRA在評價老年急性腦梗死IP中的臨床價值,現(xiàn)報道如下。
收集2019年1月至2020年的7月于開灤總醫(yī)院就診的老年急性腦梗死患者的臨床資料。納入標準:年齡≥60歲;首次因急性缺血性腦卒中入院;核磁共振檢查前尚未行開通罪犯血管的治療,包括溶栓、介入等治療;符合缺血性腦卒中的診斷標準[15];臨床資料完整。排除標準:合并腦內(nèi)占位性病變;合并免疫性疾??;合并3個月內(nèi)的腦外傷;近3個月內(nèi)接受過腦部手術(shù);腦干和小腦梗死;合并腦出血。根據(jù)納入與排除標準,最終共納入84例患者,年齡60~81歲,平均(65.7±8.5)歲;男性57例,女性27例;發(fā)病至進行核磁共振檢查時間為3~22 h,平均(7.1±2.4)h;高血壓48例,糖尿病16例,高脂血癥39例,冠心病11例。
采用GE公司 Discovery MR750w 3.0T磁共振掃描儀對患者進行檢查,所有患者取仰臥位、頭部固定,均行常規(guī)MRI、DWI、3D-ASL以及MRA。DWI檢查參數(shù)設(shè)置:視野(field of vision,F(xiàn)OV)為24 cm×24 cm,彌散敏感系數(shù)為1000 s/mm2,掃描層厚5 mm,層間距1 mm,矩陣128×128。3D-ASL參數(shù)設(shè)置:標記延遲時間(post labeling delay,PLD)為1.5 s,重復時間(repetition time,TR)為4640 ms,反轉(zhuǎn)時間(inversion time,TI)為1525 ms,回波時間(echo time,TE)為10.7 ms,層厚4.0 mm,層間距0,激勵次數(shù)(number of excitations,NEX)為3,F(xiàn)OV為24 cm×24 cm,矩 陣512×8;全腦覆蓋36層掃描中PLD為2.5 s,TR為5335 ms,TI為2525 ms,TE為10.7 ms,層厚為4.0 mm,層間距為0,NEX為3,F(xiàn)OV為24 cm×24 cm、矩陣512×8,計算腦血流量(cerebral blood flow,CBF)及表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)。
分析患者缺血性腦卒中的檢出情況,比較梗死核心區(qū)域、IP區(qū)域、對側(cè)健康區(qū)域的CBF、ADC,觀察血管狹窄分布情況。MRA血管狹窄程度分級[16]:0級,病變血管管腔完全閉塞;1級,病變血管遠端無法完整顯影,存在局部信號缺失;2級,病變血管遠端管腔顯影,狹窄﹥50%;3級,病變血管遠端管腔顯影,狹窄≤50%;4級,管腔正常。依據(jù)DWI與3D-ASL的關(guān)系將其分為3種,即3D-ASL﹥DWI、3D-ASL=DWI、3D-ASL﹤DWI,當3D-ASL﹥DWI時判斷為IP區(qū)域。大面積缺血性腦卒中一般指由大腦主干動脈閉塞而形成較大面積的腦梗死,梗死灶直徑﹥4.0 cm并波及2個以上腦葉或梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/3或1/2[17],具有較高的致殘率和病死率。
應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以(±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,三組間比較采用F檢驗;計數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
84例患者中大面積缺血性腦卒中61例(72.6%),均存在3D-ASL異常;小面積缺血性腦卒中23例(27.4%),其中3D-ASL異常7例。(表1)
表1 缺血性腦卒中3D-ASL異常檢出情況[n(%)]
梗死核心區(qū)域、IP區(qū)域的CBF、ADC均明顯低于對側(cè)健康區(qū),差異均有統(tǒng)計學意義(P﹤0.01)。(表2)
表2 梗死核心區(qū)域、IP區(qū)域、對側(cè)健康區(qū)域CBF、ADC的比較(±s)
表2 梗死核心區(qū)域、IP區(qū)域、對側(cè)健康區(qū)域CBF、ADC的比較(±s)
注:與對側(cè)區(qū)域比較,*P<0.05
F值 P值CBF(ml/min)21.7±3.5* 35.9±3.8* 56.4±4.2 1730.006 <0.01 ADC 0.32±0.11* 0.63±0.10* 0.83±0.16 348.855 <0.01指標梗死核心區(qū)域(n=84)IP區(qū)域(n=84)對側(cè)健康區(qū)域(n=84)
84例患者中,16例患者3D-ASL 未見明顯異常,其他68例3D-ASL異常的患者罪犯血管均存在程度不同的狹窄或閉塞,以0~1級為主,占77.9%(53/68)。(表3)
表3 68例ASL異?;颊哐塥M窄分布情況
急性缺血性腦卒中在老年人群中較為常見,嚴重者可導致患者在短時間內(nèi)死亡,較輕者也可導致患者發(fā)生肢體嚴重功能障礙,治療決策對于改善預后有重要關(guān)系[18],預后與患者缺血區(qū)域的區(qū)分有密切關(guān)系。IP區(qū)域提示部分腦組織存在側(cè)支動脈供血,及時恢復原供血動脈的前向血流,可以挽救IP區(qū)域的腦細胞,從而盡可能縮小缺血壞死的腦組織面積[19]。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上,進一步證實,3D-ASL聯(lián)合MRA 可準確判斷老年急性腦梗死患者是否存在缺血半暗帶,為臨床治療決策提供依據(jù)。
MRA可以在較短的時間內(nèi)顯示腦血管的通暢性,可以更為快速地判斷缺血性腦卒中的血管情況[20]。DWI依賴腦組織缺血后水分子的變化,因此,一般需要缺血發(fā)生4~6 h 才能出現(xiàn)明顯的信號變化[21]。3D-ASL技術(shù)則是通過自由擴散的水分子進行成像,屬于灌注成像序列,不需要使用其他造影劑[22]。本研究結(jié)果顯示,大面積缺血性腦卒中患者可能由于阻塞的血管較大,受累腦組織較多,水腫發(fā)展快且明顯,3D-ASL檢查均顯示出異常,而小面積缺血性腦卒中的患者中僅7例檢測出3D-ASL異常,68例灌注異常的患者以MRA 0~1級為主,3D-ASL﹥DWI患者均為0~2級,而3D-ASL ﹤DWI患者則以2~3級為主,與其他研究結(jié)果[23-25]一致。3D-ASL技術(shù)主要用于反映組織水平的灌注狀態(tài)的變化,可有效地呈現(xiàn)缺血性腦卒中患者早期缺血區(qū)域及缺血的定量程度[26],與DWI相結(jié)合,有利于進一步顯示并區(qū)分IP,從而可以在一定程度上補充DWI對急性缺血性腦卒中的檢查價值,因為DWI的檢查原理導致其只能用于梗死的核心區(qū)域。本研究結(jié)果顯示,IP區(qū)域的CBF、ADC均顯著低于對側(cè)健康區(qū)域,但顯著高于梗死核心區(qū)域,與既往研究結(jié)果一[27]致,依據(jù)這些特點可以通過3D-ASL對IP區(qū)域進行準確判斷。
本研究存在一定的不足之處:第一,屬于回顧性研究,無法控制就診患者核磁共振的檢查時間,使早期行核磁共振檢查的患者相對較少;第二,單中心研究,納入的樣本量較少,可能影響統(tǒng)計學的處理結(jié)果;第三,本院收治的患者病情與其他醫(yī)院可能存在區(qū)別,診療技術(shù)與水平也存在區(qū)別,代表性有限。未來研究將基于前瞻性、多中心,進一步觀察MRI技術(shù)對急性缺血性腦卒中患者腦組織中半暗帶的診斷價值。
綜上所述,3D-ASL聯(lián)合MRA及DWI對急性缺血性腦卒中患者腦組織IP區(qū)域有較好的診斷價值,值得臨床推廣。