楊承東，張賢軍，宮文韜，王乃東，張 勇

青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科，山東 青島 266000

顱內(nèi)后循環(huán)腦梗死具有較高發(fā)病率，椎動脈開口狹窄是其重要病因[1]，其腦卒中、死亡的發(fā)生風險遠高于正常人群[2]。血管內(nèi)支架成形術(shù)是治療椎動脈開口狹窄的主要方法，但目前市場上尚無專用支架[3-4]，普通支架也有很多缺陷，會導致再狹窄等嚴重并發(fā)癥，其中，裸金屬支架引起的再狹窄率高達30%[5]。研究顯示，具有抗血小板聚集的新型表面涂層藥物洗脫支架可有效降低支架植入后的再狹窄率[6-7]。然而，目前關(guān)于使用藥物洗脫支架治療椎動脈狹窄的研究結(jié)果差異較大。基于此，本研究探討藥物洗脫支架與金屬裸支架治療椎動脈開口狹窄的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2021年6月青島大學附屬醫(yī)院收治的椎動脈開口動脈粥樣硬化狹窄患者的臨床資料。納入標準：年齡18～80歲；確診為癥狀性或非癥狀性椎動脈開口狹窄[8]，且狹窄程度≥50%，癥狀性椎動脈開口狹窄指6個月內(nèi)發(fā)生過后循環(huán)缺血事件，非癥狀性椎動脈顱外段椎動脈開口狹窄程度為70%～99%[8]；術(shù)前行計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，明確或高度懷疑為椎動脈狹窄，術(shù)前行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查明確狹窄程度與狹窄部位。排除標準：近2周內(nèi)發(fā)生過急性缺血性卒中；責任血管遠端的顱內(nèi)大血管重度狹窄；腦梗死后遺留嚴重的神經(jīng)功能障礙，即改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分≥3分；非大動脈粥樣硬化型；圍手術(shù)期及術(shù)后6個月臨床資料、影像學檢查資料缺失；術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血；嚴重出血傾向、感染；對于肝素及抗血小板類藥物有禁忌證；術(shù)前30天內(nèi)或術(shù)后90天內(nèi)做過大手術(shù)；有潛在的心臟血栓來源（如心房顫動、左心室血栓、6周內(nèi)的發(fā)生心肌梗死）；伴顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤或顱內(nèi)動靜脈畸形；術(shù)后未按照要求服用雙抗及他汀類藥物治療；伴惡性腫瘤或生存期小于2年；伴認知功能障礙、精神性疾病。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入230例患者，按照椎動脈植入支架的不同將其分為藥物洗脫支架組（n=121）和金屬裸支架組（n=109）。兩組患者年齡、性別、高血壓等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

癥狀性椎動脈顱外段動脈狹窄≥50%患者，若藥物治療無效，可考慮介入手術(shù)治療；非癥狀性椎動脈顱外段狹窄≥70%患者，可考慮血管內(nèi)介入治療。所有患者均于術(shù)前至少3 d每天口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg、阿托伐他汀20 mg。手術(shù)過程中采用2%利多卡因進行局部浸潤麻醉，使用Seldinger 技術(shù)進行股動脈/橈動脈穿刺后將6 F 動脈鞘置入，在泥鰍導絲配合下輸送6 F 長鞘頭端至鎖骨下動脈接近椎動脈開口部位，檢測病變相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)狹窄遠端管徑選擇合適尺寸支架，在0.014英寸微導絲導引下置入支架，藥物洗脫支架組使用藥物洗脫支架，金屬裸支架組使用金屬裸支架。長鞘支撐力不足時采用雙導絲技術(shù)，在透視與路圖下進行支架位置調(diào)整，確保完全覆蓋狹窄病變，切勿覆蓋不全或過多突出鎖骨下動脈，緩慢進行壓力泵加壓，直至支架完全張開后撤壓，將輸送裝置回撤，術(shù)中給予肝素鈉抗凝治療，術(shù)后進行抗血小板聚集治療（替羅非班），術(shù)后每天口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，至少持續(xù)服用3個月。術(shù)后進行電話隨訪，叮囑患者定期復查MRI、DSA/CTA，出現(xiàn)新癥狀或病情反復隨時就診。

1.3 觀察指標及隨訪

比較兩組術(shù)前狹窄程度與術(shù)后即刻血管殘余狹窄程度。采用mRS 評分[9]評估患者日常生活能力，總分0～6分，分數(shù)越高表明神經(jīng)功能越差。采用NIHSS 評分[10]評估神經(jīng)功能損傷情況，量表包含11個項目，總分42分，分數(shù)越低表明神經(jīng)損傷越輕微。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月NIHSS、mRS評分。比較兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥、出院時卒中或死亡發(fā)生情況、術(shù)后至出院前時間。圍手術(shù)期并發(fā)癥指術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生血管破裂、夾層、支架內(nèi)血栓、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。術(shù)后隨訪1～7年，平均（49.56±15.48）個月，隨訪日期截至2021年6月，觀察隨訪期間有無發(fā)生支架內(nèi)再狹窄、卒中或TIA事件。支架內(nèi)再狹窄指支架術(shù)后血管內(nèi)膜增生，在支架內(nèi)部及支架邊緣5 mm范圍內(nèi)發(fā)生≥50%的管腔狹窄[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Z檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 狹窄程度的比較

術(shù)前、術(shù)后即刻，兩組患者血管殘余狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。術(shù)后即刻，兩組患者血管殘余狹窄程度均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者血管殘余狹窄程度的比較[%，M（P25，P75）]

2.2 NIHSS 評分、mRS 評分的比較

術(shù)前、術(shù)后6個月，兩組患者NIHSS 評分、mRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者NIHSS 評分、mRS 評分均低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 術(shù)前及術(shù)后6個月兩組患者NIHSS評分、mRS評分的比較[M（P25，P75）]

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況、出院時卒中或死亡發(fā)生情況、術(shù)后至出院前時間的比較

兩組患者均未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后至出院前時間、出院時卒中或病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者出院時卒中或死亡發(fā)生情況、術(shù)后至出院前時間

2.4 術(shù)后卒中或TIA 發(fā)生情況、再狹窄率的比較

術(shù)后1、6個月，藥物洗脫支架組患者的卒中或TIA發(fā)生率分別1.65%（2/121）、2.61%（3/115）與金屬裸支架組患者的7.34%（8/109）、8.65%（9/104）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。術(shù)后12個月，藥物洗脫支架組患者的再狹窄率為7.55%（8/106），低于金屬裸支架組患者的23.53%（24/102），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.360，P=0.012）。

3 討論

卒中是中國成年人群死亡和殘疾的主要病因，其總體發(fā)病率呈上升趨勢，且卒中發(fā)病年齡趨于年輕化[13]。因低流量和高湍流使動脈粥樣硬化疾病對椎動脈的起源和近端部分頻繁造成影響，中重度椎動脈開口狹窄患者有發(fā)生后循環(huán)缺血的風險，且有癥狀患者的發(fā)生風險高于無癥狀患者[13-14]。椎動脈開口狹窄的最佳治療方式尚無明確定義，目前臨床共識中初始治療包括藥物治療（如抗血小板藥物）及積極控制心血管危險因素，當藥物治療后癥狀仍持續(xù)存在時，可考慮手術(shù)或血管內(nèi)介入治療[15]。

目前臨床上已認可血管腔內(nèi)治療常用球囊擴張支架的療效和安全性，其可在一定程度上防止血管的彈性回縮，降低即刻狹窄率，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[16-17]。然而，常規(guī)球囊擴張支架植入后具有較高的支架內(nèi)再狹窄風險，其是后循環(huán)缺血事件的重要預測指標[18-19]。藥物洗脫支架已被廣泛應用于改善患者再狹窄率[20]，然而，藥物洗脫支架在腦血管中的應用仍缺乏相關(guān)的大樣本、多中心臨床研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后即刻血管殘余狹窄程度均降低，藥物洗脫支架組患者術(shù)后12個月再狹窄率低于金屬裸支架組患者，表明藥物洗脫支架治療椎動脈開口狹窄較金屬裸支架治療效果更好，分析原因可能為藥物洗脫支架對血管平滑肌具有抗遷移和抗增殖的作用，可減少新生內(nèi)膜增生相關(guān)的再狹窄。從解剖特點與生理特點分析椎動脈開口再狹窄率較高的可能原因：（1）雙側(cè)椎動脈代償機制與壓力平衡機制使優(yōu)勢側(cè)椎動脈與劣勢側(cè)椎動脈相比狹窄發(fā)生率更低；（2）椎動脈開口部位中層血管發(fā)達，具有較強收縮能力，致使血管內(nèi)膜增生異常，導致支架內(nèi)再發(fā)狹窄發(fā)生；（3）椎動脈與鎖骨主動脈/下動脈成直角，形成局部渦流，引發(fā)血管內(nèi)膜增生異常，導致支架內(nèi)再發(fā)狹窄發(fā)生；（4）呼吸運動與心臟搏動影響血管內(nèi)膜，使其增生異常，繼而發(fā)生支架內(nèi)再發(fā)狹窄。藥物洗脫支架植入后可緩慢釋放藥物，血管壁彈性回縮對血管平滑肌細胞與新生內(nèi)膜過度增殖進行抑制，進而降低支架內(nèi)再發(fā)狹窄發(fā)生風險[21]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月NIHSS評分、mRS評分、術(shù)后即刻血管殘余狹窄程度、出院時卒中或死亡發(fā)生情況、術(shù)后至出院前時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，表明兩種支架均能有效緩解椎動脈開口狹窄。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，分析原因可能為本研究患者多使用長鞘保持支撐穩(wěn)定，長鞘接近目標病變可有效彌補球囊擴張支架材質(zhì)的不足，保證較遠病變與迂曲動處支架順利置入與釋放。然而，本研究存在一定的不足之處，屬于回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，未來將加大樣本量進一步行前瞻性研究。

綜上所述，藥物洗脫支架與金屬裸支架治療椎動脈開口狹窄均安全、有效，可有效改善患者神經(jīng)功能及日常生活能力，且藥物洗脫支架效果更好，可有效降低術(shù)后遠期支架內(nèi)再狹窄率、卒中或死亡發(fā)生率。