趙海萌，王淑芹，王亞楠，王玉光

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，北京 100010

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100020

3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院普外科，北京 100010

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是臨床上常見的疾病，2015年全世界約320萬例患者死于COPD，與1990年相比，病死率增加了11.6%，患病率增加了44.2%[1]。1990—2019年，中國COPD發(fā)病率、患病率分別增加了61.2%、67.8%[2]。每年都有大量的COPD患者因感染導(dǎo)致病情急性加重而住院治療[3]，這些患者均伴長期的慢性缺氧狀態(tài)，因肺功能下降導(dǎo)致活動量減少，特別是急性加重期患者常需要臥床接受監(jiān)護和治療[4]，導(dǎo)致COPD 患者常處于高凝狀態(tài)[5]。研究顯示，COPD急性加重期患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險顯著增高[6]。目前臨床上重視并深入研究的靜脈血栓栓塞主要指深靜脈血栓和肺栓塞[7]，深靜脈血栓主要發(fā)生于下肢，一旦發(fā)生可導(dǎo)致局部的血液回流障礙，若血栓脫落，則可導(dǎo)致急性肺栓塞[8]。肺栓塞患者中，部分血栓來源于下肢深靜脈，部分可能是在肺動脈系統(tǒng)內(nèi)原發(fā)形成后阻塞肺動脈及其分支，但無論血栓來源于何處，肺栓塞都是急危重癥，常表現(xiàn)為突發(fā)的胸痛、呼吸困難、頑固性低氧血癥甚至猝死[9-10]。在COPD急性加重患者中，若發(fā)生靜脈血栓栓塞，則可導(dǎo)致病情進一步惡化，危及患者生命[11]。因此，目前對于COPD患者急性加重期發(fā)生靜脈血栓栓塞的研究逐漸增多，但由于納入的患者群體、樣本量、采取的評價方法等存在差異，導(dǎo)致各個研究之間的結(jié)果存在一定差異[12-14]。鑒于此，本研究旨在探討與COPD患者急性加重期發(fā)生靜脈血栓栓塞相關(guān)的危險因素，為醫(yī)護人員在實踐中及時發(fā)現(xiàn)高?；颊咛峁﹨⒖?，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月至2022年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院住院接受治療的COPD急性加重期患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合COPD 急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并風(fēng)濕免疫性疾??；合并凝血功能障礙；合并心房顫動；正在服用抗凝藥物；近1周內(nèi)接受溶栓治療；合并哮喘；臨床資料不完整，無法確定是否存在靜脈血栓栓塞。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入92例COPD急性加重期患者，按照是否發(fā)生靜脈血栓栓塞將其分為栓塞組（n=22）和對照組（n=70）。

1.2 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、既往病史、體重指數(shù)等；臨床表現(xiàn)包括血壓、下肢水腫、肺動脈高壓等；實驗室化驗結(jié)果包括血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體、肝腎功能、血氣分析等；影像學(xué)檢查結(jié)果包括胸部計算機斷層掃描（computer tomography，CT）、心肺血管超聲、肺動脈CT成像、下肢深靜脈超聲等。本研究中靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓和肺栓塞，所有患者入院時均檢測D-二聚體水平并進行胸部CT 平掃，若D-二聚體水平升高且胸部CT 示肺栓塞表現(xiàn)時，進一步行肺動脈計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），明確是否存在肺栓塞，D-二聚體水平升高患者均進行下肢深靜脈超聲檢查，從而明確是否存在下肢深靜脈血栓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析與COPD 急性加重期發(fā)生靜脈血栓栓塞有關(guān)的危險因素。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD 患者急性加重期發(fā)生靜脈血栓栓塞影響因素的單因素分析

栓塞組患者年齡、合并疾病、肺動脈高壓、下肢水腫、D-二聚體水平均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 COPD 患者急性加重期發(fā)生靜脈血栓栓塞影響因素的單因素分析

2.2 COPD 患者急性加重期發(fā)生靜脈血栓栓塞影響因素的多因素分析

將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、合并疾病、肺動脈高壓、下肢水腫、D-二聚體水平作為自變量，是否發(fā)生靜脈血栓栓塞（否=0，是=1）作為因變量納入多因素Logistic回歸模型進行分析，結(jié)果顯示，老年（年齡≥65歲）、合并慢性病、肺動脈高壓、D-二聚體水平≥2 mg/L、下肢水腫均是COPD 患者急性加重期發(fā)生靜脈血栓栓塞的獨立危險因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 COPD患者急性加重期發(fā)生靜脈血栓栓塞影響因素的多因素分析

3 討論

COPD患者受天氣、環(huán)境污染等因素影響，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者會急性加重，導(dǎo)致肺功能明顯下降，明顯影響患者的活動能力[16]。多種因素導(dǎo)致COPD急性加重期患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險明顯升高。本研究結(jié)果顯示，92例COPD 急性加重期患者中22例發(fā)生靜脈血栓栓塞，發(fā)生率高達23.9%，其中，深靜脈血栓發(fā)生率為20.6%（19/92），肺栓塞發(fā)生率為3.3%（3/92），多因素分析結(jié)果顯示，老年（年齡≥65歲）、合并慢性病、肺動脈高壓、D-二聚體水平≥2 mg/L、下肢水腫均是COPD患者急性加重期發(fā)生靜脈血栓栓塞的獨立危險因素，當(dāng)出現(xiàn)上述因素時醫(yī)護人員應(yīng)密切監(jiān)視，及時發(fā)現(xiàn)高?；颊摺?/p>

岳曉艷等[17]的研究納入了51例COPD急性加重期患者，結(jié)果顯示，10例發(fā)生下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為19.6%，與本研究結(jié)果基本一致。李佳等[18]的研究分析了老年COPD加重患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的臨床特征和危險因素，結(jié)果顯示，208例患者中檢出49例靜脈血栓栓塞，發(fā)生率為23.6%，其中，深靜脈血栓47例，肺栓塞2例，與本研究結(jié)果一致。劉翔等[19]分析了612例老年COPD急性加重期患者，結(jié)果顯示，78例發(fā)生下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為12.8%，低于上述研究，分析原因可能為該研究排除了呼吸道感染及機械通氣的患者，也排除了入院前已合并深靜脈血栓或有深靜脈血栓病史的患者，僅針對在急診重癥監(jiān)護病房住院期間新發(fā)的下肢深靜脈血栓進行分析。與此接近的一項研究回顧性分析了441例COPD急性加重期患者，根據(jù)下肢靜脈超聲結(jié)果、CT肺動脈造影結(jié)果判斷患者是否合并靜脈血栓栓塞，結(jié)果顯示，發(fā)生靜脈血栓栓塞57例，發(fā)生率為12.9%，其中，合并肺栓塞12例，發(fā)生率為2.72%，合并深靜脈42例，發(fā)生率為9.52%，同時合并肺栓塞和深靜脈血栓的患者有3例，發(fā)生率為0.68%[20]。一項針對740例COPD急性加重期合并肺栓塞患者的研究結(jié)果顯示，入院48小時內(nèi)，發(fā)生肺栓塞44例，占比為5.9%，發(fā)生肺栓塞的患者在隨訪期間的死亡風(fēng)險更高[21]。一項研究結(jié)果顯示，100例COPD急性加重的患者中，14例合并肺栓塞，其中，9例合并深靜脈血栓[22]。一項Meta 分析中，共納入5035例COPD急性加重期患者，肺栓塞的總體發(fā)生率為12.9%，經(jīng)CT 檢查后，肺栓塞發(fā)生率高達19.4%[23]。因此，現(xiàn)實中COPD急性加重期患者靜脈血栓栓塞發(fā)生率可能會更高，臨床上應(yīng)充分重視起來。

關(guān)于COPD急性加重合并深靜脈血栓危險因素的探索，各研究結(jié)果并不一致。岳曉艷等[17]的研究結(jié)果顯示，下肢水腫、肺動脈高壓是COPD 急性加重合并深靜脈血栓的獨立危險因素，與本研究結(jié)果部分一致，但該研究沒有顯示出D-二聚體水平對靜脈血栓栓塞的預(yù)測價值，考慮可能與患者感染情況不同、樣本量較小有關(guān)。李佳等[18]的多因素分析結(jié)果顯示，深靜脈血栓病史、合并冠心病、D-二聚體水平升高是老年COPD 急性加重期患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的獨立危險因素，其中冠心病也是危險因素可能與研究對象均為老年患者有關(guān)。劉翔等[19]的研究結(jié)果顯示，臥床時間≥3 d、D-二聚體水平升高、下肢不對稱腫脹是COPD 急性加重期患者發(fā)生深靜脈血栓的獨立危險因素。Wang 等[23]Meta分析發(fā)現(xiàn)，長期臥床、D-二聚體水平升高、下肢水腫、老年人以及合并深靜脈血栓形成是COPD急性加重患者發(fā)生肺栓塞的危險因素。一項多中心回顧性研究中，1043例患者中合并肺栓塞132例，占比12.66%，多因素分析顯示，年齡、女性、臨床表現(xiàn)提示深靜脈血栓形成、高血壓、動脈血二氧化碳分壓≤40 mmHg、胸部X射線異常均與較高的肺栓塞患病率顯著相關(guān)[24]。上述研究結(jié)果顯示，多種因素與靜脈血栓栓塞有關(guān)，但由于不同研究的檢查方法、樣本量以及診斷靜脈血栓栓塞的方法不同，導(dǎo)致研究結(jié)果并不一致。在臨床工作中，醫(yī)護人員可參考上述危險因素，初步篩查高危患者，并給予針對性的檢查，首先檢測血清D-二聚體水平，若正常，則可以排除肺栓塞和下肢深靜脈血栓；若升高，則根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和患者檢查意愿行進一步針對性的影像學(xué)檢查，如下肢深靜脈超聲、肺動脈CT 血管成像等。

綜上所述，多個因素與COPD急性加重患者發(fā)生靜脈血栓栓塞相關(guān)，臨床醫(yī)護人員應(yīng)特別關(guān)注老年（年齡≥65歲）、合并慢性病、肺動脈高壓、D-二聚體水平≥2 mg/L、下肢水腫患者，及時進行針對性檢測、檢查，并給予適當(dāng)?shù)乃幬锘蚱渌胧┻M行預(yù)防。