林 越，洪詩釵，余曉麟，盧偉鋒，洪 翔，陳 剛，黃玉龍，陳藝輝，謝新勝，王利新,3，符偉國,3

1 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院血管外科，福建 廈門 361015

2 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院放射科，福建 廈門 361015

3 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032

移植腎動(dòng)脈狹窄（transplanted renal artery stenosis，TRAS）是腎移植后常見的并發(fā)癥之一，也是造成早期移植腎丟失的重要原因，其中，吻合口是常見的狹窄部位，手術(shù)相關(guān)的動(dòng)脈內(nèi)膜纖維化和瘢痕化是TRAS的發(fā)生機(jī)制[1-2]。目前，腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、操作方便、患者體驗(yàn)佳、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是TRAS的首選治療方式，包括單純球囊擴(kuò)張（plain old balloon angioplasty，POBA）或球囊擴(kuò)張聯(lián)合金屬裸支架（bare metal stent，BMS）植入術(shù)，其具有一定的優(yōu)勢(shì)，但目前尚缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范[3]。由于移植腎動(dòng)脈的吻合方式較多，尤其是復(fù)雜的病變，吻合的角度通常多樣復(fù)雜，術(shù)中經(jīng)常難以尋找到最佳投照位，導(dǎo)致支架植入精準(zhǔn)度下降。三維數(shù)字減影血管造影（three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA）技術(shù)在神經(jīng)介入領(lǐng)域得到了很好的運(yùn)用，對(duì)腦血管疾病的診斷和治療做出了重要貢獻(xiàn)，相比傳統(tǒng)DSA，其優(yōu)勢(shì)是可以通過重建圖像技術(shù)，三維立體并且可以在可控的角度內(nèi)更直觀地顯示病變[4]，可作為常規(guī)技術(shù)運(yùn)用于外周血管疾病領(lǐng)域。本研究探討3D-DSA 導(dǎo)引下POBA 或POBA 聯(lián)合BMS植入術(shù)治療TRAS的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年10月至2021年10月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院收治的經(jīng)3D-DSA導(dǎo)引下行腔內(nèi)治療的17例TRAS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎移植后經(jīng)影像學(xué)檢查確診或疑似TRAS的患者；（2）經(jīng)單純POBA或POBA聯(lián)合BMS治療的TRAS患者；（3）術(shù)中均行三維重建造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）二次干預(yù)患者；（2）經(jīng)評(píng)估不能耐受腔內(nèi)治療的患者；（3）存在嚴(yán)重凝血功能障礙；（4）對(duì)造影劑過敏。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入17例TRAS患者，其中，男性11例，女性6例；年齡15～57歲，平均（41.4±13.0）歲；單純POBA 6例，POBA+BMS 11例；原發(fā)性高血壓2例，腎性高血壓10例，糖尿病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例；臨床癥狀：無癥狀2例，血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平升高11例，頑固性高血壓5例，少尿7例。

1.2 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查設(shè)備采用DSA采集系統(tǒng)、3D處理工作站和高壓注射器。影像采集方法：患者取仰臥位，充分暴露腹股溝，消毒、鋪巾，采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，留置5 F 血管鞘，導(dǎo)入4 F 豬尾巴造影導(dǎo)管。造影劑選擇等滲的非離子型造影劑碘克沙醇（270 mgI/ml）。常規(guī)進(jìn)行DSA造影檢查，使用高壓注射器，導(dǎo)管置于髂動(dòng)脈進(jìn)行造影檢查，流速6 ml/s，總量10 ml，壓力300 psi，延遲0.5 s，圖像獲取速率為7.5 p/s；移植腎動(dòng)脈三維重建造影劑注射量：髂總動(dòng)脈（適用于端端吻合患者）的流速為4 ml/s，總量為24 ml；髂外動(dòng)脈（適用于端側(cè)吻合患者）的流速為6 ml/s，總量為20 ml；三維重建造影的壓力為300 psi，圖像獲取速率為10 p/s，矩陣為512×512，焦距為26×30。用于移植腎動(dòng)脈三維重建造影得到的DSA圖像是經(jīng)過工作站后處理，并通過球管和增強(qiáng)器的兩次270°旋轉(zhuǎn)掃描獲得。患者開始屏氣后，第1次旋轉(zhuǎn)采集蒙片像時(shí)不注射造影劑，旋轉(zhuǎn)速度為54 r/s，共旋轉(zhuǎn)5 s、270°。復(fù)位后進(jìn)行第2次自動(dòng)旋轉(zhuǎn)，停頓1 s 后注射造影劑并延時(shí)攝影。第2次自動(dòng)旋轉(zhuǎn)時(shí)向腎動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑，獲取實(shí)時(shí)減影圖像，并將圖像經(jīng)工作站后處理后得到3D重建圖像。顯示最佳投照位：經(jīng)過工作站后處理裁剪出相應(yīng)的血管三維模型，通過手動(dòng)調(diào)節(jié)3D重建模型獲得病變最佳投照位和C臂角度參數(shù)，從而選擇最適宜的造影角度顯示病變最狹窄的角度和視野最清晰的路徑。3D影像融合技術(shù)：在實(shí)時(shí)圖像上覆蓋輪廓，在二維圖像上實(shí)時(shí)顯示三維容積的輪廓信息，起到術(shù)中輔助定位及指示作用，僅需一次造影檢查便可提供多方位、便捷的超選路徑，避免多次的路圖。

1.3 手術(shù)指征

術(shù)前多普勒超聲提示腎動(dòng)脈峰值血流速度﹥200 cm/s、葉間動(dòng)脈阻力指數(shù)﹤0.5時(shí)可初步診斷為TRAS。對(duì)于有臨床癥狀（頑固性高血壓、少尿、全身浮腫、腎功能下降等）的患者，建議進(jìn)一步完善計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查后直接進(jìn)行腔內(nèi)干預(yù)。對(duì)于無癥狀的患者，建議進(jìn)一步完善CTA檢查，對(duì)于狹窄率≥70%的患者直接進(jìn)行腔內(nèi)干預(yù)[5-7]。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療

在常規(guī)抗排異藥物及規(guī)范抗高血壓藥物的基礎(chǔ)上，術(shù)前患者均接受阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板及他汀類藥物治療。

1.4.2 術(shù)中定位

術(shù)者依據(jù)患者的病變位置決定采取病變同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈穿刺，常規(guī)肝素化（70 U/kg）。對(duì)于端端吻合的患者，將血管鞘翻山至對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后進(jìn)行造影檢查；對(duì)于端側(cè)吻合的患者，進(jìn)行髂外動(dòng)脈造影檢查。在病變處理前常規(guī)進(jìn)行3D-DSA 造影檢查，生成3D影像后，將C臂機(jī)調(diào)整至病變最佳投照位，使用3D融合技術(shù)輔助定位。

1.4.3 球囊擴(kuò)張

導(dǎo)絲通過病變后交換0.014英寸工作導(dǎo)絲，先進(jìn)行小直徑球囊預(yù)擴(kuò)張（球囊直徑通常為3 mm），并根據(jù)正常血管直徑進(jìn)行逐級(jí)遞增型擴(kuò)張（壓力依據(jù)各球囊的標(biāo)準(zhǔn)工作壓力，通常為6～8 kPa，時(shí)間為3 min），球囊最大直徑與管腔直徑的比例為1:1。

1.4.4 支架植入

對(duì)于球囊擴(kuò)張后狹窄率仍﹥30%或出現(xiàn)限流性夾層（參照冠狀動(dòng)脈夾層標(biāo)準(zhǔn)[8]）的患者，建議進(jìn)行支架植入術(shù)。按照與正常管徑1:1的比例，選擇合適直徑的球擴(kuò)式裸支架進(jìn)行植入；按照與正常管徑1:1.1～1.2的比例，選擇合適直徑的自膨式支架進(jìn)行植入。植入后再次進(jìn)行3D-DSA造影檢查。

1.4.5 術(shù)后治療

術(shù)后，除中重度腎功能不全患者外，常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板和他汀類藥物治療半年以上，然后維持使用單抗聯(lián)合他汀類藥物。

1.5 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察患者的血壓（收縮壓和舒張壓）、Scr水平、估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、一期通暢率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況等。采用電話或門診隨訪的方式記錄患者血壓，采用門診復(fù)查的方式記錄并觀察Scr水平、eGFR。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及后續(xù)每年采用門診隨訪的方式復(fù)查CTA或動(dòng)脈彩色多普勒超聲。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。偏態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后總體療效

腎移植后TRAS的中位發(fā)生時(shí)間為8（3，16）個(gè)月，端端吻合患者7例，端側(cè)吻合患者10例，吻合口狹窄患者15例，吻合口遠(yuǎn)端狹窄患者2例。術(shù)中平均造影劑用量為（53.3±8.2）ml。隨訪時(shí)間為1～12個(gè)月，平均（7.8±2.8）個(gè)月。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，患者的收縮壓、舒張壓、Scr水平均較術(shù)前降低，eGFR均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；隨著時(shí)間的推移，患者的收縮壓、舒張壓、Scr水平均呈下降趨勢(shì)，eGFR呈升高趨勢(shì)（P﹤0.05）（表1）。

表1 不同時(shí)間TRAS患者血壓、Scr水平、eGFR的比較（n=17，±s）

表1 不同時(shí)間TRAS患者血壓、Scr水平、eGFR的比較（n=17，±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa

eGFR（ml/min）治療前 157.3±15.0 78.4±15.5 290.1±264.0 42.3±28.8術(shù)后1周 126.8±8.2* 71.5±9.0* 201.2±136.5* 50.5±31.6*術(shù)后1個(gè)月 130.5±9.3* 75.4±11.3* 182.2±161.1* 55.9±27.8*術(shù)后3個(gè)月 130.4±8.8* 75.9±8.8* 169.0±116.7* 57.4±29.2*術(shù)后6個(gè)月 125.7±6.7* 72.1±8.0* 129.5±49.9* 56.3±23.5*F值 16.781 3.823 31.617 9.217 P值 0.001 0.050 0.001 0.006時(shí)間 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）Scr水平（μmol/L）

2.2 單純POBA 和POBA+BMS 的對(duì)比情況

17例TRAS患者中，11例患者進(jìn)行POBA+BMS，術(shù)后1年一期通暢率為100%；6例行單純POBA的患者術(shù)中行序貫球囊擴(kuò)張后，經(jīng)術(shù)中造影檢查確認(rèn)殘余狹窄率﹤30%，并發(fā)生無限流性夾層，未進(jìn)行一期支架植入術(shù)。17例TRAS 患者中，總體1年通暢的患者為14例，單純POBA和POBA+BMS 患者的一期通暢率分別為21.4%（3/14）和78.6%（11/14），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。在17例TRAS患者中，3例患者因出現(xiàn)了再次狹窄而進(jìn)行再次干預(yù)，均為首次行單純POBA 的患者。在這3例進(jìn)行再次干預(yù)的患者中，端端吻合患者2例，臨床癥狀均為少尿和Scr水平升高；端側(cè)吻合患者1例，表現(xiàn)為頑固性高血壓、Scr水平升高及少尿。其中1例采取端端吻合技術(shù)的患者因吻合口狹窄伴急性血栓形成于溶栓治療后行單純POBA，于首次干預(yù)后1個(gè)月的隨訪期內(nèi)尿量較術(shù)前增多，腎功能也較術(shù)前改善，3個(gè)月后因頑固性高血壓伴少尿、浮腫再次就診，術(shù)中造影檢查顯示移植腎動(dòng)脈、腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重萎縮，提示移植腎失功，考慮與干預(yù)時(shí)機(jī)過晚有關(guān)。其余2例患者再次干預(yù)時(shí)均進(jìn)行POBA+BMS，再干預(yù)時(shí)間均在術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)，隨訪情況良好。所有患者無造影劑相關(guān)的急性腎損傷，無其他重大并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 典型病例

29歲女性TRAS 患者，腎移植術(shù)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)TRAS，少尿伴Scr水平輕度升高，術(shù)中治療前后的造影檢查圖像見圖1。

圖1 典型TRAS患者影像圖

3 討論

本研究分析了17例TRAS患者的臨床及隨訪資料，結(jié)果顯示，在隨訪過程中，患者血壓、Scr水平、eGFR 均較術(shù)前改善，認(rèn)為對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)TRAS的患者，若及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，大部分患者可以獲得良好的臨床轉(zhuǎn)歸。本研究發(fā)現(xiàn)，17例TRAS患者中，11例患者進(jìn)行了一期支架植入術(shù)，術(shù)后1年一期通暢率達(dá)100%；在6例行單純POBA的患者的術(shù)后隨訪過程中，有3例患者出現(xiàn)了病變處再狹窄及臨床癥狀加重，其中，2例患者支架植入術(shù)后取得良好的療效，1例患者發(fā)生移植腎失功，考慮與未能及時(shí)行二次干預(yù)有關(guān)。因此，單純POBA的短期療效較差，通暢率低，再干預(yù)率高，一期支架植入可取得較好的短期療效。

目前，關(guān)于腔內(nèi)治療TRAS的研究大部分為回顧性研究。有研究發(fā)現(xiàn)，POBA再狹窄的發(fā)生率高于40%，支架植入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率低于10%[9]。一篇薈萃分析納入了54項(xiàng)關(guān)于TRAS 的研究，共1522例患者，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)治療改善了TRAS 患者移植腎的使用壽命、腎功能及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[7]。在穩(wěn)定腎功能方面，POBA+BMS 的療效優(yōu)于單純POBA，且再狹窄的發(fā)生率較單純POBA 降低。Chen等[10]的研究收集了82例TRAS 患者的臨床資料，在為期3年的隨訪時(shí)間內(nèi)，單純POBA再狹窄率為28%（16/58），單純POBA聯(lián)合BMS 患者再狹窄率為8%（2/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wongpraparut等[11]的研究統(tǒng)計(jì)了關(guān)于TRAS患者接受腔內(nèi)治療的10年隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示，與單純POBA相比，接受單純POBA聯(lián)合BMS 的患者的移植腎的1年存活率更高，但兩種治療方式的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1項(xiàng)關(guān)于TRAS的長(zhǎng)期隨訪研究中，24例患者行單純POBA治療，17例患者行支架植入術(shù)，并匹配了41例腎移植后未出現(xiàn)TRAS 的患者進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)10年移植腎的存活率和10年患者的生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故早期干預(yù)可改善TRAS患者的預(yù)后，大部分患者避免了再次血液透析[12]。本研究的早期隨訪結(jié)論與上述研究結(jié)論相類似，早期植入支架對(duì)移植腎功能的改善相比單純POBA的獲益更大，但目前尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚需進(jìn)一步佐證。

吻合口狹窄的病因目前尚不明確[13-14]，吻合口處發(fā)生病變的主要原因可能是外源血管損傷和內(nèi)膜增生。對(duì)于吻合方式對(duì)吻合口狹窄的影響，有研究顯示髂內(nèi)動(dòng)脈移植是活體供腎移植后發(fā)生TRAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。1篇研究對(duì)比了端端吻合技術(shù)與端側(cè)吻合技術(shù)的效果，提出兩種技術(shù)在短期和長(zhǎng)期隨訪中顯示出相似的結(jié)果[16]。本研究進(jìn)行再次干預(yù)的患者中，2例患者采取端端吻合技術(shù)，1例患者采取端側(cè)吻合技術(shù)，故關(guān)于端端吻合技術(shù)與端側(cè)吻合技術(shù)的效果目前尚無統(tǒng)一的結(jié)論。對(duì)于吻合口處的病變，結(jié)合目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究認(rèn)為，對(duì)于有TRAS 相關(guān)臨床癥狀及吻合口病變且符合手術(shù)指征的患者，建議一期行支架植入術(shù)，更有益于改善患者預(yù)后。

3D-DSA 技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以更加清晰地顯示病變，為臨床醫(yī)師提供更加精確的入路角度，解決了因?qū)ふ也坏胶线m的投照角度而影響手術(shù)療效的問題，支架植入和定位更加準(zhǔn)確，但其缺點(diǎn)是造影劑用量較多，是常規(guī)造影劑用量的3～4倍，許多臨床醫(yī)師對(duì)于其用于移植腎動(dòng)脈，尤其是用于腎功能不全的患者有所顧慮。本研究中所有患者的造影劑用量均得到了嚴(yán)格控制，常規(guī)用量為50 ml左右，在術(shù)前、術(shù)后充分水化的前提下，所有患者圍手術(shù)期未出現(xiàn)造影劑相關(guān)的并發(fā)癥。相較于一些復(fù)雜的病變，3D-DSA 重建技術(shù)的優(yōu)勢(shì)更大，僅需一次造影檢查即可明確定位，相比于因?qū)ふ液线m角度而反復(fù)進(jìn)行2D造影檢查或路圖，所使用的造影劑含量更少且可控。目前，關(guān)于3D-DSA 重建技術(shù)在外周血管領(lǐng)域中的應(yīng)用報(bào)道較少，其規(guī)范運(yùn)用需要進(jìn)一步推廣。

本研究基本反映了3D-DSA 導(dǎo)引下腔內(nèi)治療TRAS后早期隨訪的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，但仍有許多不足之處：（1）雖然本研究為回顧性研究，但樣本量較少，這與TRAS 本身的發(fā)生率有關(guān)，故無法獲取大樣本數(shù)據(jù)。（2）隨訪時(shí)間較短，病例最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為1年，時(shí)間軸短，大部分患者仍在隨訪中，期待后續(xù)的隨訪報(bào)告。（3）數(shù)據(jù)較少，無法進(jìn)行組與組之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜TRAS病變，POBA聯(lián)合BMS 的短期療效優(yōu)于單純POBA，另外，3D-DSA 技術(shù)不僅定位準(zhǔn)確，病變檢出率高，還節(jié)約造影劑及射線劑量。