李 談，樸柄達(dá)，鐘紅亮，楊洪超，賈建文，汪 陽(yáng)，劉 赫

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科，北京 100020

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100020

椎動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄引起的后循環(huán)缺血事件占后循環(huán)腦卒中的25%～30%[1-3]，椎動(dòng)脈起始部是常見(jiàn)的發(fā)生部位[4-5]。傳統(tǒng)藥物治療的效果并不理想，隨著神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，支架成形術(shù)逐漸成為治療椎動(dòng)脈起始部狹窄的主要方法[6]。支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）是后循環(huán)支架置入治療中的重要并發(fā)癥，發(fā)生率為11%～43%[7-9]。關(guān)于椎動(dòng)脈起始部發(fā)生ISR后如何治療及相關(guān)預(yù)后的研究報(bào)道尚少，本研究對(duì)椎動(dòng)脈起始部支架成形術(shù)后發(fā)生ISR的治療情況及預(yù)后進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月至2022年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院收治的因動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄而行椎動(dòng)脈起始部支架成形術(shù)治療的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎動(dòng)脈起始部狹窄率≥70%；（2）規(guī)范化藥物治療無(wú)效；（3）側(cè)支循環(huán)代償差；（4）存在動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有手術(shù)禁忌證，如重要臟器功能衰竭或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏；（2）非動(dòng)脈粥樣硬化性椎動(dòng)脈狹窄，如動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎等；（3）存在嚴(yán)重的出血傾向，如血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入147例因動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄而行椎動(dòng)脈起始部支架成形術(shù)治療的患者，其中，男性119例，女性28例；年齡50～84歲，平均（65.7±9.1）歲；入院時(shí)癥狀：頭暈患者79例，視物不清患者1例，步態(tài)不穩(wěn)患者7例，肢體無(wú)力患者22例。

1.2 ISR 的診斷及標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查結(jié)果評(píng)估狹窄情況，其中，狹窄程度（%）=（1-狹窄管徑/正常管徑）×100%，支架成形術(shù)后狹窄程度（%）=（1-支架內(nèi)最狹窄處管徑/支架遠(yuǎn)端正常管徑）×100%。支架內(nèi)狹窄率﹥50%判定為發(fā)生ISR。治療方式的選擇：（1）對(duì)非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)且無(wú)后循環(huán)缺血癥狀的ISR患者首選繼續(xù)進(jìn)行雙抗血小板藥物治療。（2）對(duì)優(yōu)勢(shì)或均勢(shì)供血側(cè)的ISR患者實(shí)施球囊擴(kuò)張或再次支架成形術(shù)。（3）對(duì)發(fā)生支架斷裂的ISR患者實(shí)施再次支架成形術(shù)。

1.3 抗血小板藥物治療方法

所有患者術(shù)前規(guī)律口服雙抗血小板藥物阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，口服時(shí)間為5～7 d。使用血栓彈力圖對(duì)血小板功能抑制情況進(jìn)行檢測(cè)，血小板功能抑制檢測(cè)結(jié)果均合格后對(duì)狹窄動(dòng)脈行支架成形術(shù)。若血小板功能抑制檢測(cè)結(jié)果未合格，則于術(shù)前及術(shù)后將氯吡格雷劑量加倍（150 mg/d）或加服西洛他唑50 mg，每天2次，或?qū)⒙冗粮窭滋鎿Q為口服替格瑞洛90 mg，每天2次，使花生四烯香酸（arachidonic acid，AA）及二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率達(dá)到合格。無(wú)論患者術(shù)后是否發(fā)生ISR，均需口服雙抗血小板藥物12個(gè)月。

1.4 血小板抑制率檢測(cè)方法

采集患者靜脈血并將其裝入一個(gè)肝素化抗凝管和一個(gè)枸櫞酸抗凝管，使用血栓彈力圖將所有樣本于2 h 內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，包括阿司匹林作用于AA通道的血小板抑制率和氯吡格雷作用于ADP通道的血小板抑制率。分別根據(jù)AA通道、ADP通道的抑制率對(duì)阿司匹林和氯吡格雷的血小板抑制效果進(jìn)行評(píng)定，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：AA通道血小板抑制率﹤50%為阿司匹林抵抗，ADP通道血小板抑制率﹤30%為氯吡格雷抵抗[10]。

1.5 手術(shù)方法

首先于腹股溝處進(jìn)行局部麻醉，術(shù)中進(jìn)行全身肝素化。采用Seldinger技術(shù)置入動(dòng)脈鞘，通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管在導(dǎo)絲的配合下留置于鎖骨下動(dòng)脈起始部或無(wú)名動(dòng)脈，為了增加穩(wěn)定性，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管再送入一條微導(dǎo)絲至肱動(dòng)脈。將0.014英寸微導(dǎo)絲經(jīng)頭端送至V2段。將球囊擴(kuò)張支架輸送至適當(dāng)位置后充盈球囊，狹窄血管形態(tài)擴(kuò)張滿(mǎn)意后將球囊撤出，留置支架。對(duì)于ISR后需要進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)的患者，在微導(dǎo)絲的配合下將外周球囊或球囊擴(kuò)張支架（其直徑型號(hào)一般是狹窄遠(yuǎn)端正常管腔直徑的80%）送至狹窄病變，充盈擴(kuò)張或釋放球囊擴(kuò)張支架。

1.6 隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后，采用門(mén)診復(fù)查的方式對(duì)全部患者進(jìn)行影像學(xué)隨訪，隨訪檢查方式包括DSA 或計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）血管造影、椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲。分析支架成形術(shù)前與術(shù)后狹窄率情況，ISR發(fā)生情況及ISR癥狀與椎動(dòng)脈直徑、供血側(cè)別的關(guān)系，以及不同ISR癥狀患者的治療情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

147例因動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄而行椎動(dòng)脈起始部支架成形術(shù)治療的患者中，行支架成形術(shù)的椎動(dòng)脈共149條，共留置149個(gè)支架，手術(shù)成功率為100%（147/147）。術(shù)后1個(gè)月，頭暈、視物不清、肢體無(wú)力等臨床癥狀均得到不同程度的緩解。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查結(jié)果顯示，147例患者中，發(fā)生ISR 患者共20例，癥狀加重的ISR患者9例，癥狀未加重或無(wú)癥狀的ISR患者11例（無(wú)癥狀閉塞患者2例）。

2.2 支架成形術(shù)前與術(shù)后隨訪狹窄率

未發(fā)生ISR 患者和發(fā)生ISR 患者的術(shù)前動(dòng)脈狹窄率分別為（73.7±7.6）%、（76.4±8.3）%，術(shù)后動(dòng)脈狹窄率分別為7.4%（6.1%，9.6%）和8.9%（7.4%，10.3%）。癥狀加重的ISR 患者的術(shù)前動(dòng)脈狹窄率為（79.4±7.1）%，術(shù)后動(dòng)脈狹窄率為9.4%（8.2%，11.4%）；癥狀未加重的ISR 患者的術(shù)前動(dòng)脈狹窄率為（75.2±8.1）%，術(shù)后動(dòng)脈狹窄率為7.5%（6.8%，8.6%）。

2.3 隨訪情況

首次術(shù)后隨訪時(shí)間為（8.9±3.3）個(gè)月，術(shù)后隨訪率為93.2%（137/147）。137例患者中，68例患者隨訪復(fù)查DSA，14例患者隨訪復(fù)查CT血管造影，55例患者隨訪復(fù)查椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲。對(duì)再次行球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)后患者隨訪復(fù)查DSA，隨訪時(shí)間為（7.6±2.6）個(gè)月，無(wú)患者再次發(fā)生ISR。不同病變動(dòng)脈直徑、供血側(cè)別動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄患者的術(shù)后ISR發(fā)生情況及癥狀情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）（表1、表2）。20例發(fā)生術(shù)后ISR的患者中，再次介入手術(shù)治療率為35%（7/20），其中，椎動(dòng)脈直徑≥3.5 mm和椎動(dòng)脈直徑﹤3.5 mm的患者分別是4例和3例；優(yōu)勢(shì)及均勢(shì)供血側(cè)、非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)的患者分別是4例和3例。20例發(fā)生ISR的患者中，9例患者出現(xiàn)了頭暈等癥狀或原有的癥狀加重，經(jīng)進(jìn)一步治療后癥狀改善；2例患者接受再次支架成形術(shù)；5例患者接受再次球囊擴(kuò)張術(shù)。隨訪期間，20例發(fā)生ISR的患者均未見(jiàn)新發(fā)癥狀及癥狀未再次加重。

表1 動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄患者術(shù)后ISR發(fā)生情況與術(shù)前椎動(dòng)脈直徑、供血側(cè)別的關(guān)系

表2 動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄患者術(shù)后ISR癥狀與椎動(dòng)脈直徑、供血側(cè)別的關(guān)系

3 討論

相對(duì)于其他部位，如頸動(dòng)脈顱內(nèi)段、顱外段，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈等部位，椎動(dòng)脈起始部支架成形術(shù)后ISR的發(fā)生率較高[11]，ISR是限制椎動(dòng)脈支架置入的重要因素[12-13]，ISR通常發(fā)生于支架成形術(shù)后6～12個(gè)月[14]。發(fā)生ISR的主要影響因素如下：（1）直徑較小的動(dòng)脈具有較高的ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Chen等[15]的研究指出，在直徑較小的椎動(dòng)脈起始部行支架成形術(shù)更容易發(fā)生ISR。有研究同樣發(fā)現(xiàn)較小的動(dòng)脈直徑與術(shù)后較高的ISR發(fā)生率有關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，以3.5 mm為界限，椎動(dòng)脈直徑﹤3.5 mm的ISR發(fā)生率高于椎動(dòng)脈直徑≥3.5 mm的ISR發(fā)生率。（2）ISR的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)情況有關(guān)，雙側(cè)椎動(dòng)脈最終匯入基底動(dòng)脈，雙側(cè)之間存在血流動(dòng)力的相互影響[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于優(yōu)勢(shì)及均勢(shì)供血側(cè)，非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)ISR的發(fā)生率更高。因此，本研究認(rèn)為，由于向基底動(dòng)脈供血時(shí)，雙側(cè)椎動(dòng)脈前向血流相互影響，非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)的前向血流偏弱，故優(yōu)勢(shì)及均勢(shì)供血側(cè)單位時(shí)間內(nèi)的血流量更大，非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)的血流量相對(duì)較緩，進(jìn)而導(dǎo)致ISR的發(fā)生。然而，本研究未采集到相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，該觀點(diǎn)仍需進(jìn)一步的證據(jù)證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄患者術(shù)后發(fā)生ISR后的癥狀與椎動(dòng)脈直徑、供血側(cè)別密切相關(guān)。在發(fā)生ISR的20例患者中，11例患者無(wú)癥狀或癥狀未加重；2例患者發(fā)生了無(wú)癥狀閉塞，9例患者出現(xiàn)了癥狀加重的情況，但對(duì)于椎動(dòng)脈直徑≥3.5 mm的支架成形術(shù)后患者，雖然ISR的發(fā)生率較低，但發(fā)生ISR后出現(xiàn)的頭暈、走路不穩(wěn)的癥狀可能較為嚴(yán)重。本研究亦發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生ISR的20例患者中，僅有7例患者的椎動(dòng)脈直徑≥3.5 mm，卻有6例患者出現(xiàn)了頭暈、步態(tài)不穩(wěn)的癥狀或原有癥狀明顯加重，經(jīng)治療后癥狀緩解，因此，椎動(dòng)脈起始部重度ISR患者的癥狀與椎動(dòng)脈直徑、供血側(cè)別有關(guān)。對(duì)于椎動(dòng)脈直徑﹤3.5 mm，尤其是非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)的病變，發(fā)生ISR后癥狀加重不明顯。另外，優(yōu)勢(shì)及均勢(shì)供血側(cè)有4例患者發(fā)生ISR，癥狀加重患者4例；非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)有16例患者發(fā)生ISR，癥狀加重患者5例。因此，雖然優(yōu)勢(shì)及均勢(shì)供血側(cè)ISR的發(fā)生率相對(duì)較低，一旦發(fā)生ISR，患者的癥狀可能加重得更明顯，需要再次進(jìn)行治療。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生ISR的患者，應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)的治療，并阻止狹窄的發(fā)展進(jìn)程。通常來(lái)說(shuō)，藥物治療必不可少[18-19]，同時(shí)需要根據(jù)具體情況有選擇性地再次實(shí)施球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)，這通常與發(fā)生ISR后的癥狀有關(guān)。因?yàn)樽祫?dòng)脈直徑﹤3.5 mm或非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)生ISR的患者，其癥狀通常不會(huì)加重或無(wú)癥狀，所以不建議再次積極地進(jìn)行血管內(nèi)治療，這樣患者既可以避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也無(wú)需面臨術(shù)后依舊較高的再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療（雙抗血小板治療，阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d）不僅可以延緩動(dòng)脈狹窄的進(jìn)程，還可以使另一椎動(dòng)脈有相對(duì)較長(zhǎng)的代償時(shí)間。然而，對(duì)于直徑≥3.5 mm或優(yōu)勢(shì)及均勢(shì)供血側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)生ISR的患者，癥狀通常更嚴(yán)重，甚至可能危及生命。在癥狀持續(xù)加重的情況下，應(yīng)及時(shí)行球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)，改善血流，為其他動(dòng)脈代償?shù)慕?zhēng)取時(shí)間[17]。

椎動(dòng)脈開(kāi)口連接的鎖骨下動(dòng)脈位于胸廓內(nèi)且相對(duì)固定，隨著頸椎的過(guò)度屈伸、旋轉(zhuǎn)，椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端在橫突孔內(nèi)進(jìn)行各種維度的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也受到胸廓呼吸活動(dòng)的影響，因此，椎動(dòng)脈起始部的支架更容易因金屬疲勞性而致支架斷裂、塌陷，最終導(dǎo)致ISR的發(fā)生[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，在20例發(fā)生ISR的患者中，有2例患者出現(xiàn)了支架斷裂并引發(fā)ISR，此時(shí)因無(wú)法單純實(shí)施支架內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)而實(shí)施再次支架成形術(shù)，其余患者均采用支架內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)。第二次支架成形術(shù)后的隨訪率為85.7%（6/7），治療效果均較好，患者均未再次發(fā)生ISR。本研究中，支架置入術(shù)后隨訪率較高，但需要擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，從而得出更加客觀、準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，椎動(dòng)脈起始部支架成形術(shù)后椎動(dòng)脈直徑﹤3.5 mm或非優(yōu)勢(shì)供血側(cè)更易發(fā)生ISR，但發(fā)生ISR后大部分患者的癥狀較輕，可通過(guò)介入治療或藥物治療獲得較好的預(yù)后。椎動(dòng)脈直徑≥3.5 mm或優(yōu)勢(shì)及均勢(shì)供血側(cè)的ISR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，一旦發(fā)生ISR，患者的癥狀可能更嚴(yán)重，可以通過(guò)再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)獲得較好的預(yù)后。